Седловиден нос: причини, симптоми, диагноза, лечение

Дефектите и деформациите на носа могат да бъдат разделени на вродени и придобити. Сред вродените дефекти и деформации на носа се разграничават следните групи (Г. В. Кручински, 1964);

1. седловидно прибиране на носния мост;
2. прекомерно дълъг нос;
3. прекомерно гърбав нос;
4. комбинация от прекомерна дължина на носа и прекомерната му гърбица;
5. деформации на върха на носа.

Други автори разграничават още деформация на носната преграда, комбинирани деформации на носа, както и нос с увиснал връх, широк връх, бъчвовиден и крив нос.

Според В. М. Езрохин (1996), всички носни деформации от вроден и придобит характер могат да бъдат разделени на 5 степени на сложност:

• I - деформация в една част на носа (например, изпъкналост и известно удължаване на крайната част);
• II - в два раздела (например, изпъкналост на гърба + лека гърбица или удължаване на върха на носа);
• III - в три секции (например, изпъкналост на гърба + костно-хрущялна гърбица + удължаване на върха на носа + изкривяване на хрущялната част на преградата наляво);
• IV и V степен - комбинирани деформации, локализирани в 4-5 или повече секции.

Седловидната вдлъбнатина на носния мост може да се локализира само в костната или мембранозната част на септума или едновременно и в двете.

Рецесията в костната част на носа обикновено се характеризира с широко разположение на фронталните израстъци на горните челюсти и сплескване на носните кости, чийто ъгъл на свързване е приблизително 170°. Тези кости и мембранозната част на носната преграда са скъсени. Кожата в областта на носа е подвижна, непроменена и свободно се събира в голяма гънка.

Рецесията на мембранозната част на носната преграда се изразява външно с наличието на седловидна вдлъбнатина на границата ѝ с костната част. Това се обяснява с факта, че предният ръб на хрущяла на носната преграда има седловиден дефект в тази област, който се разпростира и до допълнителните носни хрущяли.

Едновременната рецесия на костната и мембранозната част на носната преграда се характеризира със сплескване на носните кости, дефект в предния ръб на хрущяла на носната преграда и вдлъбване на двата помощни носни хрущяла, което се проявява с рязко изпъкване на върха на носа, което е неприятно за пациента.

В допълнение към козметичните дефекти, деформациите на носа могат да причинят нарушения на обонянието, затруднено дишане през носа, кървене от носа, загуба на слуха, главоболие и повишена умствена и физическа умора. Много пациенти с деформации на носа избягват социализацията, сменят работата си или напускат работата си напълно заради външния си вид.

[ 1 ]

Лечение на вродена депресия на седловиден нос

При определяне на индикациите за корекция на носа и избора на метод е необходимо да се вземе предвид дали планираната форма на носа съответства на цялостния външен вид на пациента. Например, нос с абсолютно прав мост и счупен връх изглежда непривлекателен, тъй като в този случай лицето е опростено и губи своята индивидуалност; широк, скъсен нос хармонира със заоблено лице; с наклонено чело и микрогения (ретрогнатия), дори малък нос изглежда прекомерно голям. Леко повдигнат, обърнат нагоре връх на носа подхожда на жена с руски тип лице, а нос с лека гърбица, която придава на лицето особена изразителност и мъжественост, подхожда на мъж.

Трябва също да се вземе предвид, че 6-8 месеца след операцията (по време на процеса на образуване на белези) ще настъпи известна деформация на тъканите на върха на носа и той леко ще се спусне, поради което в някои случаи е препоръчителна „хиперкорекция“.

Препоръчително е корекцията на носа да се извършва при момичета не по-рано от 18-годишна възраст, т.е. след като е завършило развитието на лицевата част на черепа, а при мъже - не по-рано от 21-23-годишна възраст. На възраст над 40 години не е препоръчително да се извършва корекция на носа, тъй като пациентите трудно свикват с променения си външен вид и понякога дори съжаляват за тази промяна.

Лечението на назалната рецесия обикновено се извършва главно чрез въвеждане на алокартилаж, тефлон или силикон. Най-идеалният материал е автокартилаж или алокартилаж, правилно консервирани, например чрез лиофилизация. При използване на лиофилизиран хрущял, усложнения като неговото нагнояване след операцията, оголване на присадката или некроза на носната гръбнака поради недостатъчната ѝ предоперативна рехидратация са много редки.

Пластмасовите маси трябва да се използват само в крайни случаи, когато е невъзможно да се получи алокартилаж или пациентът отказва да „носи трупен материал“. Ако хирургът е принуден да използва пластмаса, той трябва да избере силиконов каучук (полидиметилсилоксан), за чиито резултати О. Д. Немзалце (1991) говори много високо.

Елиминирането на дефекта на крилото на носа и съседната част може да се осъществи чрез стъблото с неговата епителизация, използвайки имерсионна кожна присадка съгласно О.П. Чудаков (1971-1976), която А.И. Пантюхин и др. (1992) изрязват на фронталната или окосмената част на главата.

Техника на операция (според Г. И. Пакович)

След анестезия на тъканите с анестетичен разтвор се прави „птичи“ разрез (според А. Е. Рауер). За да се предотврати образуването на следоперативен ретрахиран белег, долният ръб на кожата в областта на раната трябва да се отдели с 1-1,5 мм. Кожата в областта на върха и носа се отделя на дълбочина 1,5 см, първо със скалпел, а след това с не особено остра тясна распаторна или ножица Купър. В този случай трябва да се стремим да напредваме на един слой и да отделяме кожата „с марж“: малко по-широк от имплантирания хрущял и с достатъчно количество подкожна мазнина, така че контурите на хрущялния трансплантат да не се виждат по-късно под кожата.

В случаите, когато се отделя твърде тънък слой тъкан, кожата над хрущяла първоначално ще бъде бледа, а след това ще придобие синкав оттенък поради недостатъчно кръвообращение.

Хрущялният разсад се изрязва от ребрения хрущял върху дървена стерилна дъска (за опора). Като се има предвид, че напречното сечение на реброто има овална форма, позицията на обработения хрущял трябва да бъде различна в зависимост от това каква форма трябва да бъде направена вложката.

За да се улесни моделирането на необходимата форма на трансплантата, Г. И. Пакович препоръчва на младите лекари да използват предварително приготвен восъчен шаблон, който се поставя в 95% алкохол за 25-30 минути преди операцията, след което се изсушава, третира с антибиотичен разтвор и се съхранява на стерилна маса.

Ако няма шаблон, дължината на вдлъбнатината на седлото се измерва преди операцията с помощта на стерилна пръчка с прорез. Тази техника елиминира необходимостта хирургът да прилага парче от третирания хрущял върху повърхността на носа, за да определи дължината и формата на присадката, и намалява риска от инфекция.

След като се създаде вложка с необходимата форма, марленият тампон се отстранява от раната и трансплантатът се поставя в подкожния джоб.

Ако вдлъбнатината на костната част на носната преграда не е остра, периостеумът над носните кости се разрязва, отлепва се с распатор, образувайки джоб, и в него се вкарва горният заострен край на вложката, поради което тя е добре фиксирана в раната.

Ако седловидната вдлъбнатина на костната част на носната преграда е силно изразена, е невъзможно да се повдигне нискоразтегливият периост до необходимата височина и да се постави краят на вложката под него. В такива случаи краят й се поставя върху периоста.

При елиминиране на вдлъбнатина в мембранозната част на носната преграда трябва да се има предвид, че най-малката неточност при напасването на подложката ще се прояви като неравност на носния мост веднага след изчезването на следоперативния оток. Ако подложката е по-голяма от необходимото, горният ѝ край се поставя върху долния ръб на носните кости и образува забележима издатина. Ако подложката е по-малка от необходимото, носните кости се издигат над нея. Затова Г. И. Пакович препоръчва създаването на шип и издатина в областта на горния край на трансплантирания хрущял, поради което се образува малък сляп джоб под предния ръб на носните кости. За целта първо се отрязва с скалпел участък от хрущяла на носната преграда, периостеумът се разрязва напречно и се отлепва с распатор. В резултат на това шипът на подложката навлиза под долния ръб на носните кости, разположен върху отлепения периост и понякога достигащ до долния ръб на костната част на носната преграда; Предният ръб на хрущяла на носната преграда с прикрепените към него допълнителни носни хрущяли е поставен в жлеба на вложката. Долната част на вложката е плътно прилепнала към горните ръбове на страничните крила на големите хрущяли на крилата на носа, а долният ръб на носните кости образува челно съединение с вложката под формата на ключалка.

При елиминиране на вдлъбнатините на костните и мембранните части на носната преграда е необходимо, първо, да се направи по-дълга и по-тънка хрущялна вложка, върху която, за съжаление, е трудно да се направят прорези, тъй като може да се реже. Затова е по-добре такава тясна вложка да се вземе от централната част на парче хрущял, еднакво отдалечено от перихондрия. В резултат на това силата на опън на отделните хрущялни влакна на вложката ще бъде еднаква от всички страни и следователно тя няма да се деформира след операцията. Второ, трябва да се има предвид, че при седловидните вдлъбнатини на гърба на носа често се наблюдава вродено недоразвитие на хрущяла на носната преграда в предно-долната част. Следователно, вложката, поставена под кожата на гърба на носа с такава деформация, се опира само на носните кости отдолу под формата на хрущяла на носната преграда и пада поради липса на опора. Това се улеснява от натиска на кожата в областта на мембранозната част на носната преграда, особено на върха ѝ, където кожата е дебела и еластична. В резултат на спускането на долния край на облицовката, горният ѝ край се повдига, разкъсва периоста и забележимо стърчи над повърхността на носния мост. Следователно, долният край на облицовката е необходимо да се поддържа под формата на греда от правоъгълно парче хрущял с дебелина 2,5-3 мм, като дължината ѝ трябва да съответства на височината на липсващия хрущял на носната преграда, т.е. разстоянието от носния гребен на горната челюст до прехода на медиалните крачета на големите хрущяли на крилата на носа към страничните. В края на гредата, обърнат към предния носов гръбнак, се създава жлеб за опиране върху гръбнака (B) с дълбочина 4-5 мм, така че да е здраво фиксирана и да не се плъзга.

В края на гредата, обърнат към върха на носа, се създава квадратен шип, отстрани на който има издатини (рамене). Според размера на напречното сечение на този шип се прави отвор в долния край на хрущялната вложка, подготвен за елиминиране на вдлъбнатината на моста на носа. По този начин се съединяват две хрущялни вложки.

За да се определи височината на гредите и да се постави на правилното място, разрезът на А. Е. Рауер на върха на носа се продължава надолу по носната преграда до долната устна. Кожата на преградата се разцепва до носния гребен, измерва се височината на необходимата греда (със стоманена линийка или линеен инструмент) и се започва нейното моделиране. След това тя се поставя между дясната и лявата част на разцепената кожа на преградата, проверява се стабилността и се свързва, както е посочено по-горе, с края на основната вложка.

Ако шипът на гредите е по-дълъг от необходимото и стърчи над повърхността на отвора в основната вложка, краят му се отрязва до нивото на горната повърхност на основната вложка.

Долният край на основната вложка може да бъде оформен така, че да отговаря на желаната форма на върха на носа.

Ако големите хрущяли на крилата са развити нормално и върхът на носа има правилната форма (на фона на рецесията на моста на носа и при липса на мембранозната част на носната преграда), краят на вложката може да се моделира тесен и да се постави в жлеба между големите хрущяли на крилата.

Ако върхът на носа е широк и сплескан, можете (преди да поставите подложката) да отрежете хрущялите на крилата на носа при прехода към медиалната крура и след това да ги зашите върху подложката. Това ще повдигне върха на носа и ще го направи заоблен.

Накрая, когато големите хрущяли на носните крила са слабо развити или рязко деформирани, крайната част на основната облицовка трябва да бъде направена дебела и заоблена, което ще осигури необходимата форма на носа.

След поставяне на хрущялната вложка, предварително обработена с 5% алкохолен разтвор на йод, се поставят конци по линията на разреза, двата долни носни прохода се тампонират за 1-2 дни (за да се избегне образуването на хематом) и върху носа се поставя колодиева превръзка, подходяща и за други козметични операции. За направата на превръзката се използват квадратни марлени салфетки (15x15 см) сгънати на 4-8 слоя и внимателно изглаждани. За да се гарантира, че двете половини на превръзката са симетрични по форма, взетите слоеве марля се сгъват по средната линия. От сгънатите наполовина парчета марля се изрязва с ножица фигура, донякъде наподобяваща профила на шапка. След разгъване на марлята се получава превръзка с форма на пеперуда (B), при която се разграничават две секции на бузите, фронтална секция и секция от върха на носа. Нарязаните слоеве марля се потапят в чаша с колодий и леко се изстискват, след което се нанасят върху сухата повърхност на кожата на носа и бузите. С пръсти оформете превръзката във формата на носа си, възпроизвеждайки неговия релеф (B). В същото време изстискайте останалата в раната кръв, капки от която се просмукват между шевовете.

Тази превръзка се втвърдява за 5-8 минути, достатъчно е твърда, за да държи хрущялния трансплантат в определеното за него положение и да предотврати образуването на хематом. Освен това, тя осигурява асептично състояние на подлежащата кожа, не покрива очите, не пречи на приема на храна и хигиената на лицето.

Колодийната превръзка се отстранява 6-10 дни след операцията, като се накисва в етер или алкохол (което е по-лесно за понасяне от пациента). Отстраняването на превръзката се улеснява от натрупването на секрети от мастните и потните жлези на носа и бузите под нея.

Ендоназален метод за поставяне на алохондрална облицовка

Ендоназалният метод за поставяне на алохондралната подложка е по-ефективен от екстраназалния метод по козметични причини. Показан е, когато носната гръбна част е хлътнала над големите хрущяли на носните крила. Ако седлото е разположено по-ниско, не е подходящо да се използва ендоназален метод на операция, тъй като обикновено води до белегова деформация на носното крило.

Хирургичната техника (според Г. И. Пакович): направете напречен разрез (с дължина 1,5-2 см) в лигавицата на границата между гореспоменатите хрущяли; използвайте малки извити ножици с тъп край, за да отлепите кожата над спомагателния носен хрущял, а след това в областта на рецесията на моста на носа, върха и в областта на крилата на носа. Ако областта на отделената кожа е малко по-дълга и по-широка от областта на трансплантата, това ще позволи нейното поставяне в правилната позиция.

В случаите, когато долният ръб на седлото е разположен под лигавичния разрез, кожата трябва да се отлепи още по-високо, за да може присадката да се вкара изцяло под кожата над разреза. Едва след като долният край на присадката е преминал лигавичния разрез, тя се поставя в хлътналата област с обратно движение, заобикаляйки разреза.

Горният край на хрущялната вложка се вкарва под периоста на носните кости, както при операции с външен разрез.

Краищата на раната върху носната лигавица се зашиват с кетгут, носните проходи се тампонират с марлени ленти за 2-3 дни. Външно се прилага фиксираща колодиева превръзка.

При коригиране на дефекти на носния мост с пластмасови вложки трябва да се избягва трансплантацията на монолитни експлантати, тъй като това често води до застой в кожата, покриваща импланта (тя става синкава, особено когато температурата на околната среда спадне). Често се наблюдава секвестиране на такива вложки, особено след случайна травма на носа.

Данните от експериментални изследвания и клинични наблюдения показват, че най-добрият материал за експлантация са рамковите експлантати, изработени от тефлонова мрежа с дебелина 0,6-0,8 мм. Външен Рауеров разрез е необходим при въвеждането на такъв експлант само когато той достигне големи размери; в случай на изразени изкривявания и комбинирани деформации на носа се правят външни и ендоназални (между аларния и триъгълния хрущял) разрези с остър очен скалпел.

Долен носов разрез или вътрешен маргинален разрез по крилата на носа се прави в случаи на вдлъбнатини на мембранозната и костно-мембранозната част на носната преграда, както и в случаи на някои деформации на крилата на носа.

Лечение на вродени деформации и несраствания на върха на носа (според Г. И. Пакович)

Деформациите на върха на носа могат да бъдат под формата на удебеляване на върха на носа, увисване на носната преграда или промени във формата ѝ.