Олигурия: Ниско количество урина, причини и диагноза

Олигурията е намаляване на обема на урината, при което човек отделя необичайно малко количество урина за единица време. В съвременната нефрология тя се счита за важен клиничен признак на остра бъбречна недостатъчност, сега по-често наричана остро бъбречно увреждане. Международните насоки „Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати“ определят диагностичния праг на по-малко от нула, пет милилитра на килограм телесно тегло на час в продължение на поне шест часа. Това количествено определение улеснява сравненията на пациентите и бързото започване на лечение. [1]

Олигурията трябва да се разграничава от анурията, когато изобщо няма урина, както и от ситуацията „усещане за малко урина“, свързана със задържане на урина в пикочния мехур поради обструкция на долните пикочни пътища. За обективна оценка, измерването на количеството отделена урина обикновено се комбинира с физически преглед, лабораторни изследвания и ултразвук на пикочния мехур, за да се изключи механично задържане. Това цялостно потвърждение е особено важно при пациенти в напреднала възраст и такива в постоперативния период. [2]

Олигурията може да бъде преходна и да отшуми безопасно след коригиране на дехидратацията, но често е признак на системни нарушения: сепсис, сърдечна недостатъчност, лекарствено индуцирано бъбречно увреждане или обструкция на пикочните пътища. Колкото по-дълго трае намалението на отделянето на урина и колкото по-тежко е то, толкова по-висок е рискът от усложнения - обемно претоварване, хиперкалиемия, метаболитна ацидоза и необходимост от бъбречно-заместителна терапия. [3]

Практическата задача на лекаря при лечението на олигурия е бързо да определи нейния вид: преренална поради намален кръвен поток към бъбреците, ренална поради паренхимно увреждане и постренална поради обструкция. Това определя подходящата стратегия, включително избора на инфузионна терапия, необходимостта от катетеризация и времето за започване на диализа. Настоящите клинични данни усъвършенстват подхода към обемната ресусцитация, избора на кристалоиди и ролята на биомаркерите за ранно увреждане. [4]

Епидемиология

При хоспитализирани пациенти остро бъбречно увреждане се среща средно при 10 до 18 процента, а в отделенията за интензивно лечение - при 30 до 60 процента от пациентите; значителна част от епизодите са съпроводени с олигурия според критериите на KDIGO. Тези данни се потвърждават от големи обсервационни проучвания и мета-анализи през последните години, подчертавайки разпространението на проблема в реалната клинична практика. [5]

В определени кохорти честотата е дори по-висока. Например, в многоцентрови проучвания в отделения за интензивно лечение, делът на пациентите с остро бъбречно увреждане достига приблизително 40 до 50 процента, а тежко остро бъбречно увреждане се развива при 4 до 5 процента от критично болните пациенти. Продължителната олигурия при такива пациенти корелира със смъртността и необходимостта от бъбречно-заместителна терапия. [6]

Инфекциозните заболявания остават основен фактор за глобалната тежест на острите бъбречни увреждания. Тежките инфекции и сепсисът увеличават риска от олигурия и остро бъбречно увреждане, особено в условия с ограничени ресурси, което се отразява на глобалната смъртност и инвалидност. [7]

Епидемиологичната картина се променя по време на епидемии. Например, по време на новата коронавирусна инфекция, честотата на остро бъбречно увреждане при хоспитализирани пациенти достигна 40-60% в зависимост от тежестта, като значителен дял от епизодите бяха съпроводени със значително намаляване на отделянето на урина. Тези данни са важни за разбирането на натоварването на здравните системи и планирането на ресурсите за диализа. [8]

Причини

Причините за олигурия традиционно се разделят на три групи. „Пререналните“ механизми са свързани с намален ефективен бъбречен кръвоток: дехидратация, кръвозагуба, шок, сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза с хипоперфузия. „Бъбречните“ причини включват остро тубулно увреждане, дължащо се на исхемия или токсини, остър интерстициален нефрит и гломерулонефрит. „Постреналните“ причини включват запушване на пикочните пътища от камъни, тумори, простатна хиперплазия или стриктури. [9]

Ятрогенните фактори включват лекарствено-индуцирани нефротоксини и интраваскуларни контрастни вещества. Настоящите насоки наблягат на термина „остро бъбречно увреждане, свързано с контраст“, като подчертават многофакторния характер на увреждането и значението на превенцията при пациенти с висок риск. Дехидратацията, некомпенсираната сърдечна недостатъчност и подлежащото хронично бъбречно заболяване повишават чувствителността към контраст. [10]

Понякога олигурията не се причинява от намалено производство на урина, а от задържане на урина поради обструкция на изхода на пикочния мехур. Типични сценарии включват остра задръжка на урина поради простатна хиперплазия, следоперативни състояния и неврогенни нарушения. Ултразвуковата оценка на остатъчната урина след спонтанно уриниране помага за бързото идентифициране на тази причина. [11]

Олигурията при сепсис се обсъжда отделно. Включват се системна вазодилатация, микроциркулаторни нарушения и интраренален дисбаланс на регулаторните системи, поради което намалената диуреза може да се комбинира с „нормална“ макрохемодинамика. В такива случаи обемните инфузии сами по себе си са недостатъчни, а прекомерната инфузия увеличава риска от обемно претоварване. [12]

Рискови фактори

Постоянните рискови фактори за олигурия и остро бъбречно увреждане включват напреднала възраст, подлежащо хронично бъбречно заболяване, захарен диабет, хипертония и сърдечна недостатъчност. Тези състояния намаляват бъбречния резерв и изместват прага за декомпенсация към по-ранен етап по време на инфекции, операции и интоксикации. [13]

Перипроцедурните и периоперативните фактори включват големи хирургични интервенции, особено сърдечни, употребата на вазоактивни лекарства, масивна кръвозагуба и употребата на нефротоксични лекарства. В такива ситуации продължителната олигурия е предупредителен знак, изискващ ранна хемодинамична корекция и електролитен мониторинг. [14]

В амбулаторни условия рискът се увеличава от дехидратация поради повръщане или диария, треска и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензиновите рецептори при предразположени пациенти. Комбинацията от тези фактори, съчетана с инфекция и недостатъчен прием на течности, често предшества намаляване на диурезата. [15]

Накрая, при остро бъбречно увреждане, свързано с контраст, рискът се увеличава при лица с намалена скорост на гломерулна филтрация, диабет, дехидратация и високи дози контрастно вещество. Актуализираните насоки подчертават необходимостта от стандартизирана предпроцедурна оценка на риска и превантивни мерки. [16]

Патогенеза

При преренални състояния ключовият механизъм е намалена бъбречна перфузия и спадане на интрагломерулното филтрационно налягане. Тялото активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон и освобождава антидиуретичен хормон, което намалява диурезата, за да поддържа обема, но едновременно с това нарушава филтрацията с тежка хипоперфузия. Продължителната хипоперфузия води до исхемично тубулно увреждане и преход към бъбречна форма. [17]

При бъбречна олигурия, увреждането на тубулния епител и микросъдовете става основна причина. Клетъчната полярност се губи, транспортът на натрий се нарушава и се развиват цилиндри, микротромби и обструкция на тубулния лумен. Това увеличава реабсорбцията на филтрата и допълнително намалява диурезата. Нови биомаркери на тубулния стрес – тъканен инхибитор на металопротеинази 2 и протеин 7, свързващ инсулиноподобния растежен фактор – отразяват ранния клетъчен отговор преди покачването на креатинина. [18]

Постренална олигурия възниква, когато оттичането на урина е запушено. Повишеното налягане в бъбречното легенче и каналчета намалява филтрационния градиент, а продължителната обструкция води до възпаление и фиброза на паренхима. Парадоксално е, че са възможни колебания в отделянето на урина, вариращи от анурия до епизоди на „преливане“ след частично облекчаване на обструкцията. Следователно, навременното разпознаване и декомпресия са от съществено значение. [19]

При сепсис се развиват сложни взаимодействия между системния възпалителен отговор, микроциркулацията и ендотелната дисфункция. Дори при „нормално“ средно артериално налягане, регионалната бъбречна перфузия може да бъде намалена, което обяснява развитието на олигурия и остро бъбречно увреждане, въпреки относително леката системна картина. Този фенотип диктува предпазливост при агресивно приложение на течности и ранно започване на вазопресорни лекарства при шок. [20]

Симптоми

Основният симптом е забележимо намаляване на обема на урината. При възрастни по-малко от четиристотин милилитра на ден се счита за нормално, но клиничните решения се вземат, като се използва скоростта на диуреза в милилитри на килограм на час. Пациентите също така съобщават за по-тъмна и по-концентрирана урина, но тези признаци са неспецифични и изискват потвърждение чрез измерване. [21]

Свързаните оплаквания и признаци зависят от причината. При дехидратация те включват жажда, ортостатични симптоми и суха кожа. При сърдечна недостатъчност те включват оток и задух. При обструкция на долните пикочни пътища те включват дискомфорт в долната част на корема, често уриниране, слаба струя урина и усещане за непълно изпразване. [22]

Признаците на усложнения включват наддаване на тегло поради задържане на течности, нарастващ задух, белодробен оток, сърдечна аритмия поради хиперкалиемия, както и сънливост и гадене поради натрупване на уремични токсини. Появата на тези симптоми на фона на олигурия е причина за незабавна хоспитализация. [23]

При отслабени индивиди или в следоперативния период олигурията може да е единственият „тих“ маркер за системен проблем. Поради това медицинският персонал внимателно следи баланса на течностите и отделянето на урина, а пациентите с преносими торбички за събиране на урина биват инструктирани как правилно да измерват дневния си обем. [24]

Форми и етапи

Клиницистите използват системата за стадиране KDIGO, където продължителността и дълбочината на намаляване на отделянето на урина определят тежестта на състоянието. Стадий 1 е по-малко от 0,5 милилитра на килограм на час в продължение на шест до дванадесет часа. Стадий 2 е същият праг за повече от дванадесет часа. Стадий 3 е по-малко от 0,3 милилитра на килограм на час за двадесет и четири часа или анурия за дванадесет часа или повече. [25]

В допълнение към стадирането на диурезата, се вземат предвид динамиката на серумния креатинин и необходимостта от бъбречно-заместителна терапия. Тази комбинация от критерии повишава чувствителността към ранно увреждане и подобрява прогнозирането на резултата. В клиничната практика е важно да не се „чака“ повишаване на креатинина, след като олигурията вече се е развила, а да се приложи алгоритъм за ранен отговор. [26]

Фенотипите се разграничават и по произход: „преренален“ поради хипоперфузия, „ренален“ поради тубулно увреждане и „постренал“ поради обструкция. Един пациент може да прояви комбинация от фенотипове, например хипоперфузия поради сепсис, последвана от тубулно увреждане. Това обяснява необходимостта от последователна оценка на основните причини във времето. [27]

При деца граничните стойности са по-високи поради възрастта и телесното тегло, а при критично болни пациенти в интензивното отделение, почасовата оценка има по-висока прогностична стойност от дневния обем. Важно е критериите да се адаптират към клиничната ситуация, но да се придържат към стандартизирани дефиниции за сравнимост на данните. [28]

Усложнения и последствия

Най-опасните остри усложнения са обемно претоварване с белодробен оток, хиперкалиемия с риск от аритмия, метаболитна ацидоза и симптоматична уремия. Тези състояния определят показанията за спешна бъбречно-заместителна терапия. При тежки случаи и критично болни пациенти, продължителната олигурия е свързана с висока болнична смъртност. [29]

Дори след изписване, острото бъбречно увреждане увеличава риска от развитие на хронично бъбречно заболяване и сърдечно-съдови събития. Това оправдава наблюдение в продължение на поне три месеца и мониторинг на креатинина, скоростта на гломерулна филтрация и албуминурията, за да се открият хронични последици рано. [30]

При пациенти с дългосрочна обструкция са възможни персистиращи промени в бъбречния паренхим, водещи до продължително намаляване на функцията дори след отстраняване на блока. Навременната декомпресия на пикочните пътища значително намалява риска от необратими увреждания и повтарящи се епизоди на инфекция. [31]

И накрая, дългосрочната катетеризация увеличава риска от инфекции на пикочните пътища. Решението за използване на постоянен катетър трябва да бъде съпроводено с превенция на усложнения, свързани с катетъра, и ежедневна преоценка на необходимостта от устройството. [32]

Диагностика

1. Потвърждение за намалена диуреза. Обемът на урината се измерва на минута или час, в сравнение с телесното тегло. Критерият KDIGO – по-малко от нула, пет милилитра на килограм на час в продължение на шест часа или повече – служи като „паник бутон“ за стартиране на диагностичния алгоритъм. [33]
2. Трябва да се изключи задържане на урина. Извършва се ултразвукова оценка на остатъчния обем след уриниране или по време на поставяне на катетъра. Повишеният остатъчен обем показва обструкция на долните пикочни пътища и изисква незабавна декомпресия. [34]
3. Основни лабораторни изследвания. Те измерват серумния креатинин и урея, електролити, киселинно-алкален баланс и пълен анализ на урината с оценка на протеини, кръв и цилиндри. Динамиката на креатинина и електролитите помага за оценка на скоростта на влошаване и риска от усложнения. [35]
4. Биохимия на урината и фракционна екскреция. Фракционната екскреция на натрий и фракционната екскреция на урея могат да помогнат за разграничаване между преренални и ренални причини, но тяхната точност е ограничена при пациенти, приемащи диуретици, при сепсис и при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Интерпретацията трябва да се основава на клинични и динамични характеристики. [36]
5. Образна диагностика на бъбреците и пикочните пътища. Бъбречният доплеров ултразвук може да открие разширяване на бъбречното легенче и чашковата система поради обструкция и груби структурни промени. При съмнение за обструкция на горните пикочни пътища се обмисля спешна декомпресия. [37]
6. Ранни биомаркери. При пациенти с висок риск в интензивно отделение или след голяма операция, изследването за тъканен инхибитор на металопротеинази 2 и протеин 7, свързващ инсулиноподобния растежен фактор, може да се използва за оценка на риска от умерено до тежко остро бъбречно увреждане в следващите часове. Това не замества клиничната оценка, но подобрява стратификацията на риска и избора на превантивни мерки. [38]

Диференциална диагноза

Първият въпрос, който трябва да се обмисли, е дали се произвежда малко урина или дали се произвежда, но не се отделя. При истинска олигурия пикочният мехур обикновено е празен или съдържа малко урина, докато при задържане се наблюдава препълване и висок остатък. Ултразвуковата оценка на остатъка след уриниране е прост и безопасен метод, който помага за диференцирането на тези варианти при постоперативни и неврологични пациенти. [39]

Освен това е важно да се прави разлика между „преренални“ и „ренални“ варианти. Клиничните признаци в полза на хипоперфузия включват хипотония, признаци на дехидратация и подобрена диуреза след умерена обемна ресусцитация. „Реналният“ вариант се подкрепя от активен уринарен седимент, цилиндри и липса на отговор на внимателно заместване на течности. Фракционната екскреция може да е подкрепяща, но трябва да се тълкува в контекста на ограниченията. [40]

Постренална олигурия се подозира при наличие на болка в долната част на корема, промени в потока на урината, при възрастни мъже с простатна хиперплазия, двустранни колики или един функциониращ бъбрек. Ултразвукът разкрива разширяване на бъбречното легенче, а катетеризацията бързо изяснява ситуацията и едновременно с това лекува задържането на урина. [41]

Специалните фенотипове включват остро бъбречно увреждане, свързано със сепсис, и кардиоренален синдром с конгестивна нефропатия. Тук намаленото отделяне на урина може да се комбинира с нормална или висока централна хемодинамика, а ключът е оптимизирането на пред- и следнатоварването, а не неограничената инфузия. [42]

Лечение

Основните принципи са едни и същи: елиминиране на основната причина, стабилизиране на хемодинамиката, предотвратяване на претоварване и електролитни катастрофи и, ако е необходимо, своевременно започване на бъбречно-заместителна терапия. При преренални състояния се започва внимателно попълване на обема с изотонични кристалоиди под контрола на клиничните и динамични параметри. Големи съвременни проучвания показват, че балансираните кристалоиди са свързани с малко, но значително намаляване на неблагоприятните бъбречни резултати в сравнение с разтвор на натриев хлорид. [43]

При септичен шок, вазоконстрикторите се започват рано след първоначалната инфузия, за да се поддържа перфузията. Прекомерната инфузия може да доведе до обемно претоварване и нарушена газообменна дейност, така че терапията трябва да бъде целенасочена и наблюдавана. При избора на кристалоиди, когато е възможно, трябва да се използват балансирани разтвори. [44]

Диуретиците не се използват за превенция или „лечение“ на остро бъбречно увреждане; те са показани само за контрол на симптоматичното обемно претоварване. Няма доказателства за полза от ниски дози допамин, фендолопам или атриален натриуретичен пептид. Тези позиции остават последователни в международните насоки и са подкрепени от последващи прегледи. [45]

Постреналната олигурия е индикация за незабавна декомпресия: за задържане на ниво пикочен мехур се използва катетър на Фоли, а при високи запушвания - стент или нефростомия. Катетеризацията се извършва атравматично; ако възникнат затруднения, не се форсира и се включват специалисти. След обструкцията е възможна фаза на постобструктивна диуреза, изискваща заместване на загубите и електролитен мониторинг. [46]

Времето за диализа се определя въз основа на клинични и лабораторни критерии. Абсолютните индикации включват рефрактерно обемно претоварване с белодробен оток, тежка хиперкалиемия, тежка метаболитна ацидоза, уремични усложнения и някои интоксикации. Рандомизирано проучване при критично болни пациенти показа, че „ускорената“ стратегия за започване на диализа не намалява смъртността в сравнение със стандартния подход, така че внимателният подбор на индикациите е от ключово значение. [47]

Превенция

Превенцията се върти около управлението на риска: адекватен прием на течности, особено по време на треска и инфекции, повишено внимание при употребата на нестероидни противовъзпалителни средства и други потенциално нефротоксични лекарства, както и бърза медицинска помощ при симптоми на задържане на урина. При пациенти с хронично бъбречно заболяване, всяко остро състояние трябва да бъде съпроводено с мониторинг на креатинина, електролитите и отделянето на урина. [48]

Преди прилагането на йодирани контрастни вещества на лица с рискови фактори е необходимо да се оцени изходната скорост на гломерулна филтрация, да се осигури хидратация и да се сведе до минимум дозата на контрастното вещество, ако е възможно. Актуализациите на насоките през 2024 г. подчертават необходимостта от стандартизирани протоколи за възрастни с висок риск. [49]

Прогноза

Прогнозата за олигурия зависи от причината, продължителността и съпътстващите заболявания. Краткосрочната „преренална“ олигурия, дължаща се на обратими фактори, често отшумява бързо след хемодинамична корекция. За разлика от това, продължителната олигурия, дължаща се на сепсис или обструкция, е свързана с по-висок риск от усложнения и смъртност. [50]

След изписване, на пациенти, претърпели остро бъбречно увреждане, се препоръчва да направят повторна оценка на бъбречната си функция след три месеца, за да се определи дали функцията се е възстановила напълно или се е развило хронично бъбречно заболяване. Този подход намалява риска от късно пропуснати хронични последици и предлага възможност за ранна нефропротекция. [51]

ЧЗВ

• Олигурията винаги ли е остро бъбречно увреждане?

Не. Олигурията е един от критериите, но първо трябва да се изключи задържането на урина и да се оцени контекстът. Острото бъбречно увреждане се диагностицира въз основа на комбинация от признаци: диуреза, креатинин и клинични характеристики. [52]

• Коя течност е по-добра при преренална олигурия - разтвор на натриев хлорид или балансиран кристалоид?

Настоящи проучвания при критично болни и некритично болни пациенти показват леко предимство на балансираните решения по отношение на бъбречните резултати. Изборът се прави от лекуващия екип, като се вземат предвид клиничната ситуация и наличността. [53]

• Ще помогнат ли диуретиците за „стартиране“ на бъбреците при олигурия?

Диуретиците не възстановяват нарушената филтрация, нито предотвратяват остро бъбречно увреждане; тяхната цел е да отстранят излишната течност по време на бъбречно претоварване. Употребата „за всеки случай“ не се препоръчва. [54]

• Кога е необходима диализа при олигурия?

При рефракторно обемно претоварване, тежка хиперкалиемия, ацидоза, уремични прояви и някои интоксикации, „ранната“ диализа без индикации не подобрява преживяемостта при критично болни пациенти. [55]

• Има ли бързи тестове, които предупреждават за риска от тежко остро бъбречно увреждане?

Да, в отделенията за интензивно лечение е налично изследване за тъканни инхибитори на металопротеинази 2 и протеин 7, свързващ инсулиноподобния растежен фактор (IGF-7), което помага за стратифициране на риска през следващите часове. Решенията се вземат въз основа на клиничната картина. [56]

Таблица 1. Диагностични прагове на диурезата според KDIGO

Параметър	Праг	Продължителност
Олигурия, стадий 1	По-малко от нула, пет милилитра на килограм на час	Поне шест часа
Олигурия, етап 2	По-малко от нула, пет милилитра на килограм на час	Повече от дванадесет часа
Олигурия, стадий 3	По-малко от нула, три милилитра на килограм на час или анурия	Двадесет и четири часа или анурия дванадесет или повече часа

Таблица 2. Чести причини за олигурия по групи

Група	Примери
Преренален	Дехидратация, загуба на кръв, шок, сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза
Бъбрек	Исхемично и токсично тубулно увреждане, интерстициален нефрит, гломерулни заболявания
Постренален	Простатна хиперплазия, камъни, стриктури, тумори

Таблица 3. Рискови фактори за олигурия и остро бъбречно увреждане

Фактор	Коментар
Старост и хронично бъбречно заболяване	Намален бъбречен резерв
Сепсис и тежки инфекции	Висок риск от нарушения на микроциркулацията
Нефротоксични лекарства	Нестероидни противовъзпалителни лекарства, аминогликозиди и други
Контрастни изследвания	Рискът е по-висок при намалена скорост на филтрация и дехидратация

Таблица 4. Диагностичен алгоритъм за олигурия

Стъпка	Какво правим?	За какво
1	Потвърждаваме намаляването на диурезата по тегло и време	Унифициране на критериите за тежест
2	Ултразвук на пикочния мехур и бъбреците	Премахнете забавянето и препятствията
3	Основни изследвания на кръв и урина	Оценка на функцията и усложненията
4	Биохимия на урината според показанията	Асистирана диференциация на фенотипове
5	Ранни биомаркери на стреса при лица с висок риск	Ранна стратификация и превенция
6	Динамична преоценка след интервенции	Корекция на тактиката

Таблица 5. Избор на инфузионна терапия за преренална олигурия

Ситуация	Решение от първа линия	Коментар върху доказателствата
Първоначална ресусцитация при повечето пациенти	Балансиран кристалоид	Малко намаление на нежеланите бъбречни последици в сравнение с физиологичен разтвор
Хипохлоремична алкалоза	Разтвор на натриев хлорид според клиничните показания	Изборът е индивидуален
Ограничени ресурси	Наличен изотоничен кристалоид	Фокусът и наблюдението са по-важни

Таблица 6. Показания за спешна бъбречно-заместителна терапия

Категория	Примери
Претоварване с обем	Белодробен оток, рефракторна хипоксемия
Електролитни нарушения	Тежка хиперкалиемия с промени в електрокардиограмата
Нарушения на киселинно-алкалното равновесие	Тежка метаболитна ацидоза с хемодинамично увреждане
Уремични усложнения	Енцефалопатия, перикардит, тежки симптоми
Интоксикация	Токсични вещества, отстранени чрез диализа

Таблица 7. Червени флагове, изискващи спешна оценка

Знак	Защо е опасно?
Анурия от шест до дванадесет часа	Риск от бърза декомпенсация
Признаци на задържане на урина с болка и подуване на корема над пубиса	Възможна обструкция, необходима е декомпресия
Задух, хрипове, наддаване на тегло	Обемно претоварване и риск от белодробен оток
Нарушения на сърдечния ритъм, слабост, парестезия	Възможна хиперкалиемия