Обсесивно-компулсивно разстройство - Какво се случва?

Патогенеза на обсесивно-компулсивно разстройство

Състояния, наподобяващи обсесивно-компулсивно разстройство, са описани за първи път преди повече от 300 години. На всеки етап от развитието на идеите за обсесивно-компулсивното разстройство те са били модифицирани от интелектуалния и научен климат на епохата. В ранните теории състоянията, наподобяващи обсесивно-компулсивно разстройство, са били обяснявани с перверзни религиозни преживявания. Английски автори от 18-ти и края на 17-ти век са приписвали обсесивните богохулни образи на влиянието на Сатана. Дори днес някои пациенти с обсесии на съвестност все още вярват, че са обладани от дявола и се опитват да прогонят злия дух от себе си. Френски автори от 19-ти век, обсъждайки обсесиите, подчертават централната роля на съмнението и нерешителността. През 1837 г. френският лекар Ескирол използва термина folie du doute (болест на съмнението), за да опише тази група симптоми. По-късно френски автори, включително Пиер Жане през 1902 г., свързват развитието на обсесивни състояния със загуба на воля и ниска умствена енергия.

През по-голямата част от 20-ти век доминират психоаналитичните теории за обсесивно-компулсивното разстройство. Според тях обсесиите и компулсиите са защитни механизми, които представляват неадаптивни опити за справяне с нерешени несъзнателни конфликти, възникващи в ранните етапи на психосексуалното развитие. Психоанализата предлага елегантна метафора за умствената дейност, но тя не се основава на доказателства от изследвания на мозъка. Тези теории са загубили своята привлекателност, защото не са довели до разработването на ефективни и възпроизводими лечения. Психоаналитиците са се фокусирали върху символичното значение на обсесиите и компулсиите, но не са обърнали достатъчно внимание на формата на симптомите - повтарящи се, неприятни, безсмислени, насилствени мисли и действия. Съдържанието на симптомите обаче е по-вероятно да посочи какво е най-важно за даден пациент или какво го плаши, но не обяснява защо даден пациент е развил обсесивно-компулсивно разстройство. От друга страна, съдържанието на някои симптоми, като например тези, свързани с прочистване или натрупване, може да се обясни с активирането на стереотипни програми за действие (напр. незрели сложни поведенчески актове), осъществявани от онези области на мозъка, които участват в обсесивно-компулсивното разстройство.

За разлика от психоанализата, моделите на теорията на обучението на обсесивно-компулсивното разстройство придобиват популярност благодарение на успеха на поведенческата терапия. Поведенческата терапия не се занимава с психологическата интерпретация на значението на симптомите. Според поведенческите теории, обсесиите и компулсиите се подсилват първо от механизма на класическото, а след това и на оперантното обусловяване. Теорията на обучението обаче не може да обясни всички аспекти на обсесивно-компулсивното разстройство. Например, тя не може да обясни защо някои компулсии продължават, въпреки факта, че причиняват тревожност, а не я намаляват. Тъй като компулсиите се разглеждат като реакции на обсесии, теорията на обучението не може да обясни случаи, в които са налице само компулсии. Освен това, тя не може да обясни защо обсесивно-компулсивните симптоми се появяват при органични мозъчни лезии. Въпреки тези концептуални ограничения, ефективността на поведенческата терапия, основана на експозиция (представяне на страховити стимули) и предотвратяване на реакции, е без съмнение и е потвърдена в множество изследвания.

През последните 30 години невротрансмитерът серотонин (5-хидрокситриптамин, 5-HT) остава основна цел за изследване на неврохимичните механизми на обсесивно-компулсивното разстройство. Ролята на серотонинергичните системи в развитието на обсесивно-компулсивното разстройство е потвърдена от лекарствени изпитвания и най-вече от високата ефикасност на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs). Въпреки това, теориите за патогенезата, които са изградени въз основа на предполагаемия механизъм на действие на ефективни лекарства, могат да бъдат погрешни. Разумно е да се предположи, че SSRIs могат да упражняват своя терапевтичен ефект чрез засилване на функционирането на компенсаторните системи, които остават непокътнати, а не чрез коригиране на първичния дефект. Потвърждение на патогенетичната роля на серотонина може да се получи чрез изучаване на директни измервания на неврохимични параметри или чрез функционално невроизобразяване. Въпреки че тези изследвания предполагат известна дисфункция на серотонинергичната система, те не успяват да я характеризират точно и да идентифицират основния дефект. Пример за такова изследване е изследването на поведенческите и биохимичните ефекти на смесения агонист/антагонист на серотониновите рецептори метахлорофенилпиперазин при OCD. Резултатите от това проучване варират значително не само в различните лаборатории, но и в рамките на самите лаборатории. За разлика от паническото разстройство, няма доказателства за дисфункция на норадренергичните пътища при обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР).

Нов етап в изучаването на патогенезата на обсесивно-компулсивното разстройство е свързан с развитието на следните области:

1. изучаване на ролята на невротрансмитери, различни от серотонин;
2. изясняване на ролята на невронните вериги в мозъка;
3. идентифициране на различни подтипове на обсесивно-компулсивно разстройство;
4. изследвания на автоимунните механизми.

Някои съвременни теории за патогенезата на обсесивно-компулсивното разстройство включват много от тези елементи.

Натрупващите се доказателства, включително данни от функционално невроизобразяване, показват, че невронна верига, включваща базалните ганглии и орбитофронталната кора, играе важна роля в патогенезата на обсесивно-компулсивното разстройство. Повишената метаболитна активност на орбитофронталната кора и предната цингуларна кора е най-последователната находка в изследванията с позитронно-емисионна томография (PET) и функционален магнитен резонанс (fMRI) на пациенти с ОКР. Някои изследователи предполагат, че повишената активност в тези области е следствие от дисфункция на каудалното ядро, което е тясно свързано с тях. Учените предполагат, че анормалното активиране на орбитофронталната и цингуларната кора се обяснява с дисбаланс между директните и индиректните пътища в стриатално-палидо-таламо-кортикалната верига. В резултат на това постъпващата информация погрешно се интерпретира като сигнали за проблем, възниква усещане, че „нещо не е наред“ и се появява необходимост от определени коригиращи действия. При пациент с ОКР този процес се проявява в обсесивни мисли, които смущават пациента, и активиране на самозащитно поведение, пример за което може да бъде двойната проверка на действията или миенето на ръцете.

Общоприето е, че обсесивно-компулсивното разстройство е етиологично хетерогенно състояние. Преки доказателства за това предоставя практиката. В литературата могат да се намерят множество съобщения за развитието на обсесивно-компулсивни симптоми при енцефалит на Економо, черепно-мозъчна травма, отравяне с въглероден окис, инсулт, ревматична хорея (хорея на Сиденхам), болест на Хънтингтън и други двустранни лезии на базалните ганглии. Широката вариабилност, проявена в отговора на лечението, протичането, спектъра на съпътстващите заболявания, също показва хетерогенността на обсесивно-компулсивното разстройство.

Освен това, хетерогенността обяснява защо резултатите от изследванията върху невробиологичните промени при обсесивно-компулсивно разстройство са толкова различни. Най-разумният подход е да се разграничат случаите на обсесивно-компулсивно разстройство, свързано със СТ или хронични тикове, като отделен подтип. Ролята на допаминергичната дисфункция при СТ ще бъде обсъдена по-късно. Въз основа на експериментални и клинични данни, изследователите предполагат, че обсесивно-компулсивните симптоми при пациенти със СТ се медиират или контролират от взаимодействието между серотонинергичната и допаминергичната системи.

През последните години се предполага, че някои случаи на обсесивно-компулсивно разстройство с начало в детска възраст са причинени от автоимунен процес, предизвикан от инфекция, подобен на наблюдавания при хореята на Сиденхам, късна проява на ревматизъм. Трябва да се отбележи, че обсесивно-компулсивните симптоми се откриват при повече от 70% от пациентите с хорея на Сиденхам. Развитието на хореята на Сиденхам е свързано с образуването на антитела срещу бета-хемолитичен стрептокок от група А, които реагират кръстосано с неврони в базалните ганглии и други части на мозъка. Сведо въвежда термина PANDAS (педиатрични автоимунни невропсихиатрични разстройства, свързани със стрептококи), за да опише случаи на обсесивно-компулсивно разстройство с начало в детска възраст, които, подобно на хореята на Сиденхам, се развиват остро след стрептококова инфекция и се характеризират с наличието на неврологични симптоми с флуктуиращ ход. Тази теория открива нова посока, която несъмнено ще бъде обект на интензивни изследвания през следващите години.

През последните години се наблюдава и тенденция да се надхвърлят катехоламинергичните невротрансмитерни системи и да се изследва ролята на други невротрансмитери при обсесивно-компулсивно разстройство, включително невропептиди. Учените (Leckman et al., 1994) предполагат, че обсесивно-компулсивното разстройство при някои пациенти може да се основава на променени невронни функции, свързани с окситоцин. В едно от техните проучвания нивата на окситоцин в цереброспиналната течност на пациенти с изолирано обсесивно-компулсивно разстройство са по-високи, отколкото при здрави контроли и пациенти с тикове (със или без съпътстващо обсесивно-компулсивно разстройство). Необходими са допълнителни изследвания относно възможната роля на невропептидите в патогенезата и лечението на обсесивно-компулсивно разстройство.