Некротизиращ парапроктит

Отделянето на тази патология в отделна група се дължи както на степента и тежестта на инфекцията на мастната тъкан, мускулите и фасцията в ректума и перинеума, така и на спецификата на лечението. Заболяването некротичен парапроктит се характеризира с бърза генерализация на инфекцията, развитие на полиорганна дисфункция и изисква некректомия и интензивно лечение. Тежките лезии на меките тъкани могат да бъдат причинени както от отделни микроорганизми, така и от асоциации от аероби, анаероби и факултативни анаероби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анаеробен клостридиален парапроктит

Анаеробният клостридиален некротичен парапроктит е най-тежката форма. Причинителите на заболяването са Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum и Cl. histotyticum.

Инкубационният период на заболяването е много кратък, понякога е само 3-6 часа, по-рядко 1-2 дни. Началото на газовата инфекция се проявява с факта, че пациентът, на фона на относително благополучие, развива необяснима тревожност, пулсът се ускорява бързо, кръвното налягане намалява и често се вижда сиво-синьо оцветяване на лицето. Едновременно с това се появява силна притискаща болка в перинеума, често просто непоносима. Най-силната болка може да се обясни с тъканна исхемия.

Клостридиите произвеждат токсини, които причиняват хемолиза, разрушаване на клетки и междинни вещества и нарушават кръвообращението. В зависимост от вида на патогена може да преобладава тъканният оток или образуването на газове; в някои случаи мускулните и други тъкани бързо се разпадат, превръщайки се в аморфна маса, което води до гниене. Поради газовете и отока, вътретъканното налягане се повишава, което води до частично или пълно компресиране първо на венозни, а след това и на артериални съдове.

При изследване на перинеума не се открива хиперемия, характерна за възпалителни процеси; поради оток на тъканите, кожата става бяла и лъскава, по-късно, поради хемолитични процеси, първоначално става кафеникава, а след това черно-сива. При палпация се усеща крепитация - "пукане" на газови мехурчета в тъканите. Липсват хиперемия и локално повишаване на температурата, лимфните възли обикновено не се уголемяват. При пункция, вместо гной, се открива мътна жълто-кафява течност с неприятна сладникаво-гнилостна миризма; при разрязване на тъканта изтича течност, съдържаща газови мехурчета. Мускулите са отпуснати и се разпадат с нарастване на некрозата. Засягат се и фасциалните прегради.

Силна болка, тежко общо състояние, липса на признаци на банално възпаление (хиперемия, гной), подуване на тъканите, промяна в цвета и външния вид на кожата трябва да подсказват за възможността за газова инфекция. Ако се появи крепитация, диагнозата е сигурна. Рентгенографиите показват характерна "перистост" поради мускулна стратификация под въздействието на газ. Клостридиалната инфекция се потвърждава бактериоскопски и бактериологично. Намазка от раната (от повърхността на мускулите) се оцветява с разтвор на метиленово синьо; наличието на газова гангрена се индикира от "тромави" пръчици (като кибритени клечки, разпръснати от кибритена кутия), миолиза, газови мехурчета и липса на левкоцити. За бактериологично потвърждение на диагнозата трябва да се вземе парче мускул от раната.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Анаеробен неклостридиален некротичен парапроктит

Анаеробният неклостридиален некротичен парапроктит се причинява от неспорообразуващи анаероби - бактероиди и фузобактерии. Предразполагащи фактори за развитие на неклостридиална инфекция са некротични или слабо кръвоснабдени тъкани, локално намаляване на активността на окислителните процеси, отслабване на имунната система, тъканна ацидоза и селекция на анаероби поради употребата на антибиотици.

При неклостридиални инфекции може да възникне възпаление в целулозата (целулит), мускулите (миозит), фасцията (фасциит). Наблюдават се тъканен оток и некроза, понякога с образуване на газови мехурчета. Няма хиперемия или гной. При разрязване на тъкан се откриват детрит и мътна течност със силна миризма (т.нар. колибацила), причинени от наличието на бактероиди. Развитието е съпроводено с треска, втрисане и тежко общо състояние поради токсемия.

Диагнозата обикновено се поставя въз основа на клинични признаци. Бактериологичното потвърждение на диагнозата не винаги е възможно. Трудности възникват още в момента на вземане на материала за изследване - то трябва да се проведе при пълна липса на кислород. Същите изисквания трябва да се спазват и при транспортиране и обработка на намазката. Отглеждането на микроорганизми изисква значителни разходи и продължава 4-6 дни.

[ 8 ]

Гнилобен некротичен парапроктит

Друга тежка форма, идентифицирана като гнилостно-некротичен парапроктит, се причинява от асоциация на неспорообразуващи анаероби (бактероиди, фузобактерии, пептококи), Е. коли и Протей. Гнилостно-некротичният парапроктит често се проявява на фона на захарен диабет, намален имунитет поради недохранване, хипотермия и тежки съдови заболявания.

Процесът засяга параректалната тъкан и след това може да се разпространи в други области (предна коремна стена, лумбална област). Много често при мъжете тъканната некроза се разпространява към скротума и дори пениса. Този процес е известен като гангрена на Фурние. Мастната тъкан и кожата некротират, отделяйки течност с лоша миризма, понякога с газови мехурчета („блатен“ газ). Гнилостният процес причинява тежка интоксикация.

Как се лекува некротичен парапроктит?

Лечението на некротичен парапроктит трябва да започне незабавно. То включва спешна хирургическа намеса, интензивна инфузионна и антибактериална терапия, коригиране на органни дисфункции.

Хирургичната интервенция включва широко отваряне на засегнатите клетъчни пространства със задължително изрязване на девитализирани тъкани, докато краищата на раната започнат да кървят, промиване и дрениране на кухините. По време на последващите превръзки често е необходимо изрязване на новооткрити нежизнеспособни тъкани, което води до образуване на големи и дълбоки тъканни дефекти. Хирургичното лечение на заболяване като некротичен парапроктит не включва търсене и изрязване на засегнатата крипта. Терапията изисква създаване на широк достъп на кислород до огнищата на инфекцията, което се осигурява чрез открито управление на раната и лечение в барокамера. Принципите на антибактериалната и интензивна терапия, както и методите за коригиране на органни дисфункции при сепсис са отразени в отделни глави на това ръководство.

Каква е прогнозата за некротичен парапроктит?

Забавянето на хирургическата интервенция и неадекватната интензивна и антибактериална терапия правят прогнозата изключително неблагоприятна.