Пирофосфатна артропатия

Пирофосфатната артропатия, или болестта на отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат, е заболяване, причинено от образуването и отлагането на кристали на калциев пирофосфат дихидрат в съединителната тъкан.

Код по МКБ-10

• M11. Други кристални артропатии.
• M11.2 Друга хондрокалциноза.
• M11.8 Други уточнени кристални артропатии.

Епидемиология

Заболяването пирофосфатна артропатия се среща предимно при възрастни хора (над 55 години), с почти еднаква честота при мъжете и жените. Според рентгенови данни, честотата на отлагане на кристали на калциев пирофосфат се увеличава с възрастта, като достига 15% сред 65-74-годишните, 36% сред 75-84-годишните и 50% при хора над 84 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява пирофосфатна артропатия?

Въпреки че няма доказана информация за причината за отлагането на кристали на калциев пирофосфат дихидрат, съществуват фактори, свързани с това заболяване. На първо място, те включват възраст (заболяването се среща главно при възрастни хора) и генетична предразположеност (натрупване на случаи на хиндрокалциноза в семейства с унаследяване по автозомно доминантен признак). Анамнеза за травма на ставите е рисков фактор за отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат.

Хемохроматозата е единственото метаболитно и ендокринно заболяване, което е ясно свързано с болестта на отлагане на кристали от калциев пирофосфат дихидрат. Доказано е, че натрупването на желязо при пациенти с трансфузионна хемосидероза и хемофилен артрит води до отлагането на тези кристали.

Други възможни причини за отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат включват метаболитни и ендокринни нарушения. Хиперпаратиреоидизмът, хипомагнезиемията и хипофосфатазията са свързани с хондрокалциноза и псевдоподагра. Синдромът на Гителман, наследствено бъбречно тубулно заболяване, характеризиращо се с хипокалиемия и хипомагнезиемия, също е свързан с хондрокалциноза и псевдоподагра. Отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат може да се наблюдава при хипотиреоидизъм и фамилна хипокалциурична хиперкалиемия. Съобщава се за случаи на остра псевдоподагра след вътреставни инжекции с хиалуронат. Механизмът на това явление е неизвестен, но се смята, че фосфатите в хиалуроната могат да намалят концентрацията на калций в ставата, което води до отлагане на кристали.

Как се развива пирофосфатната артропатия?

Образуването на кристали калциев пирофосфат дихидрат се случва в хрущяла, разположен близо до повърхността на хондроцитите.

Един от възможните механизми за образуването и отлагането на кристали калциев пирофосфат дихидрат се счита за повишената активност на ензимите нуклеозид трифосфат пирофосфат хидролаза. Тези ензими са свързани с външната повърхност на клетъчната мембрана на хондроцитите и са отговорни за катализирането на производството на пирофосфати чрез хидролиза на нуклеозид трифосфати, особено аденозин трифосфат. Проучванията потвърждават, че везикулите, получени чрез разцепване на колагеназата на ставния хрущял, са селективно наситени с активни ензими нуклеозид трифосфат пирофосфохидролаза и насърчават образуването на калций- и пирофосфат-съдържащи минерали, наподобяващи кристали калциев пирофосфат дихидрат. Сред изоензимите с ектонуклеозид трифосфат пирофосфохидролазна активност, плазменият протеин на клетъчната мембрана PC-1 е свързан с повишена апоптоза на хондроцитите и калцификация на матрикса.

Как се проявява пирофосфатната артропатия?

При 25% от пациентите пирофосфатната артропатия се проявява като псевдоподагра - остър моноартрит, продължаващ от няколко дни до 2 седмици. Интензивността на пристъпа на псевдоподагрозния артрит може да варира, но клиничната картина наподобява остър пристъп на подагрозен артрит. Могат да бъдат засегнати всякакви стави, но най-често се засягат първите метатарзофалангеални и коленни стави (50% от случаите). Пристъпите на псевдоподагрозния артрит възникват както спонтанно, така и след обостряния на хронични заболявания и хирургични интервенции.

При приблизително 5% от пациентите заболяването може първоначално да наподобява ревматоиден артрит. При такива пациенти заболяването се проявява със симетричен, често хроничен, муден артрит на много стави, придружен от сутрешна скованост, неразположение и ставни контрактури. По време на прегледа се откриват удебеляване на синовиалната мембрана, повишена СУЕ, а при някои пациенти и РФ в нисък титър.

Псевдостеоартрозата е форма на заболяването, откривана при половината от пациентите с отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат. Псевдостеоартрозата засяга колянните, тазобедрените, глезенните стави, интерфалангеалните стави на ръцете, раменните и лакътните стави, често симетрично, с възможни епизоди на остри артритни пристъпи с различна интензивност. Деформациите и флексионните контрактури на ставите не са типични. Отлагането на кристали на калциев пирофосфат дихидрат в пателофеморалната става обаче води до валгусна деформация на коленните стави.

Псевдоподагрозните пристъпи се срещат по-често при мъжете, докато псевдоостеоартрозата е по-типична за жените.

Отлаганията на кристали калциев пирофосфат дихидрат в аксиалната част на гръбначния стълб понякога могат да причинят остра болка във врата, придружена от мускулна скованост, треска, наподобяваща менингит, а в лумбалната част на гръбначния стълб могат да доведат до остра радикулопатия.

При много пациенти, отлагането на кристали на калциев пирофосфат дихидрат протича без клинични признаци на увреждане на ставите.

Класификация

Няма общоприета класификация. Съществуват обаче три клинични варианта на пирофосфатна артропатия, които включват:

• псевдоостеоартроза;
• псевдоподагра;
• псевдоревматоиден артрит.

Протичането на пирофосфатната артропатия е съпроводено с такъв радиологичен феномен като хондрокалциноза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностика на пирофосфатна артропатия

Най-често засегнатите стави са раменната, китковата, метакарпофалангеалната и колянната става, като е засегнат произволен брой стави.

При варианта на псевдоподагра увреждането на ставите е остро или хронично. Острият артрит може да се появи в една или (по-рядко) няколко стави, най-често в колянната, китковата, раменната и глезенната става. Продължителността на пристъпа е от един до няколко месеца. При хроничния ход на псевдоподаграта обикновено се наблюдава асиметрично увреждане на раменните, радиалните, метакарпофалангеалните или коленните стави, заболяването често е съпроводено със сутрешна скованост, продължаваща повече от 30 минути.

При псевдоостеоартроза, освен ставите, характерни за остеоартроза, се засягат и други стави (киткова, метакарпофалангеална). Началото обикновено е постепенно; възпалителният компонент е по-изразен, отколкото при нормална остеоартроза.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Физически преглед

При острата форма на псевдоподагра се откриват болка, подуване и повишаване на локалната температура в засегнатата става (обикновено в рамото, китката и коляното). При хроничния ход на псевдоподаграта се наблюдават болка и подуване, както и деформации на ставите, често асиметрични. Тежестта на възпалението при псевдоостеоартроза е малко по-голяма, отколкото при остеоартроза. Възможно е да се появят болка и подуване в областта на възлите на Хеберден и Бушар. Като цяло, пирофосфатна артропатия трябва да се подозира при пациент с остеоартроза, който има изразени възпалителни явления или с локализация на ставния синдром, която не е типична за остеоартроза.

Диагностични критерии за болест на отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат.

• 1. Откриване на характерни кристали калциев пирофосфат дихидрат в тъкани или синовиална течност, разкрити чрез поляризационна микроскопия или рентгенова дифракция.
• 2А. Откриване на моноклинни или триклинни кристали, които нямат или имат слабо положително двулъчепречупване, с помощта на поляризационна микроскопия с компенсатор.
• 2Б. Наличие на типична хондрокалциноза на рентгенографии.
• 3А. Остър артрит, особено на коленете или други големи стави.
• 3Б. Хроничен артрит, особено засягащ колянните, тазобедрените, китковите, метакарпалните, лакътните, раменните или метакарпофалангеалните стави, чийто ход е съпроводен с остри пристъпи.

Диагнозата пирофосфатна артропатия се счита за надеждна, ако се открие първият критерий или комбинация от критерии 2А и 2В. В случаите, когато се открие само критерий 2А или само 2В, диагнозата пирофосфатна артропатия е вероятна. Наличието на критерии 3А или 3В, т.е. само характерни клинични прояви на заболяването, позволява диагнозата пирофосфатна артропатия да се счита за възможна.

Лабораторна диагностика на пирофосфатна артропатия

Характерният лабораторен признак за всяка форма на пирофосфатна артропатия е откриването на тези кристали в синовиалната течност. Обикновено кристалите, които са с ромбоидна форма и положително двулъчепречупващи, се откриват в синовиалната течност чрез поляризираща микроскопия с компенсатор. Кристалите изглеждат сини, когато са успоредни на компенсаторния лъч, и жълти, когато са перпендикулярни на него.

При такива форми на заболяването като псевдоподагра и псевдоревматоиден артрит, синовиалната течност е с нисък вискозитет, мътна е и съдържа полиморфонуклеарни левкоцити от 5000 до 25 000. При псевдоостеоартроза синовиалната течност, напротив, е прозрачна, вискозна, с ниво на левкоцити по-малко от 100 клетки.

Кръвните изследвания не играят основна роля при диагностицирането на пирофосфатна артропатия. Възпалителният процес при пирофосфатна артропатия може да бъде съпроводен с периферна левкоцитоза на кръвта с изместване наляво, повишаване на нивата на СУЕ и CRP.

Инструментална диагностика на пирофосфатна артропатия

Рентгенография на ставите. Рентгенографиите на коленните стави, таза и ръцете, включително китковидните стави, са най-показателни за откриване на промени, свързани с отлагането на кристали калциев пирофосфат.

• Специфични признаци. Най-характерната рентгенографска проява на заболяването е калцификацията на хиалинния ставен хрущял, която на рентгенограмата изглежда като тясна линейна сянка, повтаряща контура на ставните участъци на костите и наподобяваща „мънистообразна“ нишка. Откриването на изолирано стесняване на пателофеморалното ставно пространство или дегенеративни промени в метакарпофалангеалните стави на ръцете често също показва пирофосфатна артропатия.
• Неспецифични признаци. Дегенеративни промени: стесняване на пролуките, остеосклероза с образуване на субхондрални кисти - са неспецифични, тъй като могат да се появят както при пирофосфатна артропатия, причинена от хемохроматоза, така и при изолирана пирофосфатна артропатия и болест на Уилсън-Коновалов.

Допълнителни изследвания

Като се има предвид връзката на калциево-пирофосфатната артропатия с редица метаболитни нарушения (хемохроматоза, хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, подагра, хипофосфатазия, хипомагнезиемия, фамилна хипокалциурична хиперкалцемия, акромегалия, охроноза), при пациенти с новодиагностицирани кристали на калциев пирофосфат е необходимо да се определят серумните нива на калций, фосфор, магнезий, желязо, алкална фосфатаза, феритин, тироидни хормони и церулоплазмин.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференциална диагностика

Пирофосфатната артропатия се диференцира от следните заболявания:

• подагра;
• остеоартрит;
• ревматоиден артрит;
• септичен артрит.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Показания за консултация с други специалисти

За потвърждаване на диагнозата е необходима консултация с ревматолог.

Пример за формулиране на диагноза

Пирофосфатна артропатия, псевдоостеоартрозна форма.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечение на пирофосфатна артропатия

Цели на лечението

• Намаляване на синдрома на болката.
• Лечение на съпътстваща патология.

Показания за хоспитализация

Хоспитализацията е необходима в случай на обостряне на заболяването и неефективност на противовъзпалителната терапия.

Нелекарствено лечение на пирофосфатна артропатия

Загуба на тегло, използване на топлина и студ, ортези, упражнения, защита на ставите.

Медикаментозно лечение на пирофосфатна артропатия

Асимптоматичният вариант на пирофосфатна артропатия (със случайно откриване на рентгенографски признаци на заболяването) не изисква лечение. В случай на остър пристъп на псевдоподагра се прилагат НСПВС, колхицин и глюкокортикостероиди интравенозно или вътреставно. Редовното приложение на колхицин в доза от 0,5-0,6 mg 1 до 3 пъти дневно е ефективно при пациенти с чести пристъпи на псевдоподагра. При наличие на признаци на псевдоостеоартроза на големи опорни стави се използват същите методи на лечение, както при други форми на остеоартроза.

Няма специфични лечения. Лечението на съпътстващи заболявания като хемохроматоза, хиперпаратиреоидизъм и хипотиреоидизъм не води до резорбция на кристали калциев пирофосфат; в редки случаи се наблюдава намаляване на броя на пристъпите.

Хирургично лечение на пирофосфатна артропатия

Ендопротезирането е възможно при дегенеративни промени в ставата

Каква е прогнозата за пирофосфатна артропатия?

Като цяло, пирофосфатната артропатия има относително благоприятна прогноза. Наблюдения на 104 пациенти в продължение на пет години показват, че 41% от тях показват подобрение, 33% състоянието остава непроменено и само пациентите имат отрицателна динамика, като при 11% от тях се налага хирургична интервенция.