Пароксизмална тахикардия при деца

Този вид нарушение на сърдечния ритъм се разбира като внезапно, рязко повишаване на сърдечната честота, проявяващо се под формата на специфични промени в ЕКГ, продължаващи от няколко секунди до много часове (понякога дни) с характерен внезапен край на атаката и нормализиране на ритъма.

Пароксизмалната тахикардия при децата е доста често срещан вид аритмия, срещаща се с честота 1:25 000 от детското население. Сред другите видове нарушения на сърдечния ритъм, пароксизмалната тахикардия се открива при 10,2% от всички аритмии.

Пароксизмалната тахикардия е нарушение на сърдечния ритъм, което се проявява с внезапни пристъпи на палпитации със специфични електрокардиографски прояви (сърдечна честота над 150-160 удара в минута при по-големи деца и над 200 удара в минута при по-малки деца), продължаващи от няколко минути до няколко часа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за пароксизмална тахикардия:

• нарушения на автономната регулация на сърдечния ритъм;
• органично сърдечно заболяване;
• електролитни нарушения;
• психоемоционален и физически стрес.

Пароксизмалната тахикардия в повечето случаи се среща при деца без органично сърдечно заболяване и се счита за еквивалентна на паническа атака. По отношение на възрастта, пристъпи на пароксизмална тахикардия се наблюдават при по-големи деца, юноши и кърмачета. Максималната честота на пристъпите се установява на възраст 4-5 години.

Вътрекардиалните механизми за иницииране и осъществяване на пристъп на пароксизмална тахикардия са проучени достатъчно подробно. Електрофизиологичната основа на пароксизмалната тахикардия е появата на кръгова вълна (re-entry) от синоатриалния, атриовентрикуларния възел или атриума, или рязко повишаване на вътрешния автоматизъм в ектопичния фокус.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на пароксизмална тахикардия

В клинично отношение, децата с пристъпи на пароксизмална тахикардия имат както предразполагащи, така и провокиращи фактори. Неблагоприятно протичане на бременност и раждане се наблюдава при почти всички майки. Като правило, семействата с деца с пароксизмална тахикардия имат висок процент хора с вегетативна дисфункция, психосоматични заболявания и неврози.

Характеристики на конституцията и структурата на проводната система на сърцето могат да послужат като основа за развитието на пароксизмална тахикардия. Наличието на допълнителни проводни пътища (АКП) допринася за развитието на WPW синдром, предразполагайки към пристъпи на пароксизмална тахикардия и влошавайки ги. При WPW синдром пристъпи на пароксизмална тахикардия се срещат при 22-56% от децата, което потвърждава значението на щателното ЕКГ изследване на тази категория пациенти. Като цяло, соматичният статус на децата с пристъпи на пароксизмална тахикардия се характеризира с наличието на огнища на хронична инфекция (хроничен тонзилит, хронични заболявания на параназалните синуси и др.), дисхормонални нарушения (забавен пубертет, нередовна менструация при момичета и др.), дискинетични прояви от страна на стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища. Телесното тегло на децата с пароксизмална тахикардия обикновено е в нормалните граници, но често се срещат деца с ниско тегло, особено на възраст над 10-12 години.

В неврологичния статус 86% от децата имат индивидуални органични микропризнаци. При 60% от децата се откриват признаци на хипертонично-хидроцефален синдром. Децата имат изразена вегетативна лабилност на вазомоторния апарат, проявяваща се с персистиращ, червен дифузен дермографизъм, акрохиперхидроза на ръцете и повишен съдов рисунък на кожата. Във вегетативния статус повечето имат ваготоничен начален тонус и хиперсимпатично-тонична реактивност. Вегетативното подпомагане на активността обикновено е недостатъчно, проявяващо се с хипердиастоличен вариант на клиновидния ортостатичен тест.

Като цяло можем да говорим за недостатъчност на симпатиковия дял на автономната нервна система при пациенти с пароксизмална тахикардия, която е съчетана с повишен парасимпатиков тонус.

Тревожно-депресивните и фобийни преживявания са характерен компонент на психичния статус на тази група пациенти. Това важи особено за по-големите деца, които имат сравнително дълга история на неуспешно лечение на пристъпи на пароксизмална тахикардия, особено ако те се появяват често и изискват интравенозно приложение на антиаритмични лекарства от екип на бърза помощ за спирането им. В допълнение към този вид психична травма, микросоциалната среда на дете с пароксизмална тахикардия често е неблагоприятна (често срещани са семейства с един родител, хроничен алкохолизъм на родителите, конфликти в семейството и др.), което допринася за формирането на патохарактерологичен тревожен радикал на личността.

Най-характерните прояви се наблюдават по време на пароксизмална тахикардия. Пристъпът на пароксизмална тахикардия се проявява главно на фона на емоционален стрес и само в 10% от случаите физическата активност е провокиращият фактор. Някои деца могат да имат предчувствие за приближаващ пристъп. Повечето по-големи деца и юноши могат да определят момента на началото и края на пристъпа с пълна точност. Пристъпът на пароксизмална тахикардия е съпроводен от забележими промени в хемодинамиката: ударният дебит намалява, периферното съпротивление се увеличава, в резултат на което регионалното кръвоснабдяване на мозъка, сърцето и други вътрешни органи се влошава, придружено от болезнени, тревожни усещания. По време на пристъп на пароксизмална тахикардия се обръща внимание на засилена пулсация на шийните съдове, бледност, изпотяване на кожата, лека цианоза на устните, лигавиците на устната кухина, възможно повишаване на температурата до субфебрилни числа и хиперкинеза, подобна на тръпки. След пристъпа се отделя голямо количество лека урина. Реакцията на детето на пристъпа се определя от неговата възраст и емоционални и лични характеристики. Някои деца понасят пристъпа на тахикардия съвсем спокойно и могат да продължат да извършват обичайните си дейности (игра, четене). Понякога само внимателни родители могат да открият наличието на кратки пристъпи на пароксизмална тахикардия по някои субективни признаци. Ако пристъпът е продължителен (часове, дни), тогава здравето на децата се влошава забележимо. Пациентите привличат вниманието към себе си с тревожно поведение, безпокойство, оплакват се от тежка тахикардия („сърцето изскача от гърдите“), усещане за пулсация в слепоочията, замаяност, слабост, тъмни кръгове пред очите, чувство за липса на въздух, гадене и позиви за повръщане.

Някои деца са развили умения, които им позволяват да спрат пристъп, като задържат дъха си и се напрягат (т.е. вагусови рефлекси), понякога помага повръщането, след което пристъпът приключва. При 45% от децата пристъпите се появяват вечер и през нощта, при 1/3 - само през деня. Вечерните пристъпи на пароксизмална тахикардия са най-тежки. Средната продължителност на пристъпа е 30-40 минути.

Необходимо е да се проведе диференциална диагноза между хронична (непароксизмална) тахикардия и пароксизмална тахикардия, ако пароксизмът на тахикардията продължава няколко дни. Първият пристъп на пароксизмална тахикардия се спира самостоятелно в 90% от случаите, докато повторните - само в 18%. Вагусови тестове (окулокардиален рефлекс, тест на Валсалва, слънчев рефлекс на Томас-Ру - натиск със стиснат юмрук в областта на слънчевия сплит) се използват за спиране на пристъп на пароксизмална тахикардия. Децата, които имат разширен QRS комплекс на ЕКГ по време на пристъпа, понасят пароксизмалната тахикардия по-лошо; при този вариант са възможни регионални хемодинамични нарушения.

ЕКГ промени от вторичен характер, дължащи се на намаляване на ударния обем по време на пароксизмална тахикардия и влошаване на коронарния кръвоток, могат да се наблюдават дори няколко дни след пристъпа. ЕЕГ показва признаци на недостатъчност на мезодиенцефалните структури на мозъка в 72% от случаите, с понижение на прага на готовност за припадък при провокация в 66%. Не се наблюдава епилептична активност.

Видове пароксизмална тахикардия

Повечето автори разграничават две основни форми на пароксизмална тахикардия: суправентрикуларна и камерна.

• Пароксизмални суправентрикуларни тахикардии. При децата в повечето случаи те са функционални по природа и често възникват в резултат на промени в автономната регулация на сърдечната дейност.
• Вентрикуларни пароксизмални тахикардии. Срещат се рядко. Считат се за животозастрашаващи състояния. Като правило се появяват на фона на органични сърдечни заболявания.

Следните критерии се използват за диагностициране на пристъп на пароксизмална тахикардия:

1. сърдечна честота повече от 200 удара на 1 минута при малки деца и повече от 150 удара на 1 минута при по-големи деца и юноши, докато ритъмът е стабилен;
2. необичайна P вълна, различна от синусовата вълна;
3. пароксизъм се определя като наличието на поне 3 контракции подред;
4. камерният QRS комплекс се предшества от P вълна;
5. PR интервалът обикновено е нормален или удължен;
6. забелязват се вторични ST-T промени;
7. Използването на вагусови тестове (Dagnini-Aschner, соларен рефлекс) води до прекратяване на атаката (при ектопичния вариант на пароксизмална тахикардия ефектът често отсъства).

Лечение на пароксизмална тахикардия

Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия

При лечението на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия се провеждат вагусови тестове, предписват се лекарства, които повлияват централната нервна система, и антиаритмични лекарства.

• Вагусови тестове (рефлекторно действие върху блуждаещия нерв).
• Масаж на каротидния синус. Всеки синус се третира последователно в продължение на 10-15 секунди, като се започва с левия, тъй като той има повече окончания на блуждаещия нерв.
• Тест на Валсалва - напъване с максимално вдишване, докато задържате дъха за 30-40 секунди.
• Механично дразнене на фаринкса - провокация на повръщащия рефлекс. При по-малките деца тези процедури се заменят със силен натиск върху корема, което често предизвиква рефлекс на напъване или рефлекс на „гмуркане“. Този сложен рефлекс може да се предизвика и чрез дразнене на главата и/или лицето на детето с ледена вода. Необходимо е да сте подготвени за лечение на тежка брадикардия и дори асистолия, която може да възникне поради рязко повишаване на вагусовия тонус при такова прекъсване на суправентрикуларните аритмии.
• Лекарства, които засягат централната нервна система.

Облекчаването на пристъп на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия трябва да започне с предписването на лекарства, които нормализират кортикално-субкортикалните взаимоотношения. Можете да предпишете фенибут (от 1/2 до 1 таблетка), карбамазепин (10-15 мг/кг на ден), тинктура от валериана (1-2 капки на година от живота), тинктура от божур (1-2 капки на година от живота), тинктура от глог (1-2 капки на година от живота), както и калиеви и магнезиеви препарати (калиев и магнезиев аспартат).

• Антиаритмични лекарства

Ако горната терапия е неефективна, след 30-60 минути се предписват антиаритмични лекарства, които се прилагат последователно (ако няма ефект върху предишната) на интервали от 10-20 минути. В началото се препоръчва прилагането на 1% разтвор на трифосаденин без разреждане във възрастова доза от 0,5 mg/kg интравенозно чрез струйна струя бързо (за 2-3 секунди). Ако е необходимо, лекарството може да се приложи отново в двойна доза след 5-10 минути. Ако QRS комплексът на електрокардиограмата е тесен и прилагането на трифосаденин не е довело до спиране на пристъпа, се препоръчва прилагането на 0,25% разтвор на верапамил интравенозно в 0,9% разтвор на натриев хлорид в доза 0,1-0,15 mg/kg. Противопоказанията за употребата му включват атриовентрикуларен блок, артериална хипотония, синдром на Волф-Паркинсон-Уайт, тежко нарушение на миокардната контрактилност и терапия с бета-блокери. Ако е необходимо, след верапамил, бавно интравенозно се прилага 0,1-0,3 ml 0,025% разтвор на дигоксин при суправентрикуларна тахикардия.

Прекратяване на пристъп на суправентрикуларна тахикардия може да се постигне с бета-блокери (пропранолол се предписва в доза 0,01-0,02 mg/kg с увеличаването му до максималната обща доза от 0,1 mg/kg, есмолол - в доза 0,5 mg/kg и други интравенозно). При деца обаче лекарства от тази група се използват рядко.

• Пароксизмална тахикардия с широки QRS комплекси

Спирането на пристъп на тахикардия след употреба на трифосаденин се извършва първо с гилуритмал, амиодарон или прокаинамид заедно с фенилефрин и само ако няма ефект, се прилага лидокаин под формата на 1% разтвор интравенозно чрез бавна струя в 5% разтвор на декстроза със скорост 0,5-1 mg/kg.

• Лечение, когато записването на електрокардиограма не е възможно

Показано е бавно интравенозно приложение на 2,5% разтвор на гилуритмал в доза 1 mg/kg. Освен това, 5% разтвор на амиодарон се прилага интравенозно бавно в 5% разтвор на декстроза в доза 5 mg/kg. При липса на ефект се прилага интравенозно бавно 10% разтвор на прокаинамид в 0,9% разтвор на натриев хлорид със скорост 0,15-0,2 ml/kg с едновременно интрамускулно приложение на 1% разтвор на фенилефрин в доза 0,1 ml на година живот.

• Електроимпулсна терапия

Ако лекарственото лечение е неефективно, пристъпът продължава 24 часа или ако признаците на сърдечна недостатъчност се засилят, се извършва електроимпулсна терапия.

Прогнозата за пароксизмална тахикардия е добра, освен ако, разбира се, не се добави органично сърдечно заболяване. Лечението на пароксизмална тахикардия, освен пристъпа, когато се използват антиаритмични лекарства (в случай на неуспех на рефлекторното действие чрез вагусови тестове), се провежда в интерикталния период. Ефективни са употребата на финлепсин (в подходяща за възрастта доза) в комбинация с психотропни (седативни) лекарства, назначаването на акупунктура, вегетотропни лекарства, психотерапия.