Лечение на дилатативна кардиомиопатия

Основните цели на лечението на дилатативна кардиомиопатия са: коригиране на хронична сърдечна недостатъчност, навременно приложение на антикоагуланти и антитромбоцитни средства за профилактика и лечение на тромбоемболични усложнения при предсърдно мъждене, лечение на аритмии, включително животозастрашаващи, подобряване на качеството на живот и увеличаване на продължителността на живота на пациента.

Пациенти с дилатативна кардиомиопатия трябва да бъдат хоспитализирани, ако:

• новооткрити признаци на сърдечна недостатъчност за изясняване на нейния генезис (включително диклохипофизна миокардна карцинома);
• усложнение на протичането на ДКМП с поява на животозастрашаващи ритъмни нарушения;
• прогресираща сърдечна недостатъчност, невъзможност за амбулаторно лечение;
• появата на остра коронарна недостатъчност, остра левокамерна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток);
• добавянето на усложнения на CHF: пневмония, ритъмни нарушения, системна емболия и др.;
• симптоматична хипотония, припадък.

Ако се открият признаци на дилатативна кардиомиопатия, пациентът трябва да бъде посъветван да спре употребата на алкохол, тютюнопушенето, както и да нормализира телесното си тегло, да ограничи консумацията на готварска сол (особено при синдром на оток). Препоръчва се и адекватна физическа активност, съответстваща на състоянието на пациента. В случай на развитие на камерна екстрасистола е необходимо да се изключат провокиращи фактори (кафе, алкохол, тютюнопушене, късно лягане).

Медикаментозно лечение на дилатативна кардиомиопатия

Като се има предвид, че водещият клиничен синдром при дилатативна кардиомиопатия е сърдечната недостатъчност, основата на лечението трябва да бъде предписването на АСЕ инхибитори и диуретици. АСЕ инхибиторите не само увеличават фракцията на изтласкване на лявата камера, повишават толерантността на пациентите към физическа активност и в някои случаи подобряват функционалния клас на кръвообращението, но също така подобряват продължителността на живота, намаляват смъртността и увеличават преживяемостта при пациенти с ниска фракция на изтласкване. Следователно, АСЕ инхибиторите са лекарства от първа линия при лечението на пациенти с ХСН. Употребата на тези лекарства е показана във всички стадии на симптоматична сърдечна недостатъчност, свързана със систолична миокардна дисфункция.

Според някои данни, бета-блокерите подобряват прогнозата и общото състояние на пациента. Препоръчва се лечението да започне с малки дози. Лекарствата от групата на бета-блокерите, повлияващи хиперактивацията на симпатоадреналната система, са показали способността си да подобряват хемодинамиката и протичането на сърдечната недостатъчност, имат защитен ефект върху кардиомиоцитите, намаляват тахикардията и предотвратяват ритъмни нарушения.

Лечението на сърдечна недостатъчност трябва да се провежда в съответствие с Националните насоки за диагностика и лечение на ХСН.

Злокачествените камерни аритмии са водеща причина за внезапна сърдечна смърт при пациенти с дилатативна кардиомиопатия. Въпреки това, при пациенти с напреднало заболяване, брадиаритмиите, белодробната емболия и други съдови увреждания, както и електромеханичната дисоциация могат да бъдат причина за до 50% от сърдечните арести. Работната група по внезапна смърт към Европейското дружество по кардиология (2001 г.) препоръчва използването на следните маркери за внезапна смърт при дилатативна кардиомиопатия:

• продължителна камерна тахикардия (клас I доказателства);
• синкопални състояния (доказателства от клас I);
• намалена фракция на изтласкване на лявата камера (клас IIa доказателства);
• неустойчива камерна тахикардия (клас на доказателства IIB);
• индуциране на камерна тахикардия по време на електрофизиологично изследване (клас III доказателства).

При синусова тахикардия се провежда симптоматично лечение с бета-блокери или верапамил, като се започва с минимални дози.

Пациентите с камерна екстрасистолия имат повишен риск от внезапна смърт, но антиаритмичните лекарства не подобряват прогнозата при асимптоматични случаи с диагноза "DCM" или при наличие само на палпитации. При симптоми на левокамерна недостатъчност към лечението се добавят бета-блокери. При високостепенна камерна екстрасистолия се използват амиодарон, соталол и антиаритмични лекарства от клас Ia.

При наличие на камерна тахикардия и хемодинамично значими нарушения (синкоп, пресинкоп, артериална хипотония) трябва да се предположи неблагоприятна прогноза на заболяването. Препоръчва се предписване на лечение с амиодарон, който намалява смъртността с 10-19% при пациенти с висок риск от внезапна смърт, като е необходимо да се обмисли и необходимостта от имплантиране на кардиовертер или дефибрилатор. При пациенти с персистираща камерна тахикардия и дилатативна кардиомиопатия, когато сърдечната трансплантация е невъзможна, основният метод на лечение е имплантирането на кардиовертер или дефибрилатор.

Изборът на метод за спиране на пароксизъм на камерна тахикардия се определя от състоянието на хемодинамиката: ако е нестабилна, се извършва синхронизирана кардиоверсия (мощност на разреждане 200 J). При стабилна хемодинамика се препоръчва интравенозно приложение на лидокаин (болус + непрекъсната инфузия). При липса на ефект се прилага амиодарон или прокаинамид. Ако камерната тахикардия персистира, се извършва синхронизирана кардиоверсия (мощност на разреждане 50-100 J).

При предсърдно мъждене тактиката на лечение зависи от неговата форма (пароксизмално, персистиращо, постоянно). По този начин, при развитие на пароксизмално предсърдно мъждене и наличие на чест камерен ритъм, признаци на сърдечна недостатъчност, които не реагират бързо на фармакологични средства, е показана незабавна електрическа кардиоверсия. Лекарствена или електрическа кардиоверсия за бързо възстановяване на синусовия ритъм е показана при пациенти с новооткрит епизод на предсърдно мъждене. При пациенти с кардиомегалия, т.е. ДКМП, възстановяването на синусовия ритъм при постоянно предсърдно мъждене е противопоказано. Ако лекарствената или електрическата кардиоверсия е неефективна, се извършва контрол на камерната честота в комбинация с антитромботично лечение [показано при предсърдно мъждене и левокамерна дисфункция (наличие на хронична сърдечна недостатъчност, фракция на изтласкване на лявата камера по-малка от 35%). За контрол на сърдечната честота при постоянно предсърдно мъждене е по-ефективна комбинацията от сърдечни гликозиди и бета-блокери.

Хирургично лечение на дилатативна кардиомиопатия

Хирургичното лечение на дилатативна кардиомиопатия (сърдечна трансплантация, кардиомиопластика, използване на изкуствена лява камера) е показано, когато медикаментозното лечение е неефективно, но се извършва рядко, главно при млади и пациенти на средна възраст.

Трансплантацията на сърце е показана в случаи на прогресивно нарастваща сърдечна недостатъчност и ако диклохипофизна миокардна карцинома (ДКМ) се е развила при пациент под 60-годишна възраст.

Основната алтернатива на трансплантацията на сърце днес е използването на устройства за поддържане на кръвообращението, които се наричат изкуствени вентрикули.