Парализа на лицевите мускули

Симптомът на Бел е патогномоничен за паралитичен лагофталм: когато пациентът се опитва да затвори очи, клепачите от засегнатата страна не се затварят и през зейналата очна цепка се вижда, че очната ябълка е изместена нагоре; видима остава само склерата. Този синдром е физиологичен, но при здрави хора не се вижда поради пълното затваряне на клепачите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява парализа на лицевите мускули?

Причините за персистираща парализа на лицевите мускули могат да бъдат: неврит с неспецифичен и специфичен произход; увреждане на основата на черепа поради случайни наранявания; възпалителни заболявания на средното ухо, увреждане на външното ухо и челюстите; хирургични интервенции в областта на мостоцереличния ъгъл, средното и вътрешното ухо, в паротидната област (главно във връзка с неоплазми); парализа на Бел и вродена парализа.

Симптоми на парализа на лицевите мускули

Симптомите на парализа на лицевите мускули са разнообразни поради различната степен на нарушения на проводимостта на клоновете на лицевия нерв. Колкото повече клонове са засегнати в патологичния процес, толкова по-тежка е клиничната картина. Въпреки това, в почти всички случаи основните оплаквания на пациентите са свързани с наличието на лицева асиметрия и лакримация.

В тежките случаи те са съпроводени с оплаквания от затруднено хранене с храна, която засяда във вестибюла на устата и не влиза в устната кухина без да се натисне с пръст.

Някои пациенти се оплакват от затруднения при произнасянето на редица звуци, особено лабиални, поради невъзможността за задържане на въздух в устата и създаване на въздушен поток с необходимото налягане.

В някои случаи се появява ангуларен хейлит от засегнатата страна. Възможни са и вторични деформации на челюстите, носа и ушната мида.

Обективно се наблюдава по-силно изразена амимия на засегнатата половина на лицето. При пълно увреждане на всички клонове на лицевия нерв, ъгълът на устата е понижен, назолабиалната гънка е изгладена, бузата е удебелена, увиснала и пастообразна, долният клепач и веждата са спуснати, хоризонталните гънки на челото са изгладени (от засегнатата страна), крилото на носа е леко изместено надолу, ноздрата е сплескана, върхът на носа е изместен към здравата страна.

В случаите, когато парализа на лицевите мускули се наблюдава в детска възраст, в зряла възраст могат да се наблюдават зъбни и челюстни деформации под формата на едностранна прогения (латерогнатия), съчетана с отворена захапка. Това се обяснява с неравномерния натиск на бузите и устните на парализираната и здравата половини на лицето върху растящите и развиващи се челюсти. Освен това, процесът на дъвчене се осъществява главно за сметка на здравата страна, в резултат на което тук се наблюдава по-интензивен растеж на долната челюст и нейното странично изместване.

Палпебралната цепнатина от страната на парализата зее дори в покой, тъй като долният клепач е спуснат и оставя широка ивица склера оголена под роговицата; понякога клепачът е рязко обърнат наопаки, а кожата му е изтънена до дебелината на тънка хартия, което се обяснява с атрофия и дисфункция на orbicularis oculi мускула и трофични нарушения в областта на долния клепач.

Свободният ръб на горния клепач понякога няма обичайната дъгообразна форма, а дъгообразна в резултат на сцеплението на непокътнатия мускул, който повдига горния клепач, инервиран от окомоторния нерв и прикрепен към средната трета на горния клепач. По същата причина дебелината на горния клепач не се променя.

Веждата от страната на парализата е спусната, което придава на пациента мрачен и отчужден вид и ограничава горното зрително поле.

В случай на парализа на лицевите мускули се разграничават три варианта на симптома на Бел:

• очната ябълка се отклонява нагоре и леко навън (най-често срещано);
• очната ябълка се отклонява нагоре и значително навън;
• Очната ябълка се отклонява по един от следните начини - нагоре и навътре; само навътре; само навън; нагоре и след това осцилира като махало; много бавно навън или навътре.

Описаните разновидности на симптома на Бел са важни при избора на метода на склероблефарорафия според М. Е. Ягизаров.

От здравата страна на лицето тонусът на лицевите мускули обикновено е леко повишен. В резултат на това, когато се усмихвате, смеете и ядете, лицето е силно обезобразено поради увеличаване на степента на изкривяването му към здравата страна. Това оставя тежък отпечатък върху психоемоционалното състояние на пациентите, които се опитват да се усмихват и смеят възможно най-рядко, а ако все пак се смеят, срамежливо покриват лицето си с длан или обръщат лицето си настрани, така че събеседникът да не вижда болната страна на лицето.

Тежестта на обективния локален и общ статус (особено психическия) при парализа на лицевите мускули се определя от продължителността на заболяването, наличието на допълнителни утежняващи деформации от страна на носа, челюстите, ушните миди, както и атрофични и паралитични явления в дъвкателните мускули, инервирани от двигателния корен на троичния нерв.

Диагностика на парализа на лицевите мускули

За да се оцени тежестта на нарушенията на лицевата симетрия във връзка с операции в паротидната област, А. А. Тимофеев и И. Б. Киндрас (1996) въведоха понятието за коефициент на асиметрия (K) - „съотношението на величината на изместване на центъра на дължината на устната линия към дължината на устната линия в състояние на напрежение при оголване на зъбите“.

Електромиографията и класическите методи на електродиагностика са установили, че при по-голямата част от пациентите се наблюдава рязко изразена асиметрия на електрическата активност на нервно-мускулния апарат: пълно биоелектрическо мълчание от засегнатата страна и хиперелектрическа активност от здравата страна. Галваничната възбудимост на мускулите от засегнатата страна или изобщо не се определя, или е намалена до 60-75-90 mV (при норма 30-40); хронаксията на изследваните мускули от засегнатата страна също е намалена 2-3 пъти.

[ 4 ]

Лечение на парализа на лицевите мускули

Хирургичните методи, използвани за лечение на парализа на лицевите мускули, могат да бъдат разделени на 3 групи:

• I - операции, които статично или кинетично коригират лицевата асиметрия;
• II - операции, които в една или друга степен възстановяват контрактилната функция на парализираната страна на лицето;
• III - операции на деформираната долна челюст (елиминиране на едностранна прогения).

Първата група (коригиращи) операции включва следното.

1. Различни методи за статично окачване или издърпване до зигоматичната дъга на опушения и смесен в обратна посока ъгъл на устата (с фасцията на бедрото, бронзова тел, дебели копринени нишки, импрегнирани с железен хлорид, множество копринени нишки, полиамидна нишка или лавсанова мрежеста лента и др.).
2. Кинетично окачване на увисналите тъкани на ъгъла на устата към венечния израстък, например с лавсанови нишки.
3. Локална пластична хирургия под формата на изрязване на излишната разтегната и отпусната кожа на лицето, стесняване на разширената очна цепка, склероблефарорафия по метода на Ягизаров, изместване на увисналия ъгъл на устата нагоре и др.
4. Коригиращи операции от здравата страна, насочени към отслабване на функцията на здравите лицеви мускули. Това се постига чрез прерязване на клоните на лицевия нерв от здравата страна или чрез изключване на функцията на отделни лицеви мускули от здравата страна (прерязването им с последваща резекция на част от мускулния корем).

Втората група включва следните операции.

1. Мускулна пластична хирургия от парализираната страна:
   • изрязване на клапа на краче от дъвкателния мускул и фиксирането му към парализирания ъгъл на устата (според П. В. Наумов);
   • мускулна „невротизация“ чрез зашиване на ламели от действителния дъвкателен мускул с различни парализирани лицеви мускули;
   • мускулна "невротизация", допълнена от стягане на ъгъла на устата с лента от бедрена фасция;
   • миопластика по метода на М. В. Мухин;
   • миопластика и блефаропластика по метода на М. В. Мухин - Б. Я. Булатовская;
   • едноетапна миоексплантодермапластика по метода на М. В. Мухин-Ю. И. Вернадски.
2. Трансплантация на хипоглосалния нерв в лицевите мускули.
3. Операции на лицевия нерв: декомпресия, невролиза (освобождаване на нерва от белези), трансплантация на свободен нерв.
4. Зашиване на централния сегмент на лицевия нерв с хипоглосалния, спомагателния или диафрагмалния нерв.

Планът за лечение на третата група операции се изготвя въз основа на наличието на деформации на челюстта. Въпреки че костно-пластичните операции принадлежат към третата група, корекцията на долната челюст, ако е необходимо, трябва да се извърши първо. В този случай е необходимо да се вземе предвид естеството и степента на костната деформация.

Ако латерогнатията се комбинира с отворена захапка, е необходимо да се извърши двустранна остеотомия под формата на резекция на клиновидни фрагменти от тялото на долната челюст.

При изолирана (без отворена захапка) латерогения е показана линейна остеотомия в основата на обикновено удължения ставен израстък от здравата страна. Остеотомията се комбинира с резекция на малък костен фрагмент от челюстния клон. 2,5-3 месеца след остеопластичната операция се елиминира деформацията на меките тъкани в областта на ъгъла на устата, бузата и клепачите. Накрая се извършват операции на челото.

Миоексплантодерматопластика според MV Mukhin - Yu. И. Вернадски

Ако функционалният капацитет на дъвкателните мускули е запазен, се използват следните коригиращи техники: мускулна пластична хирургия (динамично окачване по М. В. Мухин) в комбинация с експлантопластика - статично окачване към зигоматичната кост (по Ю. И. Вернадски) или кинетично окачване към венечния израстък (по М. Е. Ягизаров).

Едновременно с това се извършва изрязване на излишната кожа и подкожна тъкан в темпоралната и паротидната област, както и в областта на назолабиалните гънки (дерматопластика по Ю. И. Вернадски или М. Е. Ягизаров).

Миоексплантодерматопластиката според М. В. Мухин-Ю. И. Вернадски е едноетапна операция, която съчетава всички гореспоменати коригиращи компоненти.

Хирургична техника. В областта на назолабиалната гънка на засегнатата страна се прави линеен разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина 3-4 см. Ако тъканите на засегнатата страна на лицето са силно разтегнати, се правят два разреза, сближаващи се в краищата и отдалечени един от друг в средата на 1-1,5 см. Между разрезите се изрязват кожата и подкожната тъкан, а през раната се оголва мускулът orbicularis oris в областта на ъгъла му.

Върху парализираните половини на горната и долната устна кожата се пробива хоризонтално с връх на скалпел на 3-4 места; интервалите между прободите са 1,5 см. Чрез тези прободи устната се зашива хоризонтално няколко пъти с полиамидна нишка (d=0,5 мм), чиито краища се държат в раната в областта на назолабиалната гънка. След това върху прободните рани се нанася един шев с тънка полиамидна нишка (d=0,15 мм).

В паротидната, темпоралната област и зад ушната мида се правят два кожни разреза, сближаващи се в краищата, както при обикновена козметична операция за изглаждане на бръчки или стягане на увиснали бузи. Кожата между тези разрези се изрязва. Зигоматичната дъга се оголва и се резецира напълно (по метода на М. В. Мухин).

Между раните на назолабиалната гънка и в областта на зигоматичната дъга се създава подкожен тунел, през който краищата на полиамидния конец, използван за зашиване на устните, се прекарват от раната в ъгъла на устата до раната на слепоочието. Ъгълът на устата се издърпва нагоре с краищата на тези конци и след като се завържат на възел, те се закрепват върху предния издатък-разрез на зигоматичната дъга, върху който с борер се прави прорез, за да не се изплъзне случайно конецът при по-нататъшни манипулации. По този начин предварително спуснатият ъгъл на устата се привежда в нормалното си ниво по зеничната и хоризонталната линия.

Темпоралният мускул се оголва и от него се изрязват два клапа, които се отделят от темпоралната кост (по метода на М. В. Мухин). Предните клапа се довеждат през подкожен тунел в долния клепач до долната част на мускула orbicularis oculi до носа, а задно-долните клапа се довеждат през кожен тунел (отиващ до назолабиалната гънка) до мускула orbicularis oris. Мускулните клапа се зашиват съответно с кетгут към фасцията на междувеждието и мускула orbicularis oris (в областта на неговия ъгъл). Конци, изработени от полиамидна нишка с диаметър 0,15-0,2 мм, се налагат върху кожната рана в областта на назолабиалната гънка, слепоочието и ушната мида.

Миоексплантодерматопластиката осигурява не само статичен, но и динамичен (функционално-мускулен) ефект, тъй като ъгълът на устата не само се поставя в правилната позиция, но и получава способността да се измества поради активното свиване на трансплантирания темпорален мускулен клап.

Ъгълът на устата, издърпан до нормално ниво с полиамидна нишка, осигурява на изместения мускулен клапан възможността да се вкорени не в разтегнато, а в отпуснато състояние, без риск от разкъсване на кетгутовите конци, които отслабват всеки ден, и изместване на края на клапана нагоре и навън.

В допълнение към обичайната превръзка, ъгълът на устата и бузата трябва да се фиксират с широка лента от лейкопласт (за 3-4 седмици) в състояние на хиперкорекция (по метода на Ю. В. Чуприна).

На пациента се предписва общ покой, забранява се пушене и говорене. Препоръчва се консумация само на пасирана храна.

Ако операцията е извършена правилно и заздравяването настъпи по първичен начин, първите контракции в трансплантираните мускулни ламели се появяват в периода от 4 до 19 дни след операцията. Необходимите условия за операцията са внимателно отлепване на мускулните ламели от люспите на темпоралната кост, създаване на достатъчно свободни подкожни тунели за тях и фиксиране на краищата на ламелата в отпуснато състояние.

За съжаление, дегенеративните промени постепенно се развиват в различна степен в трансплантирания мускулен ламбо, както е показано в експериментите на П. В. Наумов и др. (1989) с помощта на електронна микроскопия. Следователно е необходимо да се стимулира кръвообращението и контрактилната функция в ламбото възможно най-скоро след операцията.

За стимулиране на контрактилната способност на трансплантираните мускулни ламели след отстраняване на конците (обикновено от 10-ия ден) се предписват миогимнастика (волеви контракции на ламели) и електрическа стимулация, дибазол и тиамин.

Чрез тренировки пред огледало пациентите се учат да балансират свиването на трансплантираните ламби и лицевите мускули на здравата страна. При необходимост трябва да се използва допълнителна интервенция - интраорално пресичане на коремчето на големия зигоматичен мускул и смеховия мускул от здравата страна (за балансиране на интензивността на изместване на ъглите на устата при усмивка).

Според О. Е. Малевич и В. М. Кулагин (1989), допълването на миогимнастиката с процедури за електрическа стимулация на трансплантирания мускул (биполярен транскутанен метод със синусоидално модулирани токове с помощта на апарата Amplipulse-ZT) позволява лечението да започне 5-7 дни след операцията и, едновременно действайки върху лицевите мускули на здравата страна и на оперираната страна, да се постигне по-висок функционален резултат от лечението.

Миоексплантодерматопластиката позволява да се решат три проблема едновременно: статично окачване на увисналия ъгъл на устата, трансплантация на активни мускулни клапи, отстраняване на излишната (разтегната) кожа и подкожна тъкан.

Сравнителната простота на хирургическата техника ни позволява да я препоръчаме за изпълнение във всяко лицево-челюстно отделение.

В случаите, когато парализата се простира само до групата лицеви мускули, които са вплетени в ъгъла на устата, а фронталните мускули и мускулът orbicularis oculi не са парализирани, може да се изреже мускулен клапан не от темпоралния мускул, а от самия дъвкателен мускул, използвайки метода на П. В. Наумов, или да се резецира короноидният израстък на долния челюстен клон (по метода на Буриан) и към него да се фиксира полиамидна нишка, която издърпва ъгъла на устата навън и нагоре.

Миопластика по MV Mukhin - ME Yagizarov

Различава се от горното по това, че меките тъкани се окачват не от зигоматичната дъга, а от венечния израстък на долната челюст. Операцията започва с изрязване на мускулен капак и резекция на зигоматичната дъга по М. В. Мухин. След това се изрязва кожен капак в областта на назолабиалната гънка по М. Е. Ягизаров. Между двете рани се създава подкожен тунел, през който се прекарват четири лавсанови нишки отпред назад и нагоре, долните краища на тези нишки се фиксират към тъканите на ъгъла на устата, а горните краища се увиват около венечния израстък. След завързване на възлите на нишките, през подкожния тунел се прекарва мускулен капак отгоре надолу и напред, чийто край се зашива към мускула orbicularis oris.

При извършване на миопластика по М. В. Мухин е възможно, по предложение на Б. Я. Булатовская, горно-предният клапан, изрязан от предната част на темпоралния мускул, да се раздели на две части, едната от които се въвежда в подкожния тунел в горния клепач, а втората - в тунела в долния клепач. И двете части на мускулния клапан се довеждат до вътрешния ъгъл на окото и там се зашиват. Едновременно с това за утежняване на горния клепач се използва ало- или ксенохрущял (консервиран чрез дълбоко охлаждане или фиксиран в алкохол), който се въвежда под формата на тънки пластини или в смачкан вид чрез револверна спринцовка в меките тъкани на горния клепач под проведения мускулен клапан, по-близо до вътрешния ъгъл на окото. Що се отнася до вдлъбнатината на меките тъкани на мястото на вземане на мускулни клапани в темпоралната област, тя се елиминира в края на операцията чрез хондро- или остеопластика.

Изолирано окачване на ъгъла на устата

Ако, наред с парализата на лицевите мускули, има и парализа на троичния нерв (с атрофия на дъвкателните мускули) или ако напредналата възраст и общото състояние на пациента не позволяват извършването на миопластичния компонент на операцията, е възможно да се ограничи до статично окачване и дерматопластика по метода на Ю. И. Вернадски (виж по-горе) или кинетично окачване и дерматопластика по М. Е. Ягизаров.

Кинетичната суспензия, приложена изолирано, има следните предимства:

• мобилността се постига в областта на ъгъла на устата)
• разстоянието между двете точки на закрепване на нишката (ъгъл на устата - венечен израстък) не се променя, което избягва претоварването на окачващата нишка и бързото ѝ разрязване на тъканите в областта на ъгъла на устата; в) достъпът до венечния израстък се постига през една рана.

От тази рана се прави тунел тъпо до венечния израстък и се прокарва игла за лигатура на Дешан отвътре навън (през incisura mandibulae), след което през нея се прекарва дебела (№ 3) лавсанова нишка, сгъната наполовина. Тъканите на ъгъла на устата, двете устни, носната преграда и брадичката се окачват на краищата на нишката, което позволява равномерно стягане на изместените части на лицето.

Трябва да се отбележи, че както изолираното статично, така и кинетичното окачване трябва да се комбинират с миотомия (миорезекция) от здравата страна (обикновено зигоматичните и мускулните мускули). Това предотвратява бързото срязване на пластмасовите нишки и постига по-тясна симетрия на половините на лицето в покой и по време на усмивка.

Предимството на изолираното статично окачване с полиамидни нишки по метода на Ю. И. Вернадски е, че може да се извърши дори през относително малък разрез в областта на назолабиалната гънка, което позволява минимална травма за пациента.

Паралитичният (изолиран) лагофталм се елиминира най-добре не чрез трансплантация на мускулен клап от темпоралния мускул, а чрез склероблефарорафия според М. Е. Ягизаров, чрез зашиване на долния клепач с въвеждане на пластмасов имплант в него или чрез създаване на „черупка“ на долния клепач по метода на Гриньон, Чоуърд, Беноа, модифициран от М. Е. Ягизаров.

Склероблефарорафия

Склероблефарорафията, или фиксирането на долния клепач към склерата, се основава на използването на описаните по-горе характеристики на феномена на Бел, по-специално движението на очната ябълка нагоре при затваряне на очите. Долният клепач, фиксиран към очната ябълка, се движи заедно с нея и следователно плътно се затваря с горния клепач, а при отваряне на очите се спуска.

Склероблефарорафията според М. Е. Ягизаров е показана само при вариант I на феномена на Бел.

Техника на операцията. В средната трета на долния клепач и склерата се създават симетрични полумесестообразни раневи повърхности чрез изрязване на полулунен капак на конюнктивата (малко по-дълъг от диаметъра на роговицата) в областта на лимбуса под роговицата с оголване на склерата).

Съответно, конюнктивата на долния клепач се изрязва, за да се създаде ранева повърхност възможно най-близо до ръба на клепача. Прилагат се три еписклерални кетгутови конци (№ 00 или № 000). Краищата на конците, прекарани през еписклерата, се извеждат през раневата повърхност на долния клепач.

Краищата на дефекта на конюнктивалната рана върху склерата се зашиват към краищата на дефекта на долния клепач. Еписклерални шевове върху кожата на клепача могат да се поставят през малки разрези по кожата. След операцията се прилага бинокулярна превръзка с лек притиск.

В следоперативния период се използват очила с една прозрачна секция в центъра на стъклото за здравото око, за да се обездвижи очната ябълка, а оперираното око се превързва за 7-10 дни.

Окачване на долния клепач с въвеждане на „черупка“ (модифицирано от М. Е. Ягизаров)

В дебелината на клепача се поставя сърповидно-образен пластмасов имплант. Този имплант се подготвя преди операцията с помощта на предварително моделиран и внимателно поставен восъчен шаблон. Най-високата част на импланта е вътрешният му полюс, който позволява стесняване на областта на слъзното езеро.

Имплантът се окачва с известна хиперкорекция чрез тънки лавсанови нишки към периоста на външния ръб на орбитата и към медиалната комисура на клепачите. В резултат на това е възможно, първо, долният клепач да се повдигне равномерно по цялата му дължина, което отличава този метод от другите методи за окачване чрез нишки и ленти. Второ, имплантът, поставен в изтънения клепач, подобрява козметичния му вид и създава плътно прилягане към очната ябълка.

Корекция на вежди и зоната на веждите по метода на М. Е. Ягизаров

Операцията се извършва чрез зашиване на подкожната тъкан в областта на веждите с помощта на дебел лавсанов конец (№ 2-3) и издърпването му нагоре с отделни конци (№ 3-4) към апоневрозата и периоста в областта на скалпа. При преминаване на конеца, кожните участъци, съответстващи на браздите (гънките) на челото, се захващат по-повърхностно. Това създава симетрия в супраорбиталната област.

Ако е необходимо равномерно повдигане на цялата вежда (а не само на отделните ѝ участъци), се препоръчва първо да се фиксира тънък, плътен пластмасов експлант в дебелината на веждата, извит според формата на веждата. Имплантът се издърпва към апоневрозата с отделни нишки.

От голям практически интерес са експерименталните и клиничните изследвания на Е. Г. Криволуцкая и др. (1991), насочени към възстановяване на отделни увредени клонове на лицевия нерв със запазване на ствола му; при отстраняване на тумори на паротидната жлеза авторите резецират участъци от клоновете на лицевия нерв, които са имали тясна връзка с туморната мембрана. Използвайки техниката на зашиване на дисталния край на увредения клон по начин „край до страна“ към непокътнатия клон на същия нерв, авторите постигат пълен успех при 70% от пациентите и частичен успех при 20%.

От голям интерес е докладът на Ц. М. Шургай, А. И. Неробеев и др. (1991, 1995) относно показанията и методите за извършване на кръстосана трансплантация на лицевия нерв и невроваскуларизация на мускулите (при 15 пациенти). Авторите дават предпочитание на суралния нерв като трансплантат и смятат, че кръстосаната трансплантация на лицевия нерв трябва да се извършва във всички случаи на необратима парализа, а в случаите на липса на каквито и да е функционални движения след такава операция, трябва да се извърши свободно прехвърляне на невроваскуларизирания мускул, за да се заместят атрофиралите лицеви мускули. Трябва да се съгласим с тях, че подобен метод за лечение на лицевата парализа е обещаващ, но изисква по-нататъшно усъвършенстване.