Плацентарна дисфункция на фона на ендокринна патология

Защитата на майчиното и детското здраве е една от неотложните задачи на съвременната наука и практика. Стабилната тенденция към влошаване на здравния статус на населението, която се формира през последните години на фона на намаляване на раждаемостта и увеличаване на перинаталната заболеваемост и смъртност, прави особено важно изучаването на механизмите на възникване на патологията при бременни жени и деца в съвременни условия на околната среда.

В момента ключовият проблем на съвременното акушерство и перинатология се превърна в плацентарна дисфункция, която е основната причина за антенатална смърт на плода.

Плацентарната дисфункция е клиничен синдром, причинен от морфологични и функционални промени в плацентата и проявяващ се с нарушен растеж и развитие на плода, неговата хипоксия, които възникват в резултат на комбинираната реакция на плода и плацентата към различни нарушения на състоянието на бременната жена. Този синдром се основава на патологични промени във феталния и/или утероплацентарния комплекс с нарушение на компенсаторно-адаптивните механизми на молекулярно, клетъчно и тъканно ниво. В този случай се нарушават транспортните, трофичните, ендокринните, метаболитните и антитоксичните функции на плацентата, които са в основата на появата на патология при плода и новороденото.

Фундаментално важен въпрос е отношението към плацентарната дисфункция като самостоятелен клиничен синдром или симптомен комплекс, съпътстващ основното патологично състояние, тъй като анализът на литературата показва, че плацентарната дисфункция често се разглежда отделно от етиологичните фактори - причините и условията за нейното възникване и развитие. В този случай, като правило, се отбелязва нарушение на кръвообращението в съдовете на фетоплацентарния комплекс поради хиповолемия, тромбоза, повишено съдово съпротивление и се прави заключение за недостатъчно снабдяване на плода с кислород, наличие на трофична недостатъчност, след което се дават препоръки за подобряване на микроциркулацията и доставката на кислород. В същото време причините, които са причинили плацентарна дисфункция, остават в сянка, а лечението на основното заболяване не винаги е свързано с неговата превенция и лечение.

Причините за плацентарната дисфункция могат да бъдат промени във формирането и зреенето на плацентата при жени с хипоталамо-хипофизо-яйчникови и хипофизо-надбъбречни нарушения или с патология на матката; инфекция; съдови нарушения (както идиопатични, така и със съпътстваща патология); усложнения на бременността (гестоза, сенсибилизация, заплаха от спонтанен аборт, пресрочена бременност) и екстрагенитална патология (ендокринни, хематологични нарушения, заболявания на сърдечно-съдовата и пикочно-половата системи, интоксикация и др.).

Полиетиологичният характер на плацентарната дисфункция се доказва и от големия брой описани рискови фактори за нейното развитие: възраст на майката - до 17 и над 35 години, лоши навици (тютюнопушене, алкохол, наркотици), неблагоприятни социално-битови условия, вредно въздействие на физични или химични фактори в ранните етапи на гестационния период, наличие на огнища на латентна инфекция, обременена акушерско-гинекологична анамнеза.

Много изследвания през последните години са посветени на оценката на риска от плацентарна дисфункция при наличие на ендокринна патология: доказано е, че честотата на нейното развитие е 24-45%. Така, заболявания на щитовидната жлеза при бременни жени с плацентарна дисфункция се наблюдават в 10,5%, а нарушения на въглехидратния метаболизъм - в 22,4%.

При задълбочен преглед, съвместно с ендокринолог, при повече от половината бременни жени с плацентарна дисфункция се установяват различни автоимунни заболявания - хиперандрогенизъм, патология на щитовидната жлеза, захарен диабет и др. Междувременно, в популацията днес има доста висок процент болни жени, които имат няколко ендокринни заболявания. Така, най-често срещаната комбинация е захарен диабет и автоимунен тиреоидит. Антитела към тироиден глобулин и тироидна пероксидаза се откриват при почти 40% от пациентите със захарен диабет, което е значително по-високо, отколкото при здрави хора - 5-14%.

Честотата на комбинацията от тези заболявания до голяма степен определя автоимунния генезис на развитието, както се вижда от лимфоидната инфилтрация на островчетата на Лангерханс при пациентите, наличието на автоантитела към инсулин, тироидна пероксидаза, лимфоцитния характер на промените в щитовидната жлеза като следствие от автоимунен тиреоидит с изход в хипотиреоидизъм.

Значителен принос за развитието на плацентарната дисфункция има хиперпролактинемията, както самостоятелно, така и в комбинация със захарен диабет, хипотиреоидизъм и хиперандрогенизъм, което значително засилва фетоплацентарните взаимоотношения.

При захарен диабет, както е известно, се наблюдава комбинация от хормонален дисбаланс с явни нарушения на имунния статус, което е съпроводено с развитие на трофични, съдови и неврологични усложнения. Резултатите от морфологичните изследвания на плацентите при захарен диабет показват промени под формата на нарушения на кръвния поток, алтерация, оток и склероза на всички структурни нива, включително терминалните въси (с фетална хипотрофия 35,5%).

На фона както на изолирана, така и на комбинирана ендокринна патология, бременността се усложнява от първична (ранна) плацентарна дисфункция (до 16-та гестационна седмица). Тя се формира по време на периода на имплантация, ранна ембриогенеза и плацентация под влияние на генетични, ендокринни и други фактори. Първичната плацентарна дисфункция допринася за развитието на вродени дефекти на плода и замразена бременност. Клинично се проявява с картина на заплаха от прекъсване на бременността и спонтанен аборт в ранните етапи. В някои случаи първичната плацентарна дисфункция преминава във вторична, която се появява на фона на оформена плацента след 16-та гестационна седмица под влияние на неблагоприятни фактори.

Повечето пациентки с плацентарна дисфункция изпитват усложнения по време на бременност, предимно заплаха от спонтанен аборт. Установено е, че заплаха от спонтанен аборт се регистрира при 91% от жените с плацентарна дисфункция, включително частично отлепване на яйцеклетката през първия триместър се наблюдава при 16% от жените, заплаха от преждевременно раждане - при 25,5%. Характерни са също тежка ранна гестоза, имплантация на яйцеклетката в долните части на матката и особености на локализацията на плацентата. Така, по време на ултразвуково изследване, 58% от жените имат голяма плацента, която преминава от предната или задната стена към дъното и долните части на матката.

Основните клинични прояви на плацентарната дисфункция са забавяне на растежа на плода (хипотрофия) и вътрематочна хипоксия.

Разграничават се симетрична фетална хипотрофия (хармоничен тип), при която има пропорционално изоставане в телесното тегло и дължината на плода, и асиметрична хипотрофия (дисхармоничен тип), при която телесното тегло изостава от нормалната дължина на плода. При асиметрична хипотрофия е възможно неравномерно развитие на отделни органи и системи на плода. Наблюдава се изоставане в развитието на корема и гръдния кош при нормални размери на главата, чието забавяне на растежа настъпва по-късно. Това се дължи на хемодинамични адаптивни реакции у плода, които предотвратяват нарушения в скоростта на растеж на мозъка. Асиметричната хипотрофия носи риск от раждане на дете с непълно развита централна нервна система, по-малко способна на рехабилитация.

В условия на плацентарна дисфункция при ендокринна патология при бременни жени се наблюдават и двата вида хипотрофия, но най-често срещаният е дисхармоничният тип.

Диагнозата на плацентарната дисфункция се основава на цялостен клиничен преглед на бременни жени, резултатите от лабораторни методи на изследване и включва: определяне на нивото на хормони, специфични бременни протеини в динамика; оценка на състоянието на метаболизма и хемостазата в организма на бременната жена; оценка на растежа и развитието на плода чрез измерване на височината на маточното дъно, като се вземат предвид коремната обиколка и телесното тегло на бременната жена; ултразвукова биометрия на плода; оценка на състоянието на плода (кардиотокография, ехокардиография, биофизичен профил на плода, кордоцентеза); ултразвукова оценка на състоянието на плацентата (локализация, дебелина, площ); обем на майчината повърхност, степен на зрялост, наличие на кисти, калцификация; изследване на плацентарното кръвообращение, кръвния поток в съдовете на пъпната връв и големите съдове на плода (доплерометрия, радиоизотопна плацентометрия); амниоскопия.

Всички горепосочени методи регистрират наличието на дефект в една или повече функции на плацентата при бременна жена и следователно, при диагностициране на плацентарна дисфункция, превантивните и терапевтичните мерки, по обективни причини, започват късно и следователно не винаги са ефективни.

Диагностицирането на плацентарната дисфункция трябва да се извършва под формата на скрининг при всички жени с висок риск от перинатални усложнения.

Напоследък особено остър е въпросът за изучаването на началните вътреклетъчни механизми на увреждане на плацентата и разработването на методи за тяхната превантивна корекция. Установено е, че плацентарната дисфункция се причинява от разрушаване на компенсаторно-адаптивните механизми на тъканно ниво. В нейната патогенеза решаващата роля играят молекулярните и клетъчните промени с нарушение на регулацията на адаптивните хомеостатични реакции на плацентарните клетки.

Ранните стадии на нарушенията на компенсаторните механизми вероятно са свързани с промени в мембранните структури на клетките и определят същността на предклиничния период на заболяването. Увреждането на тъканно ниво вече е абсолютна плацентарна недостатъчност с намаляване на васкуларизацията и развитие на инволюционно-дистрофични промени в плацентата.

Основният метаболитен синдром, който води до патологични морфофункционални промени в клетките, са нарушения на кислород-зависимите процеси и окислително-редукционните реакции. Биохимичните и ултраструктурните промени в клетките при плацентарна дисфункция или ендокринна патология са идентични.

Лечението на бременни жени с комбинирана и изолирана ендокринна патология изисква съвместно наблюдение от акушер-гинеколози и ендокринолози, тъй като развитието на гестационни усложнения се определя от степента на компенсация на съпътстващата ендокринна патология.

Характерна особеност на протичането на плацентарната дисфункция на фона на ендокринопатии е ранното ѝ начало и корелацията между степента на патологичните прояви и тежестта на ендокринната патология. В повечето случаи, когато тежките форми на ендокринни заболявания се комбинират с плацентарна дисфункция, има индикации за ранно прекъсване на бременността.

Като се има предвид гореизложеното, основната връзка за предотвратяване на развитието и лечението на плацентарна дисфункция е влиянието, насочено към подобряване на маточно-плацентарния кръвоток и микроциркулацията, нормализиране на газообмена в системата майка-плацента-плод, подобряване на метаболитната функция на плацентата и възстановяване на функциите на клетъчните мембрани.

За терапевтични цели при плацентарна дисфункция понастоящем се използват лекарства, които подобряват газообмена (кислородна терапия), микро- и макроциркулацията (спазмолитици, кардиотонични лекарства, токолитици, антитромбоцитни средства), нормализират киселинно-алкалния и електролитния баланс, повлияват клетъчния метаболизъм, а също така се използва и етиотропна терапия.

Следователно, управлението на бременността на фона на ендокринна патология изисква научен подход и по-нататъшно проучване. Идентифицирането на етиологичните фактори за формиране на плацентарната дисфункция позволява диференциран подход към нейното лечение, което впоследствие води до намаляване на честотата на гестационните и перинаталните усложнения и спомага за поддържане на здравето на майката и детето.

Мерките за предотвратяване на майчините и перинаталните усложнения при жени с ендокринна патология трябва да започнат преди бременността и те трябва да се състоят не само в нормализиране на хормоналните нива, но и в елиминиране на всички свързани нарушения в репродуктивната система.

Проф. А. Ю. Щербаков, доц. И. А. Тихая, проф. В. Ю. Щербаков, доц. Е. А. Новикова. Плацентарна дисфункция на фона на ендокринна патология // Международно медицинско списание - № 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]