Неврома на Мортън

Често срещаното явление на удебеляване на нервите в интертарзалната и метатарзофалангеалната област на долния крайник има много имена, едно от които е неврома на Мортън на стъпалото. Сред другите възможни термини са: болест или невралгия на Мортън, периневрална плантарна фиброза, интертарзална неврома, синдром на метатарзалгия на Мортън и др. Всички видове патология са съпроводени със силна болка при ходене и ограничаване на движенията в областта на стъпалото. Лечението е както консервативно, така и хирургично, в зависимост от показанията. [ 1 ]

Епидемиология

Невромата на Мортън е свързана с лезия на нерва на пръста на стъпалото в областта на главата на метатарзалната кост. Нервният сноп може да бъде подложен на натиск от напречната тарзална връзка.

В повечето случаи е засегнат общият нерв на пръста в пространството на третия пръст на единия крайник. Нервът в другите пространства на пръстите на стъпалото се диагностицира по-рядко.

Невромата на Мортън е предимно „женско“ заболяване. Специалистите отдават този факт на редовното носене на обувки на висок ток от жените. Патологията се лекува от невролози и ортопедични травматолози. Средната възраст на пациентите, които се обръщат към лекари за неврома на Мортън, е 45-55 години.

Терминът „неврома на Мортън“ се е образувал благодарение на фамилното име на лекаря, който пръв описва болезнената патология на междупръстните нерви и я нарича неврома на стъпалото. Между другото, „неврома“ в този случай не е съвсем правилното име, тъй като синдромът няма нищо общо с доброкачествен тумор. Специалистите посочват, че би било по-правилно този синдром да се нарече метатарзалгия. В Международната класификация на болестите (МКБ 10) невромата на Мортън е посочена под G57.6 като лезия на плантарния нерв. [ 2 ]

Причини Неврома на Мортън.

Най-вероятната причина за неврома на Мортън е прекомерното и редовно натоварване на предната част на стъпалото, което от своя страна се причинява предимно от ежедневното носене на обувки на висок ток. По-рядко срещани „виновници“ са:

• Неудобни, тесни, неподходящи обувки;
• Нарушена походка (също поради други патологични причини);
• Наднормено тегло (допълнително натоварване на стъпалото);
• Професионални дейности, включващи продължително прекарване на време на крака.

Невромата на Мортън често се развива при пациенти с изкривяване на стъпалото, страдащи от плоскостъпие, плоско-валгусна деформация. [ 3 ]

Провокативна роля се играе:

• Всички видове травматични лезии на дисталната част на долния крайник, включително контузии, луксации, фрактури, както и други наранявания, съпроводени с увреждане, компресия на нерва;
• Инфекциозни процеси като тендовагинит или бурсит на ставите на стъпалото, облитериращ ендартериит или атеросклероза, всякакви туморни процеси в областта на стъпалото.

Рискови фактори

Развитието на неврома на Мортън се случва под влиянието на определени вътрешни и външни фактори. Такива фактори могат да бъдат:

• Наднормено тегло, което оказва прекомерно натоварване на долните крайници и допринася за постоянното притискане на нервните влакна в областта на стъпалото.
• Травми на меките тъкани и костно-ставните механизми на дисталния крак.
• Инфекции (особено с хроничен характер), засягащи опорно-двигателния апарат.
• Изкривяване на стъпалото, плоскостъпие.
• Често носене на неудобни обувки (тесни, извити, високи токчета).
• Туморни процеси на дисталните части на долните крайници.
• Прекомерно натоварване на краката (спорт, професионално претоварване, редовно продължително стоене или ходене).

Патогенеза

Патогенетичните механизми на развитие на неврома на Мортън са само частично проучени, но експертите са изложили няколко от най-вероятните предположения по този въпрос. Така, в хода на морфологичното изследване е установено, че в определен момент се образува удебеляване върху интертарзалния клон на тибиалния нерв, което всъщност не е неврома, а фалшива неврома, подобна на тази, която се среща в ствола на медианния нерв над зоната на компресия при синдрома на карпалния тунел. Патологичният процес най-вероятно е с исхемичен произход.

Друг изходен фактор може да бъде повтаряща се или множествена микротравма или компресия на нерва между третата и четвъртата метатарзална кост. В резултат на тези патологични процеси, напречната интертарзална връзка на стъпалото изпитва постоянен натиск, деламинира се и се образува оток. Средният плантарен нерв и близките съдове се изместват и възниква исхемия.

Според проучвания, средният размер на неврома на Мортън е 0,95-1,45 см дължина и 0,15-0,65 см ширина. Конфигурацията на патологичния елемент е продълговата, вретеновидна. [ 4 ]

Симптоми Неврома на Мортън.

Невромата на Мортън може да бъде асимптоматична, но само когато размерът ѝ не надвишава 5 мм. С напредването на патологията се появяват „стрелящи“, дърпащи болки в областта на третия и четвъртия пръст на стъпалото. Болката е свързана с физическо въздействие, обикновено се комбинира с изтръпване, алодиния. В периода на покой (напр. нощен покой) симптоматиката най-често отсъства.

При липса на лечение на този етап от неврома на Мортън, клиничната картина постепенно се влошава. Болката е по-честа, интензивна, от болезнена до остра, пареща, започва да притеснява не само при физическа активност, но и в покой. Често пациентите говорят и за такова усещане като усещане за наличие на чужда частица в обувката. Външно стъпалото не се променя.

При опит за палпиране на болезненото място се появява остра болка. С течение на времето сензорните нарушения се влошават, до загуба на чувствителност в областта на патологичния фокус.

Първоначалните болезнени признаци на неврома на Мортън обикновено се появяват на заден план или веднага след физическа активност (ходене, бягане, продължително стоене):

• Сърбеж, точкова и последваща разливаща се болка в областта на третия и четвъртия пръст на стъпалото;
• Изтръпване и дискомфорт в областта на стъпалото, които се усилват при физическо натоварване;
• Частична или пълна загуба на чувствителност в пръстите на стъпалото;
• Изтръпване, подуване на дисталната част на долния крайник;
• Остра болка в стъпалото след физическо натоварване, с възможно ирадииране към други пръсти, пета, глезен.

Първите симптоми често отшумяват бързо, появявайки се отново едва след няколко месеца. Проблемът често се елиминира чрез смяна от обувки с висок ток на обувки с равна подметка.

Усложнения и последствия

Ако пренебрегнете лечението на неврома на Мортън, не се консултирате с лекари или не спазвате ортопедичните предписания, болестният процес ще се влоши непрекъснато. Рискът от неблагоприятни последици ще се увеличи:

• Синдром на влошаване на болката, нощна болка;
• Куцане, нарушения на походката;
• Необходимостта да се носят само специални обувки (ортопедични обувки);
• Изкривяване на гръбначния стълб;
• Включване на други стави в патологичния процес, което се дължи на нарушение на биомеханиката на ставите;
• Развитие на неврози, депресия, което е свързано с постоянна болка и невъзможност за извършване на нормални ежедневни дейности.

С течение на времето болковият синдром става по-интензивен, а пристъпите – по-дълги и по-чести. В напреднали ситуации консервативните методи на терапия губят своята ефективност и се налага да се използва хирургическа интервенция, последвана от доста дълъг период на рехабилитация. [ 5 ]

Диагностика Неврома на Мортън.

Диагностичните мерки при съмнение за неврома на Мортън са относително прости и се основават предимно на типичното местоположение на болезнения фокус (трети до четвърти пръст на крака). При палпаторно притискане на третото интертарзално пространство след около половин минута пациентът усеща парене и изтръпване. Функцията на ставите е нормална. Сензорните нарушения показват наличие на увреждане на нервния ствол.

Тестовете за неврома на Мортън са неспецифични, но могат да бъдат назначени като част от общи клинични изследвания.

Инструменталната диагностика е представена главно чрез рентгенография, като в някои случаи позволява откриването на костни структури в областта на компресията на неврома.

Въпреки факта, че ултразвукът - метод за ултразвуково изследване - се използва често и активно за оценка на състоянието на меките тъкани, той рядко се прилага при диагностицирането на патология на периферните нерви.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) също не винаги е в състояние да потвърди диагнозата неврома на Мортън, а в някои случаи предоставя изкривена информация. Компютърната томография също е недостатъчно информативна поради липсата на минерални отлагания в неврома на меките тъкани.

Терапевтичната и диагностична блокада при неврома на Мортън е най-разпространеният метод за надеждна диагностика. След като се извърши в областта на тарзалния нерв, болковият синдром регресира, което доказва наличието на неврома. [ 6 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на неврома на Мортън се извършва със следните патологии:

• Метатарзофалангеален синовит;
• Стрес фрактура на метатарзалната кост;
• Метатарзофалангеален артрит;
• Костни неоплазми;
• Патологии на лумбалния гръбначен стълб (болката може да се отдръпне в областта на локализацията на тарзалните пространства);
• Остеонекроза на метатарзалната глава.

В допълнение към инструменталните диагностични методи, за консултация като част от диференциацията се привличат и други субспециалисти: невролог, ортопед, травматолог, подолог. Окончателната диагноза на неврома на Мортън се поставя след провеждане на всички необходими изследвания и едва след това се избира подходящата терапевтична тактика.

Лечение Неврома на Мортън.

Повечето пациенти с неврома на Мортън се лекуват успешно консервативно, което включва предимно:

• Разтоварване на крака;
• Използване на метатарзални подложки, вложки, супинатори, ортопедични стелки;
• Използване на ретрокапитален стоп (намалява натиска върху нерва при ходене).

Различни ортопедични устройства нормализират натоварването на стъпалото, балансират напречния свод, намаляват натиска на костно-лигаментния апарат върху засегнатия нервен ствол, което спомага за забавяне на прогресията на патологичния процес. Едновременно с това възпалителната реакция отшумява, болката изчезва, функцията на стъпалото се възстановява и походката се подобрява.

Освен това е възможно да се използват сложни компреси с локален анестетик и нестероидни противовъзпалителни средства, Димексид, миорелаксанти. Включва се и мануална терапия, инжекции с кортикостероиди в тарзалното пространство от външната част на стъпалото. Този подход вече е довел до възстановяване на всеки трети пациент, а при други причинява трайно подобрение на здравето.

Ако тези методи са неефективни, се търсят хирурзи. [ 7 ]

Лекарства

За овладяване на болката в краката, на пациенти с неврома на Мортън се предписват нестероидни противовъзпалителни средства, миорелаксанти, аналгетици, кортикостероидни инжекции, [ 8 ], [ 9 ], склерозиращи етанолови инжекции. [ 10 ] Тези лекарства са успешни за облекчаване на болката, облекчаване на мускулни спазми и облекчаване на протичането на възпалителния отговор. Лекарствата могат да се използват под формата на таблетки, инжекции, външни препарати (мехлеми, гелове), супозитории.

Най-популярните лекарства под формата на таблетки са:

• Кеторолак (Кетанов, Кетокам, Кетофрил) - приема се в еднократна доза от 10 mg, а при многократна употреба - 10 mg до четири пъти дневно, в зависимост от интензивността на болката. Максималната дневна доза е 40 mg. Най-вероятните странични ефекти: проблеми с храносмилателните органи, хематологични усложнения, бъбречна дисфункция.
• Залдиар (трамадол с ацетаминофен) - предписва се от лекар според показанията. Максималната доза на ден е 8 таблетки. Интервалът между дозите е най-малко шест часа. Странични ефекти: главоболие, безсъние, алергии, гадене, хипогликемично състояние.
• Ибупрофен - приемайте по 200-400 мг на всеки 5 часа, при необходимост. Не приемайте повече от шест таблетки през деня. Лечението трябва да приключи в рамките на пет дни. При продължителна употреба са възможни проблеми със стомашно-чревния тракт.
• Диклофенак - предписвайте 75-150 мг на ден, разделени на 2-3 дози. Продължителната употреба може да причини замаяност, шум в ушите, гадене, подуване на корема.

За интрамускулно приложение се прилага предимно:

• Мелоксикам - прилага се интрамускулно 15 mg веднъж дневно, еднократно или в продължение на 2-3 дни. При продължителна употреба може да се развие диспепсия, обостряне на колит, гастрит.
• Флексен - прилага се интрамускулно след предварително разреждане на лиофилизата с разтворител. Дозата е 100-200 mg на ден. След елиминиране на острия болезнен процес се препоръчва преминаване от инжекции към капсули или супозитории. Максималната дневна доза е 300 mg.

Спазган, Баралгин, Триган са подходящи за еднократно приложение за облекчаване на болката.

Външните средства под формата на мехлеми, гелове, кремове се предписват само в комбинация с други лекарства със системно действие. Самостоятелната употреба на мехлеми е неподходяща и неефективна. Списъкът с външни препарати е приблизително следният:

• Индометациновият мехлем се прилага локално върху засегнатата област до четири пъти дневно, като се втрива леко. Оптимално е мехлемът да се прилага на всеки шест часа.
• Кетопрофен - използва се 2-3 пъти дневно, като се нанася тънък слой с допълнително внимателно втриване. Може да се използва за фонофореза. Да не се използва при свръхчувствителност към кетопрофен или други нестероидни противовъзпалителни средства.
• Финалгон - след определяне на чувствителността и при липса на алергична реакция, прилагайте върху засегнатата област 2-3 пъти дневно, като използвате специален апликатор. След приложение ръцете трябва да се измият обилно.

Ако пациентът спазва почивка на легло, тогава ректалните супозитории с аналгетично и противовъзпалително действие, например, са отлични за него:

• Волтарен се използва преди лягане, както и през деня (при необходимост), по една супозитория. Оптималният курс на лечение е до 4 дни.
• Оки (кетопрофен) се предписва от лекар и се използва като обезболяващо средство. Като правило, една супозитория (160 мг) се поставя дневно преди лягане.

Ще помогне ли масажът?

В много случаи масажните процедури могат да помогнат за облекчаване на болката и отпускане на спазмирани мускули - особено когато се извършват от професионален масажист.

Пациентите с неврома на Мортън получават масаж на краката си ежедневно в продължение на две седмици. Това позволява:

• За отпускане на напрегнатите мускули;
• Облекчаване на болката чрез намаляване на натиска върху засегнатия нерв;
• За да се спре развитието на възпалителна реакция;
• Ще подобри функцията на ставите.

Важно е да не се прилага прекалено силен натиск върху главите на костите на стъпалото по време на масажа. Грубият и неправилен (непостоянен) натиск често води до влошаване на проблема и увеличаване на болката.

Добър ефект се наблюдава при използването на „студен“ масаж. За процедурата вземете малка пластмасова бутилка, изсипете кубчета лед в нея и масажирайте (търкаляйте) болезнения крак по пода.

Хирургично лечение

Съществуват няколко варианта за хирургично лечение на неврома на Мортън. Най-честата интервенция с локална анестезия е самото отстраняване на патологичния фокус. Тъй като невромът е хипертрофирана част от нервния сноп, той се изолира и изрязва. Обикновено тази операция води до елиминиране на болковия синдром, но в областта на стъпалото остава малка зона със загуба на чувствителност. Всички функции на долния крайник и стъпалото се запазват, процесът на възстановяване трае около един месец.

Много специалисти смятат, че тази интервенция е твърде радикална в много случаи и често може да е достатъчно да се дисектира (освободи) напречната връзка между метатарзалните кости, което ще освободи нерва. Допълнителен „плюс“ на тази техника е липсата на остатъчни сензорни нарушения в стъпалото. По-радикалните методи са подходящи само ако освобождаването е неефективно.

Остеотомията на четвъртата метатарзална кост или операцията за декомпресия на нерва при неврома на Мортън се използва сравнително рядко. Декомпресията на нерва се постига чрез изместване на главата на четвъртата метатарзална кост след остеотомия. Интервенцията се извършва чрез малък разрез или тъканна пункция под наблюдението на рентгенолог. [ 11 ]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на неврома на Мортън са доста прости и включват следните точки:

• Носене на удобни обувки, не твърде тесни, с подходящ размер, без високи токчета;
• Цялостно и навременно лечение на всяка патология на стъпалото, с използване на лекарствена терапия, физиотерапия, физиотерапия, кинезиотерапия, ортопедични устройства при необходимост;
• Избягване на претоварване и хипотермия на долните крайници;
• Контрол на теглото;
• Предотвратяване на изкривяване на стъпалата и пръстите на краката;
• Предотвратяване на наранявания.

Ако не е било възможно да се избегне повишено натоварване на краката, се препоръчва незабавно да се направи релаксиращ масаж на пръстите и цялото стъпало, да се направи контрастна вана за крака. Хората, страдащи от плоскостъпие или други изкривявания на стъпалото, трябва да се консултират със специалист относно избора на ортопедични обувки или специални устройства (стелки, коригиращи вложки, супинатори).

Прогноза

Прогнозата може да бъде благоприятна, ако пациентът своевременно се обърне към лекарите - при първите болезнени признаци, когато все още има възможност да се спре патологичният процес и да се предотврати развитието на необратими промени в тъканите.

По-късното лечение обикновено е по-сложно. Често е необходимо да се потърси помощ от хирурзи, за да се предотврати широко разпространено влошаване на неврологичната функция и появата на изразени ограничения върху двигателните способности на човек.

В напреднали случаи това може да доведе до трайно двигателно увреждане в резултат на силна болка. Пациентът всъщност става инвалид и се нуждае от спешна хирургическа интервенция.

Има само едно заключение: невромата на стъпалото на Мортън се лекува успешно консервативно в началния етап, така че ако се появят първите признаци, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Пренебрегнатото заболяване също е податливо на лечение, но е по-сложно и комплексно: може да се наложи операция.