Очни мускули: анатомия и функции

Външните мускули включват четири прави мускула (медиален, латерален, горен и долен), два коси мускула (горен и долен) и мускула levator palpebrae superioris. Правите мускули обикновено произхождат от общ сухожилен пръстен на върха на орбитата и след това се простират до склерата, образувайки „мускулен конус“ около зрителния нерв. [1]

Горният кос мускул произхожда от постеромедиалната част на орбитата, преминава през трохлеята и след това променя посоката си, което обяснява изразения му торзионен компонент и уникалните клинични характеристики на увреждането на 4-та двойка черепномозъчни нерви. Долният кос мускул, за разлика от останалите, произхожда не от върха на орбитата, а отпред от медиалната стена на орбитата, след което протича странично и отзад под долния прав мускул. [2]

Прикрепването на правия мускул към склерата не е кръгово, а по-скоро следва дъга, известна като „спиралата на Тийо“. В класическото описание разстоянията от лимбуса се увеличават в реда: медиален прави мускул, долен прави мускул, латерален прави мускул, горен прави мускул, но действителната анатомична вариабилност е значителна и съвременните измервания на трупове предоставят по-точни средни стойности. [3]

Кръвоснабдяването на външните мускули идва от мускулните клонове на офталмологичната артерия, както и от клоновете на слъзните и инфраорбиталните артерии; част от кръвния поток към предния сегмент се осигурява от предните цилиарни артерии, свързани с правия мускул. Това е важна причина, поради която обхватът и комбинацията от операции на правия мускул се оценяват, като се взема предвид рискът от исхемия на предразположените пациенти. [4]

Движения на очите: как да „четем“ мускулните действия в различни позиции на поглед

Очната ябълка може да се движи хоризонтално (аддукция и абдукция), вертикално (елевация и депресия) и да извършва торзия (инторзия и екзоторзия). Латералният прав мускул осигурява абдукция, медиалният прав мускул осигурява аддукция и това са „най-чистите“ движения без значителни вторични компоненти. [5]

Горните и долните прави мускули, както и косите мускули, почти винаги извършват комбинирани движения. За да се разбере клиничната картина, е важно да се помни, че при аддукция на окото вертикалните движения се задвижват предимно от косите мускули, докато при абдукция на окото те се задвижват предимно от правите мускули. Ето защо функцията на горния кос мускул се тества с поглед надолу и навътре, докато функцията на горния прав мускул се тества с поглед нагоре и навън. [6]

Торзионният компонент често се подценява, докато не се развие вертикално-ротационна диплопия. Горният кос мускул осигурява интрозия и депресия, долният кос мускул осигурява екзоторзия и елевация, а горният и долният прав мускул добавят интрозия или екзоторзия заедно с вертикално движение и аддукция. Това обяснява характерните оплаквания, свързани с увреждане на четвъртата двойка: затруднено гледане надолу по стълбите и компенсаторно накланяне на главата. [7]

Мускулът levator palpebrae superioris е отделен въпрос: той не движи очната ябълка, но е клинично свързан с увреждане на третия черепномозъчен нерв и миастения гравис, тъй като се проявява като птоза. Следователно, „птоза плюс диплопия“ винаги изисква разглеждане както на увреждането на окомоторния нерв, така и на невромускулните причини. [8]

Инервация и координация: Защо очите се движат синхронно

Външните мускули се контролират от 3 двойки черепномозъчни нерви: 3-тата двойка (окуломоторен нерв) инервира медиалния, горния и долния прав мускул, долния кос мускул и мускула, който повдига горния клепач; 4-тата двойка (трохлеарен нерв) - горния кос мускул; 6-тата двойка (абдуцентски нерв) - страничния прав мускул. Класическата мнемонична схема „страничен прав мускул - 6-ти, горен кос мускул - 4-ти, останалите - 3-ти“ остава практична. [9]

Увреждането на третия чифт зеници често води до комбинация от птоза, ограничена адукция и вертикални движения, а ако са засегнати парасимпатиковите влакна, разширяване на зеницата и нарушена светлинна реакция. Това е клинично важно, тъй като „третият чифт плюс разширена зеница“ се счита за потенциално опасен признак и изисква спешна оценка на основната причина, включително компресия на нервите. [10]

Координираните движения на двете очи се обясняват с два класически закона. Законът на Шерингтън (реципрочна инервация) описва как с увеличаването на импулса към агониста, импулсът към антагониста в същото око намалява. Законът на Херинг (равна инервация) обяснява, че по време на координирани движения една и съща команда отива към „конюгираните“ мускули на двете очи, образувайки двойки „ярем“. [11]

Тази неврофизиология е пряко отразена в тестовете. Ако двойното виждане изчезне, когато едното око е затворено, най-често става въпрос за бинокулярна диплопия и очно разместване, което е типично за увреждане на външните мускули, техните нерви или механични ограничения. Ако двойното виждане продължава, когато едното око е затворено, причината най-често се крие в оптичната система на самото око. [12]

Вътреочни мускули: зеница и акомодация

Вътреочните мускули, които най-често се обсъждат клинично, са сфинктерът на зениците и дилататорът на зениците, които регулират диаметъра на зеницата, и цилиарният мускул, който осигурява акомодация. Тези структури се класифицират като гладки мускули и функционират автоматично, под контрола на автономната нервна система. [13]

Сфинктерът зеницата получава парасимпатикова инервация чрез ядрото на Едингер-Вестфал, след това чрез 3-ти черепномозъчен нерв и цилиарния ганглий, а накрая и чрез късите цилиарни нерви. В резултат на това зеницата се свива (миоза) при ярка светлина и като част от „близкия рефлекс“.[14]

Зеничният дилататор действа под контрола на симпатиковата система и разширява зеницата (мидриаза), което е важно при слаба светлина и по време на стресови реакции. Клинично това се проявява във факта, че когато парасимпатиковата система е изключена, симпатиковата система „преобладава“ и зеницата се разширява. [15]

Противно на интуитивните очаквания, свиването на цилиарния мускул води до отслабване на зонулите и лещата става по-изпъкнала, увеличавайки оптичната сила за близко виждане. Нарушаването на парасимпатиковата инервация или употребата на антихолинергични лекарства може да доведе до циклоплегия - загуба на акомодация. [16]

Клинично значение: типични синдроми и „опасни“ ситуации

Най-честото оплакване, което предизвиква засягане на очните мускули, е диплопията. Острото начало на бинокулярната диплопия се счита за „червен флаг“, особено ако е придружена от главоболие, неврологични симптоми или засягане на зениците. В такива ситуации е необходима спешна оценка на причината и обмисляне на невроизобразяване. [17]

Лезиите на 6-та двойка най-често водят до хоризонтална диплопия и невъзможност за абдукция на окото; окото в първична позиция може да бъде леко аддуцирано поради доминирането на медиалния ректус. Лезиите на 4-та двойка често се проявяват като вертикално-ротационно двойно виждане и влошаване с поглед надолу и навътре, с характерно компенсаторно накланяне на главата. [18]

При миастения гравис, слабостта на очните мускули често варира, влошава се при усилие и може да бъде съпроводена с птоза. В практическата диагностика за птоза се използва „леден тест“: охлаждането може временно да подобри мускулната сила, подкрепяйки диагнозата миастения гравис. [19]

При офталмопатия на щитовидната жлеза, външните мускули често се уголемяват, причинявайки рестриктивен страбизъм и ограничено движение, често по модел, при който най-често са засегнати долният прав мускул и медиалният прав мускул. При орбитална травма, капанът е важен: фрактурата на долната стена може да причини заклещване на тъканите и да ограничи погледа нагоре, което изисква внимателно изследване и визуализация. [20]

Маси за практическа работа

Таблица 1. Външни мускули: основни действия и инервация [21]

Мускул	Основно действие	Вторични компоненти	Инервация
Медиална права	Привеждане	Не	3-та двойка (околомоторен нерв)
Латерален ректус	Отвличане	Не	6-та двойка (абдуцентски нерв)
Горна права	Възход	Инторзия, редукция	3-та двойка
Долна права	Понижаване	Екзоторзия, аддукция	3-та двойка
Горна коса	Инторсия	Спускане, отвличане	4-та двойка (трохлеарен нерв)
Долна коса мускулатура	Изнудване	Елевация, абдукция	3-та двойка
Мускулът, който повдига горния клепач	Възходът на века	Не	3-та двойка

Таблица 2. „Спиралата на Тило“: редът на прикрепване на правия коремен мускул към склерата [22]

Прав коремен мускул	Общият ред е „от по-близо до крайника към по-далеч“	Пример за средни разстояния от лимбуса в проучването на трупове от 2024 г.
Медиална права	1	5,28 мм
Долна права	2	5,72 мм
Латерален ректус	3	6,40 мм
Горна права	4	6,78 мм

Таблица 3. Кардинални положения на погледа: кой мускул се тества най-добре [23]

Позиция на погледа	Кой мускул е по-изявен?	Защо е така?
Надясно	Десен латерален ректус и ляв медиален ректус	Хоризонтална версия
Вляво	Ляв латерален ректус и десен медиален ректус	Хоризонтална версия
Нагоре и надясно	Десен горен прав	Вертикалното действие на правите е по-силно при абдукция
Надолу и надясно	Дясна долна права линия	Вертикалното действие на правите е по-силно при абдукция
Нагоре и наляво	Ляв горен прав	По същия начин
Надолу и наляво	Долу вляво права линия	По същия начин
Надолу и навътре (всяко око)	Горната коса на съответното око	Депресията на косите мускули е по-силна по време на аддукция

Таблица 4. Бърз анализ на бинокулярната диплопия по вид [24]

Какво двойно виждане?	Най-типичното обяснение	Пример за обща кауза
Хоризонтално	Разстройство на абдукция или аддукция	Поражение на 6-та двойка
Вертикално	Нарушено вертикално движение или ограничение	Лезия на 4-та двойка, офталмопатия на щитовидната жлеза
Косо с ротация	Торсионен компонент	Поражение на 4-та двойка
Променлива, плаваща	Колебание на силата	Миастения гравис

Таблица 5. Червени флагове за двойно виждане и нарушения на движението на очите [25]

Знак	Защо е опасно?
Остро начало на бинокулярна диплопия	Възможно е да има неврологична причина и е необходима спешна оценка.
Диплопия плюс силно главоболие	Рискът от вътречерепна патология се увеличава
Лезия на третия чифт плюс разширена зеница	Възможно е притискане на нерва и е необходима спешна диагноза.
Прогресия на симптомите или множество черепномозъчни нерви	Вероятността за сериозна причина е по-висока
Орбитална травма с ограничено зрение и болка	Възможно е механично улавяне на тъкани, необходима е визуализация

Таблица 6. Вътреочни мускули: функция и нервна регулация [26]

Мускул	Функция	Основна регулация	Клинична асоциация
Сфинктер на зеницата	Свиване на зеницата (миоза)	Парасимпатикова	Парасимпатиковата дисфункция води до мидриаза
Разширител на зениците	Разширяване на зеницата (мидриаза)	Съчувствен	Симпатиковата дисфункция води до миоза и птоза, подобни на синдрома на Хорнер.
Цилиарен мускул	Акомодация за близко виждане	Парасимпатикова	Антихолинергичните средства и увреждането на третата двойка причиняват циклоплегия