Остра дихателна недостатъчност

Острата дихателна недостатъчност е състояние, характеризиращо се с нарушаване на нормалния газов състав на артериалната кръв: доставяне на достатъчно количество кислород към артериалната кръв и отстраняване на съответното количество въглероден диоксид от венозната кръв в алвеолите. Нарушаването на белодробния газообмен води до намаляване на p _a O ₂ (хипоксемия) и увеличаване на p _a CO ₂ (хиперкапния). Диагностичният критерий за остра дихателна недостатъчност е намаляване на p _a O ₂ под 50 mm Hg и/или p _a CO ₂ над 50 mm Hg при липса на вътресърдечно шунтиране. Въпреки това, дори при нормални параметри на кръвните газове, може да се развие остра дихателна недостатъчност поради претоварване на външния дихателен апарат; в такива случаи диагнозата се поставя само въз основа на клинични данни. Дихателната недостатъчност е синдром, характерен за различни заболявания. Някои анатомични и физиологични особености на дихателните органи при децата предразполагат към развитие на синдром на остра дихателна недостатъчност.

Анатомични и физиологични особености на дихателната система при децата:

• "експираторна" структура на гръдния кош;
• ниски абсолютни стойности на дихателния обем и „мъртвото пространство“;
• физиологична тахипнея;
• тесни дихателни пътища;
• слабост на дихателните мускули;
• относително по-ниска активност на повърхностноактивните вещества.

Три вида остра дихателна недостатъчност:

• хипоксемичен;
• хиперкапнична;
• смесени.

Хипоксемична (шънто-дифузионна) остра дихателна недостатъчност - недостатъчна оксигенация на кръвта при относително адекватна вентилация: ниско pa _O2в комбинация с нормално или леко намалено pa _CO2. Основната характеристика е нарушение на алвеоларно -капилярната перфузия с интрапулмонално шунтиране на кръвта без промяна _на алвеоларната вентилация. Алвеоларно-капилярната разлика в кислорода е увеличена.

Хиперкапнична (вентилационна) остра дихателна недостатъчност - намаляване на p _{a O2с} увеличаване на p _a CO2 _в резултат на първична хипервентилация с последващо рязко намаляване на обема на вентилация и тежка хиперкапния. Основата е патологично увеличение на вентилационно-перфузионните отношения с рязка алвеоларна хиповентилация.

Смесената остра дихателна недостатъчност се проявява с хипервентилация, увеличаване на алвеоларно-капилярната разлика. Хипоксемията е по-слабо изразена, отколкото при хипоксемична остра дихателна недостатъчност.

Патофизиологични механизми на остра дихателна недостатъчност.

• Недостатъчна вентилация.
• Нарушение на вентилационно-перфузионните взаимоотношения.
• Интрапулмонален шънт отдясно наляво.
• Нарушение на алвеоларно-капилярната дифузия.

В педиатричната практика най-често срещаното нарушение са вентилационно-перфузионните взаимоотношения и рядко - алвеоларно-капилярната дифузия.

Всяка възраст има свои собствени най-чести причини за остра дихателна недостатъчност. Сред новородените, острата дихателна недостатъчност се наблюдава най-често при недоносени бебета и деца с вродени сърдечни и белодробни дефекти. При деца на възраст от 1 до 2 години най-честите причини за остра дихателна недостатъчност са респираторни инфекции и сърдечни заболявания, а при деца на възраст от 7 до 12 години - бронхиална астма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Спешна помощ при остра дихателна недостатъчност

Острата субкомпенсирана и декомпенсирана ларингеална стеноза, често срещана при механична травма, е критично състояние, което при неадекватна спешна помощ може да доведе до фатални последици. Като правило, проблемите, възникващи при извършване на определено терапевтично действие, насочено към възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища, най-често се срещат при условия, които са слабо подходящи за предоставяне на спешна помощ, т.е. на предболничния етап.

Според Бюрото по съдебна медицина в Санкт Петербург, през 1995-1997 г. от механична асфиксия са починали 4474 души, което е повече от 20% от общия брой насилствени смъртни случаи. Директно от аспирация на чужди тела, 252 пациенти са починали за три години, което е приблизително 6% от общия брой случаи на асфиксия, причинена от механични фактори.

Една от възможните причини за дихателна недостатъчност при пострадали с механични наранявания може да бъде прибиране на езика поради коматозно състояние, сън, предизвикан от лекарства, и други причини. За да се осигури проходимост на дихателните пътища в този случай, е необходимо да се изпълнят техниките на Сафар:

• екстензия на главата (извършва се с повишено внимание, тъй като нараняването може да причини увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб);
• тракция на долната челюст напред и нагоре;
• завъртане на главата.

Ако тези прости техники не възстановят напълно дихателните пътища, тогава, при достатъчна дълбочина на анестезията, на пострадалия се инсталира орофарингеален въздуховод с твърд мундщук.

Честа причина за остра дихателна недостатъчност, възникваща при механични наранявания, е аспирационният синдром. Потокът на киселинно стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво представлява реална заплаха за живота на пострадалите с шокова травма. Спешните мерки за предотвратяване на аспирацията включват: стомашно сондиране, извършване на маневрата на Селик - придаване на главата на пострадалия в повдигнато положение, внимателно отстраняване на съдържимото от устната кухина и накрая, бързо извършена интубация. Последното позволява, първо, да се предпазят дихателните пътища от многократно попадане на орално съдържимо в тях, и второ, създава благоприятни условия за изкуствена вентилация на белите дробове и саниране на трахеобронхиалното дърво.

Когато кръв, цереброспинална течност и стомашен сок попаднат в трахеята и бронхите, те се промиват с 1% разтвор на сода и, ако е възможно, промивният разтвор се отстранява напълно от белите дробове (санационна бронхоскопия), последвано от въвеждане на антибиотици и глюкокортикоидни хормони в трахеобронхиалното дърво.

В онези редки случаи, когато трахеалната интубация е неуспешна по някаква причина (травматична деформация на ларингеалните хрущяли, трудности при определяне на местоположението на глотиса поради тежък оток, анатомични особености и др.), е необходимо да се прибегне до спешна коникотрахеостомия, която при условия на ограничено време най-удобно се извършва с помощта на устройство за коникотрахеостомия. Това е тънкостенна канюла, огъната под ъгъл 90° с вътрешен диаметър най-малко 4 mm и мандрин, разположен в лумена ѝ, чийто двуостър край стърчи извън канюлата с 8-10 mm.

Както може да се види, дори канюли с малък диаметър, използвани в педиатричната практика, могат да бъдат подходящи за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища в ситуации, считани за реанимационни. Разумният избор на диаметър на канюлата е от решаващо значение за осигуряване на адекватна спонтанна, както и принудителна вентилация и трябва да бъде възможно най-минимален и най-малко травматичен за извършване на коникотрахеоцентеза. Универсален комплект за коникотрахеостомия се състои от пет инструмента с различен диаметър (от 2 до 8 мм), поставени в контейнер, в който се поддържа абактериална среда.

Коникотрахеотомите се поставят в контейнер по обиколката върху специални опорни платформи, които изпълняват защитни функции и позволяват режещите свойства на ланцетовидния връх на мандрена да се запазят за дълго време. Контейнерът е херметически затворен с капак със закопчалка, която осигурява стерилността на устройството по време на транспортиране. Надеждността на тази част от устройството също е изключително важна за запазване целостта на инструмента по време на транспортиране.

Влиянието на вътрешния диаметър върху величината на налягането на газовата смес по време на вдишване

Диаметър на канюлата, мм	Инспираторно налягане, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Техниката на пробиване на коничния лигамент или междупръстеновото пространство е проста и цялата манипулация отнема няколко секунди. Последователността на действията е следната: след обработка на мястото на пробиване с антисептичен разтвор, трахеята се фиксира между първия и втория пръст на лявата ръка. След това се прави прорез върху кожата в надлъжна посока с дължина около 4-5 мм и трахеята се пробива строго по средната линия с перфоратор-мандрел, поставен в канюлата (инструментът е в сглобено състояние). След като върха на перфоратора проникне в лумена на трахеята, се появява усещане за "провал" и след това, с напредването на инструмента, когато "входната" част на мандрелa и канюлата са в лумена на трахеята, мандрелът се отстранява.

Правилното положение на канюлата се проверява по звука, причинен от въздушния поток, когато мандрина се извади от нея. След това канюлата се придвижва напред (вече без мандрина с перфоратора), докато фланецът опре на повърхността на шийката, след което се фиксира с превръзка или лейкопласт.

Комплектът за коникотрахеотом разширява възможностите на болногледача, като позволява разширяване на вентилационния отвор чрез последователно използване на устройства с различни диаметри, като всеки следващ размер коникотом се използва като дилататор.

Използването на устройството при остра обструкция на горните дихателни пътища има значителни предимства пред трахеостомичната хирургия, особено при условия, неподходящи за нейното прилагане (доболничен етап).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дихателна поддръжка при пациенти с възстановена проходимост на дихателните пътища

Изборът на респираторна терапия при пациенти с възстановена проходимост на горните дихателни пътища, страдащи от хипоксична хипоксия, зависи от много фактори, основните от които са:

• степен на дихателен дистрес;
• наличие на други видове повреди;
• условия за оказване на спешна помощ;
• квалификация на медицинския персонал;
• оборудвани с дихателна апаратура.

Наред с традиционните методи за корекция на хипоксичната хипоксия, може да се използва и високочестотна вентилация (HF ALV). Въвеждането ѝ в спешната медицинска помощ значително повиши ефективността на реанимационните мерки в доболничния етап, т.е. в най-трудните условия и най-малко подходящи за оказване на квалифицирана помощ.

Значителна пречка за разпространението на този вид изкуствена белодробна вентилация е липсата на масово произвеждани апарати, чийто дизайн трябва да отговаря на изисквания, които отчитат условията на работа и обема на помощта, предоставяна на доболничния етап. Апаратът трябва да е лесен за работа, сравнително компактен, да има универсален източник на захранване и ниска консумация на кислород.

Резултатите от анализа на газове в артериалната кръв показват нормализиране на напрежението на въглеродния диоксид и значително по-голямо увеличение на напрежението на кислорода (повече от 1,5 пъти) с високочестотна изкуствена вентилация (HF ALV) в сравнение с традиционния метод. Въз основа на това, перспективите за използване на метода HF ALV при оказване на спешна помощ в доболничната фаза се състоят в адекватно елиминиране на хипоксемията и по този начин създаване на благоприятни условия за възстановяване и нормализиране на сърдечната функция по време на реанимационните мерки.

Корекция на дихателните нарушения при гръдна травма

Най-тежките компоненти на гръдната травма (според клиничния им ход) са контузиите и руптурите на белите дробове, които често са съпроводени с пневмоторакс и хемоторакс. Тензионният пневмоторакс е особено животозастрашаващ поради повишаването на интраплевралното налягане, водещо не само до компресия на белия дроб, но и до изместване на медиастиналните органи с последващо бързо развитие на белодробно-сърдечна недостатъчност.

Ако е необходимо прехвърляне на пострадалия на изкуствено дишане (по жизненоважни показания) и той има тензионен пневмоторакс, първата спешна мярка по метода на Белау е дрениране на плевралната кухина във второто междуребрено пространство по средноключичната линия с игла с клапан или пластмасова тръбичка, чийто свободен край е потопен в съд с течност. Процедурата за дрениране на плевралната кухина при тензионен пневмоторакс трябва да се извършва независимо от вида на вентилацията, но неизменно преди или едновременно с началото на изкуствената вентилация.

Тежките дихателни нарушения също са характерни за отворения пневмоторакс. В този случай тежестта на увреждането се дължи на бързо нарастващата хипоксемия, която се развива в резултат на нарушения на газообмена, главно в колабиралия бял дроб. Вътреплевралният спад на налягането, който се получава по време на акта на дишане, води до флотация на медиастинума и движение на въздуха от колабиралия бял дроб към функциониращия по време на вдишване и в обратна посока - по време на издишване.

Нарушенията, които възникват в тези случаи, изискват спешно дрениране на плевралната кухина с два дрена съответно във второто и шестото междуребрено пространство по средноключичната и задната аксиларна линия, последвано от активна аспирация до пълното изправяне на колабиралия бял дроб и провеждане на дихателна терапия.

Честа причина за посттравматична дихателна недостатъчност при затворена травма на гръдния кош са множествените фрактури на ребрата и гръдната кост. Нарушенията на структурата на гръдния кош водят до значителни промени в биомеханиката на дихателния акт, ограничаване на подвижността на гръдния кош и в резултат на това до нарушения на газообмена, проявяващи се в бързо нарастваща хипоксемия. Ето защо възстановяването на нарушената структура на гръдния кош е една от най-важните терапевтични мерки, насочени към коригиране на нарушенията на газообмена и нормализиране на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове. Един от ефективните методи за елиминиране на ребрената клапа е екстрамедуларната остеосинтеза.

[ 9 ], [ 10 ]

Епидурална и ретроплеврална анестезия при пациенти с гръдна травма

Тежестта на състоянието на пострадалите с гръдна травма се утежнява от силен болков синдром, който значително нарушава вентилационно-перфузионните взаимоотношения в белите дробове. Болката, която се появява при пострадали с множество фрактури на ребрата и плеврални увреждания, е особено трудна за понасяне.

За облекчаване на болката традиционно се използват различни аналгетици и техните комбинации със седативни средства, както и различни видове блокади. При фрактури на 1-2 ребра е препоръчително да се използват междуребрени блокади, а при пострадали с множество фрактури на ребрата - епидурални блокади, които осигуряват ефективно облекчаване на болката и спомагат за нормализиране на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове. Въпреки това, анестезията, проведена в ранния период на травматичното заболяване (на фона на инфузионна терапия и стабилизиране на хемодинамичните параметри), не може да се счита за безопасна поради вероятното развитие на артериална хипотония, причината за която може да е относителна хиповолемия, дори в случаите, когато дозата на локалния анестетик се избира строго индивидуално, като се отчита тежестта на състоянието на пациента.

Ретроплевралната анестезия (РПА) има добър терапевтичен ефект при тези състояния. Както при епидуралната анестезия, анестетикът, въведен в ретроплевралното пространство, въздейства върху сетивните и двигателните коренчета на гръбначния мозък, както и върху симпатиковите ганглии, като по този начин оказва благоприятен ефект върху функцията на външното дишане, без да променя съществено показателите на системната хемодинамика.

Активното въвеждане на този вид проводна анестезия в практиката на интензивното лечение се определя не само от добрия му аналгетичен ефект и сравнително простата техника на прилагане, но и от минималния брой усложнения, рискът от които може да бъде доста значителен при пострадали с шок.

Използването на ретроплеврална анестезия като метод за облекчаване на болката при затворена комбинирана травма на гръдния кош има очевиден клиничен ефект, който се състои в по-слабо изразена, но напълно достатъчна аналгезия и по-мек хемодинамичен ефект в сравнение с епидуралната блокада, което несъмнено показва приоритета на този метод при лечението на пострадали с шокова травма.

В клинични ситуации, при които (въпреки възстановяването на структурата на гръдния кош, адекватното облекчаване на болката и рационалната кислородна терапия) симптомите на дихателна недостатъчност продължават да се увеличават, е необходимо да се прибегне до продължителна изкуствена вентилация на белите дробове като неизбежно средство за стабилизиране на гръдния кош.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]