Отстраняване на сливици (тонзилектомия) - Показания и противопоказания

Показанията за тонзилектомия (отстраняване на сливици) са доста многобройни, но противопоказанията за тази хирургична интервенция са не по-малко. Неспазването на строгите показания (противопоказания) за тонзилектомия (отстраняване на сливици) и нейното провеждане често превръща пациент с относително благоприятен ход на хроничен тонзилит (макар и съпроводен с периодични обостряния, но при липса на метатонзиларни усложнения), който може да бъде излекуван с комплекс от терапевтични средства и подходящо пациентско отношение към този процес от страна на лекаря, в пациент, постоянно страдащ от „болести на гърлото“, канцерофобия, невротичен синдром.

По отношение на индикациите за тонзилектомия (отстраняване на сливици), всички пациенти могат да бъдат разделени на 3 категории (групи). Първата група, най-многобройната, включва пациенти, които периодично изпитват обостряния на хроничен тонзилит под формата на болки в гърлото, паратонзиларни абсцеси, които ги лишават от трудоспособност и постепенно влошават общото им състояние. Втората група е представена от пациенти с различни заболявания, етиологично и патогенетично свързани с хроничен тонзилит и неговите периодични усложнения. Тези заболявания могат да включват тонзилогенен ринит, синузит, конюнктивит, дакриоцистит, цервикален лимфаденит, фарингит, ларингит, трахеобронхит, гастроентерит, апендицит, колит и др. Третата група включва пациенти с метатонзиларни усложнения, които се появяват „от разстояние“ поради наличието на инфекциозно-алергичен фокус на инфекцията в небните сливици, причиняващ инфекциозен полиартрит, сърдечно-съдови и бъбречни усложнения, увреждане на нервната система и др.

При определяне на индикациите за тонзилектомия (отстраняване на сливици) при „ревматоидни“ усложнения е необходимо да се прави разлика между истински ревматизъм (първично, атопично заболяване на съединителната тъкан) и тонзилогенен инфекциозен полиартрит. На практика обаче в ежедневието тези две състояния не се диференцират и наличието, от една страна, на признаци на хроничен тонзилит, а от друга, на „ревматоидния фактор“ служи като причина за предписване на тонзилектомия (отстраняване на сливици). Само в първия случай тази хирургична интервенция не намалява ревматичния процес и често, напротив, го изостря, но във втория случай, буквално няколко часа след операцията, болката в ставите изчезва, мобилността в тях се увеличава и след елиминиране на токсично-инфекциозния фокус на инфекцията заедно със сливиците, настъпва възстановяване.

В случай на декомпенсиран хроничен тонзилит и наличие на сърдечно-съдови заболявания, тонзилектомията (отстраняване на сливиците) може да бъде предписана само след задълбочено изследване на състоянието на сърдечно-съдовата система и, ако е необходимо, рехабилитационни мерки за тази система.

При бъбречни заболявания с тонзилогенен характер, на първо място се извършва тонзилектомия (отстраняване на сливиците), тъй като запазването на основния източник на инфекция по време на лечението на бъбречни заболявания е неефективно и едва след отстраняване на сливиците, дори без специално лечение, в бъбреците започват репаративни и възстановителни процеси, нормализиращи функционалното им състояние.

При ендокринни нарушения (хипертиреоидизъм, дисменорея, диабет и др.), ако са причинени от токсико-алергичното влияние на хроничен тонзилит, отстраняването на палатинните сливици може да доведе до известно подобрение на ендокринния статус индиректно чрез потискане на хиалуронидазната активност поради интензивна стимулация на надбъбречната кора, причинена от „стреса“, който възниква по време на тонзилектомията (отстраняване на сливиците).

При различни кожни заболявания (стрептодермия, екзема, хронична уртикария, еритродермия, псориазис и др.), тонзилектомията (отстраняване на сливиците) в приблизително 64% от случаите води до излекуване или значително намаляване на тежестта им.

По отношение на хипертрофията на небцевите сливици, при която определяща роля играе техният обем, а не инфекцията, показанията за тонзилектомия (отстраняване на сливиците) или тонзилотомия се определят главно от онези механични нарушения, които са причинени от уголемени небцеви сливици (нарушение на дишането по време на сън, хъркане, нарушения на преглъщането и фонацията, различни видове рефлексни нарушения и по-рядко дисфункция на слуховата тръба и слуха).

Едностранна тонзилектомия (отстраняване на сливиците) е показана при карциноидни промени в структурата на сливицата. В тези случаи се извършва т. нар. разширена тонзилектомия (отстраняване на сливиците) с последващо хистологично изследване на отстранената сливица.

При определяне на индикациите за тонзилектомия (отстраняване на сливиците) се използват следните критерии.

Анамнеза: общо състояние, честота на обострянията на хроничен тонзилит, степен на обостряне, наличие или отсъствие на локални и общи усложнения, инвалидност, свързана със заболяване на гърлото и др.

Данни от фарингоскопия: обективни признаци на хроничен тонзилит, показващи наличието на изразени органични промени в палатинните сливици, както и данни от изследване на други УНГ органи и регионални лимфни възли.

Данни от изследване на вътрешни органи (сърдечно-съдова система, кръвоносна система, пикочно-полова система, ревматоидни фактори и др., които могат да показват наличието на метатоизиларни усложнения). Необходимо е провеждане на задължителни лабораторни изследвания за предоперативна подготовка, за да се изключат специфични инфекциозни заболявания, противопоказания от страна на системата за кръвосъсирване и др.

Противопоказанията за тонзилектомия (отстраняване на сливиците) се делят на абсолютни и относителни.

Абсолютните противопоказания включват заболявания, които влияят неблагоприятно върху системата за кръвосъсирване и състоянието на съдовата стена (хемофилия, левкемия, агранулоцитоза, пернициозна анемия, скорбут, болест на Ослер). Тонзилектомията (отстраняване на сливици) е противопоказана при широко разпространена атеросклероза, тежка артериална хипертония, хиперазотемия, остра чернодробна недостатъчност, декомпенсирани състояния на сърдечно-съдовата система, остра кардиопулмонална недостатъчност, както и скорошни случаи на сифилис и туберкулоза в активна фаза. Тонзилектомията (отстраняване на сливици) е противопоказана и при тежки нарушения на ендокринните функции (хипертиреоидизъм, тимично-лимфатичен статус, недостатъчност на инсуларната система на панкреаса и функциите на надбъбречната кора). Противопоказания за тонзилектомия (отстраняване на сливици) са остри детски инфекции, грип, аденовирусна инфекция, херпесни заболявания, ревматоидни състояния в острата фаза.

Относителните противопоказания включват състояния на пациента, които понастоящем възпрепятстват всяка планирана хирургична интервенция (включително тонзилектомия (отстраняване на сливиците)), докато тонзилектомията (отстраняване на сливиците) може да бъде отложена за периода, необходим за елиминиране на това състояние с помощта на подходящо терапевтично лечение. На първо място, това се отнася за състояния след остри инфекциозни заболявания, които изискват поне 1-1,1/2 месеца за пълна рехабилитация на пациента. Тези състояния включват намалена функция на системата за кръвосъсирване, банална (алиментарна) анемия, менструация, бременност през първите и последните 3 месеца, някои органични заболявания на нервната система (но със съгласието на невролог), психастенични състояния и някои психични заболявания (със съгласието на психотерапевт и психиатър). При тонзилогенна сепсис тонзилектомията (отстраняване на сливиците) може да се извърши на фона на масивна антибиотична терапия и други методи за лечение на сепсис. В случай на обостряне на хроничен тонзилит (ремитентна ангина), тонзилектомията (отстраняване на сливиците) е възможна само 10-14 дни след изчезването на острите симптоми на заболяването.

Относително противопоказание за тонзилектомия (отстраняване на сливици) е паратонзиларен абсцес в стадий на инфилтрация, но през последните години операцията абсцес-тонзилектомия стана широко разпространена, което предотвратява възможността от непредсказуеми усложнения от образуване на метатонзиларен абсцес (флегмон на фаринкса, шията, медиастинит, сепсис и др.). Такава операция може да се извърши в "топлия" период с образуван абсцес или в "топлия" отложен период 3-7 дни след отваряне на абсцеса. Тонзилектомията (отстраняване на сливици), извършена едновременно с отварянето на абсцеса или на втория ден след това, не представлява никакви затруднения нито за хирурга, нито за пациента. Анестезията е толкова ефективна, колкото и при конвенционална планирана тонзилектомия (отстраняване на сливици), сливицата от страната на абсцеса се енуклеира лесно, с минимално или никакво кървене. Телесната температура се понижава до втория или третия ден. След такава операция не е необходимо разтваряне на краищата на разреза при отваряне на абсцеса, заздравяването на нишите протича в същия период от време, както при тонзилектомия (отстраняване на сливици), извършена в „студения“ период. Абсцесната тонзилектомия е задължителна в случаите, когато след широко отваряне на абсцесната кухина общото състояние на пациента не се подобрява през следващите 24 часа, телесната температура остава висока, а отделянето на гной от абсцесната кухина не спира. При такава клинична картина съществува вероятност гнойният процес да се разпространи извън перитонзиларното пространство, което диктува необходимостта от спешно отстраняване на първичния източник на инфекция и евентуално отваряне на перифарингеалното пространство за неговото дрениране, ако е необходимо.

Относителните противопоказания за тонзилектомия (отстраняване на сливици) са съдовите перитонзиларни аномалии, които се проявяват в съответната артериална пулсация на сливицата и в областта на задната палатинска дъга. В този случай тонзилектомията (отстраняване на сливици) може да се извърши от опитен хирург, като се вземат предвид познанията за локализацията на голям пулсиращ съд и метода за неговото щадене при отделянето на палатиновите сливици. Във всички случаи на такава операция е необходимо да се подготви за спешно лигиране на външната каротидна артерия, а при спешни показания за тонзилектомия (отстраняване на сливици) и наличие на масивен анормален съд в непосредствена близост до палатиновите сливици е възможно да се приложи временна лигатура на външната каротидна артерия. Относителните противопоказания за тонзилектомия (отстраняване на сливици) включват субатрофични и атрофични процеси в горните дихателни пътища. В някои случаи причината е хроничният тонзилит, след което те преминават от категорията на противопоказанията в категорията на показанията. Въпреки това, тонзилектомията в случаи на атрофични състояния на лигавицата на горните дихателни пътища често влошава тези състояния, така че решението за извършване на тонзилектомия (отстраняване на сливици) трябва да бъде балансирано, алтернативно и съгласувано с пациента. При определяне на показанията и противопоказанията за тонзилектомия (отстраняване на сливици) е много важен професионалният аспект, а именно възможността за извършване на тази операция без увреждане на гласовата функция на певци, изпълнители на спомен-слов, учители и др. В същото време всяка прогноза относно гласа е практически невъзможна, с редки изключения. При разглеждане на въпроса за тонзилектомия (отстраняване на сливици) при хора с гласови професии трябва да се вземат предвид няколко аспекта: задължителният характер на хирургическата интервенция и три варианта за нейния резултат - подобряване на гласовата функция, нейното запазване без промени и нейното влошаване. Във всички случаи решението трябва да се вземе съвместно с фониатъра, като пациентът е напълно наясно с възможните резултати от тази хирургична интервенция. Като се има предвид аспектът на облигатността, на първо място е необходимо да се оцени степента на патологично състояние на палатинните сливици, честотата на обострянията, тяхното въздействие върху гласовата функция, наличието на значителни метатонзиларни усложнения, които влияят негативно върху професионалната дейност на пациента и напредъка към пълното ѝ прекратяване. При неблагоприятна комбинация от тези фактори очевидно има директни индикации за тонзилектомия (отстраняване на сливиците), която в повечето случаи оптимизира гласовата функция на пациента с известна промяна в тембъра на гласа му за определен период. Въпреки това, хирургичната интервенция върху палатинните сливици при такива пациенти трябва да се извършва с особено внимание от много опитен хирург.При определяне на индикациите за тонзилектомия (отстраняване на сливици) при певци и специалисти в говорения жанр, трябва да се вземат предвид техните индивидуални психоемоционални характеристики, тъй като много артисти са много предпазливи към най-малките промени в гласа си и имат повишена чувствителност към различни външни фактори, които влияят негативно върху функцията на гласовия им апарат. Такива индивиди са предразположени не само към органични гласови нарушения, но, както най-често се случва, към определени психастении, които причиняват функционални гласови нарушения. По време на тонзилектомия (отстраняване на сливици) при такива пациенти трябва да се обърне специално внимание на палатинните дъги, мекото небце и мускулите на задната странична стена на фаринкса. Особено внимание трябва да се обърне на отделянето на сливицата от задната палатинна дъга, в която се намират влакната на мускула, който повдига фаринкса. Тези влакна са в тесен контакт с псевдокапсулата на палатинните сливици и често се елиминират заедно с нея. Следователно, при отделянето на палатинните сливици в тази област е необходимо да се влезе в директен контакт с капсулата ѝ, като се действа под визуален контрол в сухо поле.

Отделянето на задната дъга от капсулата на сливицата се извършва сравнително лесно, като се започва от горния полюс до долната трета на сливицата, под която се намират белегови образувания, покриващи мускулните влакна, участващи в двигателната функция на фаринкса. Екстракапсуларното отстраняване на това ниво на сливицата неизменно е съпроводено с увреждане на споменатите мускулни влакна, следователно опитните хирурзи, когато оперират певец, съзнателно запазват долния полюс на сливицата, с което постигат две цели: запазване на фарингеалните мускули, така необходими за поддържане на индивидуалния тембър на гласа, и запазване на част от лимфаденоидния паренхим, необходим за осъществяване на неговите защитни и трофични функции. При пациенти, оперирани по този начин, следоперативната субатрофия на лигавицата на фаринкса и ларинкса се среща значително по-рядко, а клиничният ход на хроничния тонзилит се свежда до минимум или това заболяване изчезва напълно.

Премахването на палатинните сливици не се препоръчва при деца под 3-4-годишна възраст. В някои случаи на масивна вродена хипертрофия на сливиците, причиняваща механични затруднения, изразяващи се в нарушено дишане, преглъщане и фонация, е възможна тонзилотомия със запазване на част от паренхима на палатинните сливици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]