Недохранване при децата

Храненето не е само физиология и биохимия, не е само изучаване на метаболизма. То включва и изучаване на поведенчески реакции и механизми, социално-икономически аспекти на наличието на храна, проблеми на социалната сигурност и справедливост, организация на икономическата политика и производството на храни на регионално, щатско или международно ниво. И тук всичко далеч не е толкова просто, колкото във физиологията и биохимията на храненето.

Светът продължава да бъде неспокоен и нелюбезен към много възрастни и деца. До 30% от населението на света просто гладува, докато около 10-15% страдат от прекомерна консумация на храна.

Гладът или комбинацията от глад и инфекция са основните причини за смъртта на децата на нашата планета. Сега можем уверено да кажем, че гладът е основната причина за психическа и морална дегенерация, формиране на агресивно поведение и нетолерантност. На нашата малка планета се формира порочен кръг на поддържане на бедност и омраза. В тази връзка педиатърът, занимаващ се с проблеми на детското хранене, винаги е принуден да заеме позицията не само на професионален специалист, но и на гражданин, политик и педагог.

Гладът е липса на храна поради принудително намаляване на способността или източниците за нейното набавяне.

За разпознаване на глада в детска възраст са за предпочитане предклиничните методи, които са способни да диагностицират не дълбоки дистрофични процеси с техните много впечатляващи симптоми, а ситуацията, в която възниква вероятността от тяхното възникване. Даденото определение и следващият въпросник са заимствани от редица социални и медицински програми, провеждани в момента в САЩ.

Въпросникът CHIP на САЩ от 1998 г. за идентифициране на глада или риска от глад при деца в семейство

През последните 12 месеца:

1. Случвало ли се е някога семейството ви да няма достатъчно пари, за да си купи храна?
2. Вие и други възрастни членове на семейството някога сте се оказвали в ситуация, в която ограничавате приема на храна, защото сте знаели, че нямате достатъчно пари, за да си купите хранителни стоки?
3. Случвало ли ви се е децата ви да получават по-малко храна, отколкото сте смятали, че им е необходима, защото не сте имали достатъчно пари, за да платите за храна?
4. Децата ви казвали ли са ви някога, че са гладни и че вкъщи има малко храна?
5. Случвало ли се е децата ви да си лягат гладни, защото семейството нямаше пари да си купи храна?
6. Случвало ли ви се е да намалите порциите храна на децата си или да пропуснете хранения, защото нямахте пари за хранителни стоки?
7. Вие или други възрастни членове на вашето семейство някога ограничавали ли сте порциите си храна или сте пропускали хранения, защото не сте имали достатъчно пари да си купите хранителни стоки?
8. Развило ли е семейството практика да използва много ограничен набор от хранителни продукти поради липса на пари?

Оценка от три положителни отговора показва риск от глад; оценка от пет показва очевидно гладуване на детето или на всички деца в семейството.

Отправната точка или критерият за установяване на риска от глад или продоволствена несигурност в едно семейство е констатация на факт или евентуално изявление от дете или възрастен член на семейството за липсата на храна в дома, невъзможността за задоволяване на глада един или повече пъти през годината поради липса на пари за закупуване на храна или невъзможността за набавянето ѝ по други причини.

В момента се наблюдава тенденция към по-широко разбиране на гладуването, включващо всички форми на частичен или качествен хранителен дефицит в един или няколко хранителни компонента (нутриенти). При такова тълкуване всички случаи на просто неоптимално хранене следва да се отдадат на гладуване. Тогава честотата на гладуване се увеличава многократно и за много възрастови или социални групи от населението става близо до 100%.

По-балансираното използване на термина „глад“ предполага прилагането му главно за протеиново-енергиен дефицит, който води до или създава предпоставки за нарушения в растежа и развитието. Всички други форми на неоптимално хранене следва да се наричат „частичен хранителен дефицит“ или „небалансирано хранене“.

Всички форми както на протеиново-енергийно, така и на частично качествено гладуване, стават широко разпространени в света не само защото хората са бедни и живеят в бедност, но и по редица други причини. Една от тези причини са такива странични явления на цивилизацията като намаляване на разнообразието (асортимента) на култивирани зеленчуци и зърнени храни, горски плодове и плодове, увеличаване на броя на технологичните методи за преработка на селскостопански продукти и животински продукти с изчерпване на естествените им микроелементи. Често причината за неоптималното хранене са културни или семейни традиции, религиозни закони, лични възгледи и вярвания както на майката, така и на детето.

Истинските „епидемии“ от общо и частично гладуване понякога се провокират от масмедиите, създавайки „мода“ за определени телесни стандарти. Най-страшният пример е масовата дългосрочна анорексия с неизбежно нарушаване на растежа на тазовите кости и репродуктивните органи при по-големи момичета и тийнейджърки. Тази „епидемия“ от анорексия се превърна в реакция на такива „стандарти“ като куклата Барби, победителите в различни конкурси за красота, фотомоделите и манекените.

И накрая, доминиращата причина за хранителния дисбаланс и свързаните с него загуби за здраве е просто непознаването или неразбирането на простите закони на храненето, ниското ниво на медицинско образование и култура сред населението като цяло.

Доста често и доста значителни хранителните разстройства при децата могат да бъдат предизвикани просто от особено отношение към храненето или хранително поведение на децата. Това са предимно нарушения на апетита, чиято честота при деца на възраст 2-5 години достига 35-40%. На второ място са селективните хранителни негативизми с категоричен отказ от определени продукти, като месо или мляко, риба или растително масло, или просто гъста храна и др. Специалните пристрастявания към сладко или солено, към мазни храни винаги, освен вредата, която произтича от прекомерно приемания продукт, са съпроводени с негативни последици от съпътстващ дефицит на някои хранителни компоненти от сравнително малко използвани продукти. Формирането на адекватно хранително поведение на детето е не по-малко важна задача на превантивната педиатрия, отколкото организацията на неговото хранене.

Съществуват няколко нива на разпознаване на недохранването или няколко различни подхода към неговата диагностика. Естествено, ранните или превантивни оценки са най-подходящи за превантивната педиатрия. Това вече не е диагностика на хранителния статус, а на адекватността на използваната диета. Съществуват методи за регистриране на ястия или продукти, приготвени за детски хранения, степента, в която те реално се използват по време на хранене, отчитане на продуктите, включени в менюто за дадено ястие, и таблици за химичния състав на всеки хранителен продукт. Въз основа на всичко това и с помощта на автоматизирани компютърни системи се обработва съответствието на използваните и необходимите количества различни хранителни вещества от дете, бременна или кърмеща жена. Нормата на консумация се приема като норма, индивидуализирана спрямо хранителния статус или някакво специално ниво на разход на енергия (например деца спортисти). В Санкт Петербург за това се използват програмите AKDO-P. Примери за заключения от такива анализи (данни, получени от М. И. Батырев) са дадени по-долу за няколко деца, чиито родители са потърсили съвет.

Пример за анализ на осигуряването на основни хранителни вещества на консултираните пациенти (% от препоръчителните стандарти за прием)

Хранителни вещества, хранителна стойност	Александър К., на 2,5 години	Марина А., 9 години	Алена В., на 14 години
Енергия, ккал	72	94	63
Протеин, г	139	121	92
Линолеинова киселина, г	46	54	59
Ω-линоленова киселина	16	34	17
Витамин А, мкг	69	94	64
Витамин P, IU	12	25	34
Витамин Е, IU	53	73	62
Витамин К, мкг	84	98	119
Витамин С, мг	116	86	344
Витамин B1, мкг	68	53	65
Витамин B2, мкг	92	114	142
Витамин PP, мкг	105	86	72
Витамин B6, мкг	89	54	44
Фолиева киселина, мкг	56	82	75
Витамин B12, мкг	114	185	96
Биотин, мкг	18	46	24
Пантотенова киселина, мкг	67	84	89
Калций, мг	88	65	41
Фосфор, мг	102	94	75
Магнезий, мг	67	75	49
Желязо, мг	89	73	36
Флуор, мг	15	34	26
Молибден, мг	48	86	92
Цинк, мг	53	68	58
Мед, мкг	79	84	43
Йод, мкг	32	43	25
Селен, мкг	48	53	64
Манган, мкг	54	65	84
Натрий, мкг	242	256	321
Калий, мкг	103	94	108
Хлор, мкг	141	84	163

Компютърният анализ включва избор на необходимите корекции за балансиране на диетата. Това се прави с участието на родителите, които могат да посочат наличието или недостъпността на определени хранителни източници на хранителни вещества за семейството, както и диапазона от вкусови предпочитания на детето.

Скрининговите групови оценки на хранителния статус на деца от различни възрастови групи са важни за здравната система и общините.

Процент на децата от различни възрастови групи с прием на хранителни вещества под 2/3 от дневната възрастово-полова норма

Хранителни вещества	Деца 1-3 години n = 35	Деца на възраст 11-14 години n = 49	Момичета на възраст 19-21 години n = 42
Енергия	9.3	22.4	14.3
Витамин А	1.9	40.8	47.6
Витамин 0	92.6	42.8	28.6
Витамин К	18.5	37,5	11.4
Витамин Е	3.7	0	0
Витамин B1	30.0	55.1	42.8
Витамин B2	9.3	46.9	28.6
Пантотенова киселина	9.3	85.7	85.7
Биотин	16.7	67.3	90.4
Фолацин	5.7	61.2	71.4
Никотинова киселина	20.4	42.8	28.6
Аскорбинова киселина	3.7	8.2	19.0
Желязо	24.1	30.6	28.6
Калий	-	30.6	28.6
Натрий	1.9	-	14.3
Калций	24.1	81.6	61.9
Хлор	2.9	40.8	38.1
Цинк	5.6	36.7	52.4
Йод	24.1	79.6	95.6
Молибден	2.9	12.5	52.4
Селен	5.7	68.8	90.4
Хром	17.0	62.5	28.6
Магнезий	-	26.5	14.3
Манган	1.9	26.5	19.0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинични и антропометрични методи за оценка на хранителната достатъчност или недостатъчност при деца

Промените в основните антропометрични показатели за телесна дължина и тегло са основа за установяване на широк спектър от неблагоприятни ефекти както от външен характер (неадекватно хранене и начин на живот), така и от вътрешен характер, по-специално голямо разнообразие от хронични заболявания. В този случай клиничната картина на хроничните хранителни разстройства често се развива на фона на причинно-следствено продължително или хронично заболяване. Някои особености на симптомите могат да бъдат определени и от водещи хранителни дефицити. По този начин е обичайно да се разграничава форма на хронично хранително разстройство с предимно протеинов дефицит. Тази форма се нарича "квашиоркор". В този случай водещите признаци ще бъдат оток и хипопротеинемия, често в комбинация с дистрофична дерматоза, като дефицитът в мускулната маса може да бъде изразен по-ясно от изтъняването на подкожния мастен слой. Отокът в тези случаи сякаш маскира дефицита в телесното тегло. При "маразъм" има комбинация от енергиен, протеинов и микроелементен дефицит. В този случай изтощението може да бъде изключително изразено, придружено от брадикардия и понижаване на телесната температура, но отокът и хипопротеинемията не са типични. В значителен брой случаи именно отклоненията от нормалния тип растеж и телесно тегло са първите признаци на тези заболявания, задължавайки лекаря да организира цялостен преглед на детето.

Антропометричните критерии за разпознаване на забавяне на растежа или наддаване на тегло могат да се разделят на статични (еднократни) и динамични, получени въз основа на две или повече измервания през различни интервали от време. Последните са много по-чувствителни. Следователно, в практиката на диспансерното наблюдение на малки деца, антропометричните данни се записват постоянно на интервали от 1 месец през първата година от живота и поне веднъж на тримесечие в интервала от 1 до 3 години от живота. Промените в телесното тегло са по-адаптивни и по-чувствителни към въздействието на неблагоприятни фактори, отколкото промените в растежа. Следователно, по време на особено критични периоди от живота на новородено или кърмаче (болест, промени в храненето), ежедневното претегляне е задължително. Бързото спадане на телесното тегло, наблюдавано в ранна детска възраст, най-често е свързано с появата на храносмилателни нарушения, придружени от повръщане и разхлабени изпражнения, с недостатъчен прием на течности, със загуба на вода през кожата и белите дробове с учестено дишане и повишаване на телесната температура. Бързото, т.е. в рамките на един или два дни, спадане на телесното тегло с 10-15% от първоначалното най-често показва остра дехидратация на детето (остра дехидратация) и е категорично показание за прилагане на интензивна терапия, по-специално рехидратация, т.е. парентерално приложение на течности и соли.

Хранителните разстройства и заболяванията, които причиняват нарушения в развитието при децата, обикновено водят до по-бавни промени в телесното им тегло. Вероятно забавяне на растежа или наддаването на тегло може да се счита, ако се установи недостатъчен растеж, дължина или тегло на тялото за определен период от време. За сравнение се използват стандартни данни. Времевият интервал за телесното тегло може да бъде около 2 седмици или 1 месец за дете през първите седмици от живота, за дължината на тялото минималният времеви интервал през първата година от живота е 1 месец, от 1 до 3 години - 2 месеца, по-късно - 3-6 месеца. За надеждно забавяне на растежа или наддаването на тегло трябва да се счита липсата на тяхната динамика през тези периоди или изоставане в темпа на растеж до нивото на 10-ия персентил или по-малко. Подобна преценка може да се изрази като приблизителна или вероятна, ако по време на следващото измерване характеристиката на дължината или телесното тегло премине в долния персентилен интервал според статичните типови таблици.

Скоростта на нарастване на телесното тегло се променя по-рано от други, след това увеличението на обиколката на главата и дължината на тялото (височината). Съответно, предпочитание, особено при малките деца, трябва да се даде на динамиката на наддаване на телесно тегло, след това на увеличаването на дължината на тялото; за малките деца увеличението на обиколката на главата също е много показателно.

Това може да се нарече първи етап от антропометричните оценки или оценка на динамиката на нарастванията. Някои от предоставените нормативни таблици са базирани на наши собствени данни, данни, получени от В. Н. Самарина, Т. И. Иванова, и данни от системната банка АКДО. Всички таблици на чуждестранни автори са тествани върху селективни възрастово-полови групи деца и са потвърдили своята адекватност за деца в Северозападна Русия и други региони на страната.

Вторият етап от антропометричното изследване на хранителния статус и често първият етап при всеки медицински контакт с дете е статично еднократно изследване. Първата стъпка в такова изследване е оценка на подкожния мастен слой, обиколката на раменете, мускулния релеф, тонуса и силата. Тези оценки могат да се правят директно физически, въз основа на професионалния опит на лекаря. Формулировки на заключения като „норма“, „намаление“, „рязко намаление“ са приемливи. Възможна е и по-строга система от оценки и заключения, базирана на стандартизирано (с помощта на шублер) изследване на дебелината на кожните гънки и подкожния мастен слой, както и оценка на резултатите съгласно стандартните таблици за дебелина на гънките. Намаляването на дебелината на кожните гънки под 25-ия персентил показва вероятно намаляване на храненето, а под 10-ия персентил - изразена недостатъчност на мастната маса и храненето.

Донякъде специално място в поредицата от антропометрични оценки заема изследването на обиколката на средната част на горната част на ръката в милиметри. Тези измервания са технически по-прости, тъй като за тях може да се използва само сантиметрова лента. Резултатите от такива измервания с висока чувствителност, т.е. в относително ранни етапи, откриват намаляване на отлагането на мазнини, но също така могат ясно да реагират на мускулна атрофия, водеща до намаляване на обиколката на горната част на ръката. По този начин, намаляването на обиколката на горната част на ръката, бедрото и пищяла е много полезно за скринингова диагностика както на хранителни разстройства, така и на състоянието на самата мускулна система. По-долу са дадени стандартите за обиколка на горната част на ръката за момчета и момичета. Ако обиколката намалее с повече от 20%, може да се използва комбинирана оценка на кожната гънка и обиколката на горната част на ръката.

Алгоритъмът за изчисляване на действителния принос на мускулите за намаляването на обиколката на ръката може да се основава на изчислението, обяснено в Глава 10. Използвайки две измервания - обиколка на ръката и дебелината на кожната гънка над трицепса на рамото - може да се изчисли „мускулната обиколка в средата на ръката“, като се използва следната формула:

C1 = C2 - πS,

Където е мускулната обиколка, mm; C2 е обиколката на рамото, mm; S е дебелината на подкожната мазнина (кожна гънка), mm; π = 3,14.

Следващият етап от прилагането на антропометричните изследвания на храненето е същинската оценка на статичните характеристики на най-важните параметри на физическото развитие - телесна дължина и тегло. Промените в телесното тегло при децата се откриват по-чувствително в относително кратки периоди от началото на хранителния дефицит, вече с общоприетата ориентация към възрастта, но още по-убедителна по отношение на евентуален хранителен дефицит е оценката на телесното тегло спрямо телесната дължина (височина) на детето. Това може да се направи въз основа на средноаритметичните стойности на показателите за растеж съгласно таблици за оценка от сигма тип или спрямо медианата в центилни стандарти. При липса на специални таблици със стандарти за телесна дължина е условно допустимо да се използват таблици за телесно тегло по възраст, според възрастовата линия, на която съответства показателят за ръст на детето в таблицата ръст-възраст.

В Русия недохранването при деца през първата година от живота обикновено се нарича хипотрофия. В зависимост от степента на дефицит на телесно тегло се говори за недохранване от степен I, II или III. Ориентирите са степените на разлика в показателите за телесно тегло или дължина като процент от нормата или стандарта. Повечето съвременни международни класификации са приели използването на степента на разлика на специфичен показател за телесно тегло или дължина от медианата (50-ти персентил или средноаритметична стойност) като процент.

При много голяма група деца с недохранване, несъответствието между подходящата за възрастта дължина (височина) на детето излиза на преден план, докато телесното тегло спрямо височината изглежда близко до нормата. Това състояние се нарича „хипостатура“ или „алиментарен нанизъм“ за деца през първата им година от живота и „алиментарен субнанизъм“ за по-големи деца. Само закърняването в растежа може да се определи по нивото на отклонение на височината на детето от медианата на съответната възрастова и полова група. Съвременните класификации на Waterlow изискват само 5% от медианата да се класифицира като закърняване в растежа. При липса на ендокринни и хронични соматични заболявания, лекият или умерен дефицит на растежа може да е доказателство за недохранване, вероятно отпреди няколко или много години. Именно разпространението и персистирането на алиментарна хипостатура е в основата на съществуващото разнообразие в характеристиките на височината при възрастни в повечето страни и региони на света.

Хипостатурата и други форми на патологичен нисък ръст трябва да се разграничават от формата на нисък ръст, която има конституционален, обикновено наследствен характер.

Етиологичните и хронологичните особености на развитието и самата продължителност на съществуващите хранителни разстройства предполагат голямо разнообразие от техните проявления както в клиничната картина, така и в промените в параметрите на физическото развитие на децата. Целият този набор от промени е най-пълно представен във вътрешната класификация на хроничните хранителни разстройства от Г. И. Зайцева и Л. А. Строганова, която е преминала през дълъг път на различни модификации.

Съвременните класификации, разпространени в чуждестранната педиатрия, нямат клинична насоченост, но представляват интерес във връзка с приетите критерии за оценка на различните степени на хронични хранителни нарушения.

Комбинирана класификация на недохранването

Състояние на захранването	Загуба на тегло (тегло за възрастта)	Забавяне на растежа (височина спрямо възрастта)	Тегло спрямо дължината на тялото
Нормално	Повече от 90%	Повече от 95%	Повече от 90%
Леко недохранване	75-90%	90-95%	81-90%
Умерено недохранване	69-74%	85-89%	70-80%
Тежко недохранване	По-малко от 60%	До 85%	По-малко от 70%

Класификация на степените на протеиново-енергийна недохранване

Само А - изтощение (относително остро и скорошно).

Само Б - закърняване в растежа като проява на минало недохранване.

A + B - хронично продължаващо недохранване.

Индикатор	Процент от стандартната медиана
А. По тегло спрямо дължината на тялото
Норма	90-110
BKN светлина	80-89
БКН умерена	70-79
БКН е тежък	69 и по-малко

Норма	95-105
BKN светлина	90-94
БКН умерена	85-89
БКН е тежък	84 и по-малко

Класификация на хранителните разстройства при деца (според И. М. Воронцов, 2002)

Индикатори	Начинаещ (лесен)	Средно тежка	Тежко (тежко)	Много тежък
Дължина на тялото, % от медианата за възрастта	95-90%	89-85%	По-малко от 85%	По-малко от 85%
Маса, % медиана за възрастта	90-81%	80-70%	По-малко от 70%	По-малко от 70%
Тегло, % от медианния индекс на Кетле-2 по възраст	90-81%	80-71%	По-малко от 70%	По-малко от 70%
Клинични характеристики	Синдром на гранично недохранване	Анемия, остеопения, рецидивиращи инфекции, симптоми на качествени хранителни разстройства	Локализирана инфекция, синдром на кахексия, намалена толерантност, намалена бъбречна, чернодробна и сърдечна функция	Генерализация на инфекцията, брадиаритмия, дерматоза, оток, пареза, хипотония или шок
Възстановително хранене	Орално физиологично с умерено форсиране	Орално форсирано с ентерално според показанията	Парентерално в продължение на няколко дни и ентерално форсирано дългосрочно	Парентерално за дълги периоди, в комбинация с нарастващо ентерално

За да се преценят нарушенията на хранителния статус и растежа на детето, е препоръчително да се използват стандартни скали за телесна дължина и тегло, които директно предоставят граничните критерии (процент от медианата). Такива скали могат да се нарекат „критериални“. Набор от таблици с такива критериални граници е даден по-долу (Таблици 25.51 - 25.54). Основата на дадените таблици са данните на банката AKDO. За разлика от таблиците за оценка на физическото развитие, критериалните таблици не съдържат разпределителни центили, а средната стойност на признака и границите на параметъра (ръст, тегло, обиколка), които са включени в гореспоменатите приети критерии или дефиниции. Граница от 70% от медианата на телесната дължина и 60% за телесното тегло са въведени за преценка на изключително тежки нарушения в рамките на класификацията на Гомес, която запазва своето значение.

Трябва да се подчертае, че даденият формализиран математико-статистически подход за оценка на състоянието на храненето и степента на неговото нарушение не е единственият. В частност, приетата днес в Русия Международна класификация на болестите и причините за смърт (МКБ-10) предоставя класификация за оценка на хранителните разстройства чрез отклонения от средноаритметичните показатели на стандартите в стойностите на частното на разликата, разделено на стойността на стандартното средноквадратично отклонение. Това е така нареченият метод „z-score“. Този подход се нуждае от внимателно проучване от специалисти както в Русия, така и в други страни. Изглежда, че преходът към този метод е само данък към формалната математизация и е малко вероятно да бъде от полза за клиничната практика и статистиката на детското здраве.

Най-важната информация за значимостта, времето на начало и продължителността на недохранването може да се получи от съотношението на телесното тегло и дължината. Този показател и критерий са включени в различни класификации на степента или тежестта на хранителните разстройства. Същевременно е доказано, че използването на разпределения на теглото по телесна дължина за деца в средна и горна училищна възраст не е оправдано поради факта, че разнообразието от биологична възраст и конституционални типове тяло при по-големите деца е изключително голямо и е възможно да се срещнат напълно здрави деца, които не страдат от хранителни дефицити, с широк диапазон от показатели за телесно тегло за един и същ показател за височина. Все още не са създадени стандартни таблици, отчитащи типовете тяло и постигнатото ниво на зрялост. Опитите за опростяване на решението на този проблем чрез отчитане на обиколката на гръдния кош не са оправдани. Следователно оценката на телесното тегло по дължина е валидна само до показатели за телесна дължина от около 140 см.

За деца с ръст над 140-150 см, простите зависимости дължина-тегло, дадени по-долу, са се доказали като непоследователни и следователно не могат да бъдат препоръчани за практически цели.

В световната практика (Европа и САЩ) при високи деца и юноши се счита за целесъобразно да се оцени масата спрямо дължината на тялото, като се използва „индексът на Кетле“ или „индексът на телесна маса“.

Сравнението на американските и местните показатели за хранене на децата показва известна разлика. Възможно е това да се дължи на намаляване на хранителната сигурност на нашите деца през последните години. Възможна е и друга интерпретация - по-висока разпространеност на прехранване при децата в САЩ. Следователно, за практическата диагностика на хранителния дефицит (или прехранване) може да се разчита на местните стандарти за индекс на телесна маса, но паралелна оценка по американския стандарт също може да представлява интерес.

Клиничните оценки на недохранването могат да се основават на анализ на антропометрични данни, предимно темпове на растеж, след това стойности на постигнатата височина или телесно тегло. Това беше разгледано подробно в главата за изучаване на физическото развитие на децата. Качествените признаци на недохранване включват поведенчески и клинични. Най-ранните от тях са летаргия, загуба на апетит, раздразнителност, астения. Следващият етап обикновено е бледност и повишена честота на интеркурентни инфекции, болка в костите и точките на прикрепване на мускулите. През последните години широко се обсъжда алиментарната обусловеност на един от вариантите на синдрома на хроничната умора, който не е свързан с инфекция. Тя може да се основава както на протеиново-енергиен дефицит, така и на комбинирани хранителни дефицити: полиненаситени мастни киселини, карнитин, инозитол, никотинова киселина, биотин, желязо, хром, селен, цинк.

Синдром на хронично енергийно и полинутриентно недохранване при ученици:

• загуба на апетит;
• летаргия на поведението, изтощение в играта и инициативността;
• желанието да се „полегне“ посред бял ден или веднага след училище;
• появата на негативизъм, истерични реакции;
• влошаване на паметта и вниманието;
• влошаване на академичните постижения и отсъствия от училище;
• повтарящи се оплаквания от главоболие;
• повтарящи се оплаквания от коремна болка, обективна клинична и ендоскопска картина на гастродуоденит и рефлукс;
• повтарящи се оплаквания от болки в костите и мускулите;
• нестабилност на шийните прешлени;
• отпуснатост на стойката;
• намалена мускулна сила и намаляване на мускулната обиколка на рамото;
• склонност към артериална хипотония и късно постурално замаяност;
• болка в костите и ставите след ходене или бягане;
• чувствителност при палпация в точките на закрепване на сухожилията със смяна на точките;
• нестабилност на терморегулацията (психогенни субфебрилни състояния);
• нестабилност на изпражненията;
• обложен език, изгладени папили;
• хейлит или хейлоза, ангуларен стоматит;
• фоликуларна хиперкератоза тип 1;
• сухота на конюнктивата, често с васкуларизация.

Полисимтоматични или синдромални комбинации от признаци на различни органни лезии могат да показват наличието на частични хранителни дефицити. Процедурата за изследване на пациент, насочена към идентифициране на такива частични хранителни дефицити, е дадена по-долу.

При изследване на хранителните заболявания в основния курс по педиатрия се обръща специално внимание на клиничното разпознаване на протеиново-енергийния хранителен дефицит и предимно протеинов, както и на различни синдроми на витаминен или минерален дефицит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]