Цялостна детоксикация на организма

Комплексна детоксикация на организма в токсикогенния стадий на остро отравяне

Провеждането на пълна детоксикация при леки и някои умерени отравяния не е труден проблем и е постижимо чрез засилване на естествените процеси на детоксикация. За лечение на тежки отравяния е необходимо, като правило, да се използват изкуствени методи за детоксикация, които позволяват пречистване на кръвта и другите телесни среди, независимо от степента на запазване на естествената детоксикационна функция.

В токсикогенния стадий на отравяне най-успешно се използва хемосорбция. Едно от основните предимства на хемосорбцията при използване на неселективни сорбенти е високата ѝ ефективност по отношение на пречистването на кръвта от широк спектър от токсиканти с екзогенен и ендогенен произход, които поради своите физикохимични характеристики (образуване на големи комплекси с протеинови молекули, хидрофобност) се отстраняват недостатъчно от организма чрез бъбречна екскреция или HD.

Изключително важно е, че хемосорбцията има неспецифични терапевтични механизми, свързани с коригиращия ѝ ефект върху параметрите на хомеостазата. Това се доказва от високата клинична ефективност на хемосорбцията, въпреки факта, че само от 3 до 25% от общото количество абсорбиран токсикант се отстранява от кръвта по време на операцията. Отбелязва се също, че в случаите, когато има подобни клирънси, полуживотът на токсикантите (T1/2) по време на хемосорбция е значително (почти 2 пъти) по-кратък, отколкото по време на хемодиализа.

Като цяло, в резултат на използването на хемосорбция, смъртността при различни видове остри отравяния е значително намалена (със 7-30%).

Токсикокинетичните характеристики на различните методи за детоксикация обаче диктуват необходимостта от комбинираното им използване с други високоефективни мерки за детоксикация.

Един от тези методи за детоксикация е хемодиализата. Нискомолекулните токсини се елиминират най-интензивно с този метод, поради което HD се използва широко при отравяне с тях, както и при остра бъбречна недостатъчност, позволявайки пречистване на кръвта от урея, креатинин и елиминиране на електролитни нарушения. Поради незначителния отрицателен ефект на HD върху хемодинамичните параметри и образуваните елементи на кръвта, тя може да се провежда продължително време с перфузия на големи обеми кръв в един сеанс, което позволява да се постигне елиминиране на големи количества токсични метаболити от организма.

В някои случаи, като например отравяне с тежки метали и арсен, метанол и етиленгликол, хемодиализата понастоящем се счита за най-ефективния метод за изкуствена детоксикация на организма. Напоследък, за по-обективно определяне на показанията за прилагане на хемодиализа или хемосорбция, се използват показатели за обема на разпределение на различни токсиканти, които са публикувани в справочници. Например, ако обемът на разпределение е по-малък от 1,0 л/кг, т.е. токсикантът е разпределен в основния съдов обем на биосредата на тялото, тогава се препоръчва хемосорбция, а ако е повече от 1,0 л/кг, тогава е по-добре да се използва хемодиализа, която има възможност за пречистване на много по-голям обем биосреди, съдържащи екзогенни или ендогенни токсиканти.

Широкото въвеждане на модификации като изолирана кръвна ултрафлуоресцентна филтрация (UF), глутамат (GF) и хексадиализационна филтрация (HDF) позволява по-ефективно пречистване на кръвта от средномолекулни токсиканти и бърза корекция на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс. В последния случай, горепосочените предимства на филтрационните методи позволяват те да бъдат класифицирани като реанимационни мерки. Един от простите и популярни методи за изкуствена детоксикация е перитонеалната диализа. Използването на перитонеума като диализна мембрана с голяма повърхност прави възможно отстраняването на по-големи молекули по време на перитонеална диализа, което значително разширява обхвата на токсичните вещества, отстранявани от организма.

Наред с проблема за детоксикацията на кръвта, изключително важно е да се отстранят токсикантите от червата, за да се предотврати тяхното абсорбиране в кръвта и да се поддържат токсичните им концентрации в нея. Чревният лаваж се използва за елиминиране на създаденото депо, което позволява значително да се намали продължителността на токсикогенния стадий и по този начин да се подобрят резултатите от лечението. Ценно предимство на чревния лаваж, подобно на ПД, е възможността за прилагането му при хемодинамични нарушения.

Комбинацията от методи за засилване на естествената детоксикация и сорбционно-диализна терапия с методи за засилване на биотрансформацията води до ускоряване на елиминирането на токсините от организма с 1,5-3 пъти. Например, скоростта на елиминиране на психотропните токсини се увеличава значително при комбиниране с GHN. В същото време процесът на прочистване на организма се ускорява поради факта, че токсикантът се окислява интензивно с помощта на GHN, чиито вливания се извършват в процеса на хемосорбция.

С увеличаване на тежестта на отравянето, технологията за детоксикация включва едновременното използване на няколко метода за детоксикация в съответствие с характеристиките на лечебните механизми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Комплексна детоксикация на организма в соматогенния стадий на отравяне

При остро отравяне, освен специфичния токсичен ефект на токсиканта, се развиват и неспецифични нарушения на хомеостазата, които до голяма степен определят общите последици от интоксикацията.

Едно от такива разстройства е ендотоксикозата, която се развива още в първите часове от момента на отравяне и, независимо от етиологичния фактор, е съпроводена с нарастващи нарушения на централната нервна система, сърдечно-съдовата система и отделителните органи поради генерализирания процес на натрупване на токсични метаболитни продукти в организма, което е най-ясно клинично забележимо в соматогенния стадий на отравяне след отстраняването на основния екзогенен токсикант от организма.

В същото време, въздействието на токсичните концентрации на „биогенни“ токсиканти е не по-малко опасно от предишното влияние на ксенобиотиците. Резултатът от ендогенната интоксикация е груби нарушения на микроциркулацията, особено в белите дробове, увреждане на органи и системи с развитие на PON.

Тази патология допринася за развитието на животозастрашаващи септични усложнения, особено пневмония, както и за влошаване на хемодинамичните нарушения и влошаване на резултатите от лечението като цяло.

Най-изразената ендогенна интоксикация най-често се развива при остро отравяне с хепато- и нефротоксични вещества, поради нарушаване на специфичната функция на черния дроб и бъбреците - органите, отговорни за инактивирането и отстраняването на токсичните вещества от организма. Натрупването на патологични метаболитни продукти, активни ензими на вътреклетъчните органели и тъканни хормони в организма води до активиране на процесите на липолиза, каликреин-кининовата система и вътреклетъчна хипоксия. При условия на повишена съдова пропускливост и нарушена хомеостаза се развива цитолиза, жизненоважни органи губят специфичната си функция. Под влияние на ендотоксините се променя хормоналният фон, имунната система се потиска, което е предразполагащ фактор за развитие на инфекциозни усложнения.

При остро екзогенно отравяне се разграничават три степени на нефропатия и хепатопатия.

Нефропатията от първа степен се проявява с незначителни и краткотрайни промени в морфологичния състав на урината (еритроцитурия до 20-60 в зрителното поле, умерена протеинурия - от 0,033 до 0,33%, умерена левкоцитурия, цилиндрурия). Наблюдава се леко понижение на КП (76,6 ± 2,7 ml/min) и бъбречния плазмен поток (582,2 ± 13,6 ml/min) в острия период на заболяването с бързо връщане към нормалното (в рамките на 1-2 седмици) със запазена концентрационна и пикочна функция на бъбреците.

Нефропатията от II степен се проявява с олигурия, умерена азотемия, изразени и дългосрочни морфологични промени в състава на урината (до 2-3 седмици). В този случай се отбелязват значителна протеинурия, макрохематурия, цилиндрурия, наличие на бъбречни епителни клетки в утайката на урината, KF намалява до 60+2,8 ml/min, тубулната реабсорбция до 98,2±0,1% и бъбречният плазмен поток до 468,7±20 ml/min.

В зависимост от вида на токсичното вещество, причинило отравянето, нефропатията се характеризира с развитие на остра пигментна, хемоглобинурична, миоглобинурична или хидропична нефроза.

Нефропатията в стадий III (SIN) се характеризира с потискане на всички бъбречни функции чрез олигоанурия или анурия, висока азотемия, рязко намаляване или липса на CF, потискане или спиране на реабсорбцията на вода в тубулите. Тези промени са съпроводени с тежка клинична картина, причинена от дисфункция на други органи и системи под формата на полиорганна патология.

Хепатопатия от 1-ва степен. При преглед не се разкриват клинични признаци на чернодробно увреждане. Чернодробната дисфункция се характеризира с умерено повишаване (1,5-2 пъти) на активността на цитоплазмените ензими с нормализирането им до 7-10-ия ден, лека хипербилирубинемия - не повече от 40 μmol/l.

Хепатопатия от втора степен. Отбелязват се клинични симптоми на увреждане на черния дроб: уголемяване, болезненост, в някои случаи чернодробна колика, умерена жълтеница (общ билирубин до 80 μmol/l), диспротеинемия, хиперферментемия с повишаване на ензимната активност 3-5 пъти.

Хепатопатия III стадий (остра чернодробна недостатъчност). Характеризира се с увреждане на ЦНС от енцефалопатия до кома, жълтеница (билирубин над 85 μmol/l), по-изразена хиперферментемия и хеморагичен синдром.

Острата нефрохепатопатия при отравяне с нефротоксични вещества е резултат от строго диференцирано действие на химично вещество върху нефрона и хепатоцита. В резултат на увреждане на мембраните и вътреклетъчните структури в органите протичат цитолитични процеси, завършващи с паренхимна некроза.

Специфично увреждане на бъбреците с развитие на тубулна некроза и вътреклетъчна хидропия се наблюдава при отравяне с гликоли, соли на тежки метали и арсен. При предозиране (или повишена чувствителност към лекарството) на антибиотици, сулфонамиди, парацетамол, рентгеноконтрастни вещества и други лекарства, може да се прояви бъбречна дисфункция като интерстициален нефрит, тубулна или папиларна некроза. Промените в черния дроб са неспецифични по природа, от холестатичен хепатит със зони на възпалителни инфилтрати в перипорталните пространства до широко разпространена центрилобуларна некроза.

Химичните вещества, които имат предимно хепатотропен ефект, с развитието на разрушителен процес в чернодробните клетки, включват хлорирани въглеводороди, отровни гъби, редица лекарства в случай на предозиране - хлорпромазин, халотан, арсенови препарати и др. Промените в черния дроб се проявяват чрез мастна дегенерация, пигментна хепатоза, широко разпространена центрилобуларна некроза.

Специфични промени в черния дроб и бъбреците настъпват и при развитието на остра хемолиза, дължаща се на отравяне с органични киселини, разтвор на меден сулфат, арсенов водород, както и при консумация на неправилно сготвени условно годни за консумация гъби - смръчкули и гиромитра. Патогенезата на тази специфична нефрохепатопатия (остра хемоглобинурична нефроза и пигментна хепатоза) се дължи не само на острата хемолиза, но и в значителна степен на директния токсичен ефект на химичното вещество (гъбен токсин) върху паренхиматозните органи.

Друг вариант на развитие на патологията в черния дроб и бъбреците, който няма строго специфични морфологични промени в паренхиматозните органи, е неспецифичната остра нефрохепатопатия. Тези прояви най-често са следствие от екзотоксичен шок, при който нарушеното кръвообращение и лимфообращение, както и хипоксемията, усилват токсичния ефект на химичното вещество върху черния дроб и бъбреците. Неспецифичната нефрохепатопатия се среща и при пациенти с хронични чернодробни и бъбречни заболявания (пиелонефрит, уролитиаза, персистиращ хепатит и др.). В условия на повишена чувствителност към токсичното вещество, дори малка доза може да доведе до тежка и трудна за лечение терапия, функционална недостатъчност на паренхиматозните органи.

Специален, специфичен характер на увреждане на бъбреците и черния дроб се отбелязва при синдрома на позиционна компресия на меките тъкани под формата на миоглобинурична нефроза и пигментна хепатоза. Началото на синдрома се предшества от отравяне с химикали (въглероден оксид, отработени газове от автомобили), етанол и психофармакологични средства (наркотици, транквиланти, сънотворни и др.) - вещества, които потискат активността на централната нервна система с развитието на коматозно състояние. В резултат на компресия от тежестта на собственото тяло на атонични набраздени и гладкомускулни съдови мускули при пациент в принудително, неподвижно положение, често с крайник, прибран под себе си, настъпва увреждане на меките тъкани, и особено набраздените мускули. Вътреклетъчният миоглобин, креатин, брадикинин, калий и други биологично активни вещества навлизат в общия кръвен поток в големи количества. Последицата от нетравматичното увреждане на меките тъкани е остра бъбречна и чернодробна недостатъчност. Увреденият крайник има характерен вид поради оток: той е уплътнен и значително увеличен по обем. Прегледът разкрива липса на чувствителност в дисталните отдели. Активните движения обикновено са невъзможни, а пасивните са рязко ограничени.

Лечението на синдрома на ендогенна интоксикация при остра бъбречна и чернодробна недостатъчност включва два основни етапа, свързани с компенсаторни и адаптивни реакции на организма:

• На етапа на компенсация - използването на методи за засилване на естествената детоксикация и употребата на лекарства, включително антидоти (унитиол), насочени към намаляване на образуването и активността на ендотоксини.
• На етапа на декомпенсация - използването на комплексна детоксикация, която поддържа функционалната активност на черния дроб и бъбреците, за да се отстрани от организма широк спектър от ендогенни токсини, чието образуване е свързано с PON.

Засилването на естествената детоксикация включва следните методи:

• Форсираната диуреза съгласно общоприетия метод се провежда със запазена пикочна функция на бъбреците, за да се отстранят от тялото нискомолекулни и водоразтворими жлъчни пигменти, токсични вещества с протеинов произход,
• Разтвор на лактулоза се предписва перорално по 30-50 ml дневно през целия остър период на заболяването, за да се намали съдържанието на амоняк и други токсични вещества от протеинов произход в червата, както и за да се засили чревната перисталтика и да се ускори отстраняването на токсичните вещества от организма,
• Ентеросорбентите се използват за свързване на ендотоксини в стомашно-чревния тракт. Те се предписват перорално 3 пъти дневно 1 час преди хранене или приемане на лекарства.
• За възстановяване и запазване на структурата на хепатоцитите, клетъчните мембрани и регулиране на протеиновия и липидния метаболизъм се прилага антиоксидантна и мембраностабилизираща терапия чрез прилагане на витамин Е, „есенциални“ фосфолипиди, хептрал, глюкокортикоиди и витамини от група B, C и PP. Лекарствата активно инхибират свободнорадикалните процеси в мембраните на хепатоцитите и ендотелиоцитите, нормализират транскапилярния метаболизъм и вътреклетъчните окислително-редукционни реакции.
• Активната изкуствена детоксикация е комбинация от диализно-филтрационни методи със сорбционни методи за детоксикация, която е показана при пациенти с остра бъбречна и чернодробна недостатъчност, когато в организма се определят токсични вещества с ниско, средно и голямо молекулно тегло в повишени концентрации. В тези случаи кръвта на пациента първо постъпва в колона със сорбент, а след това в диализатора на устройството за „изкуствен бъбрек“.

При комбинираното приложение на HDF и хемосорбция, лечението е насочено към отстраняване на широк спектър от токсични метаболити от организма - от 60 до 20 000 далтона. При комбинация от двата метода на лечение, клирънсът на урея е 175-190 ml/min, на креатинин - 190-250 ml/min. В тежки случаи на заболяването лечението се допълва с плазмена сорбция. При използване на два метода се отбелязва по-изразен детоксикиращ ефект. Така, при плазмена сорбция, в сравнение с хемосорбцията, елиминирането на урея, креатинин и общ билирубин е 1,3-1,7 пъти по-високо. Невъзможността за създаване на плазмен поток над 150 ml в минута в екстракорпоралната система обаче значително намалява общия детоксикиращ ефект на процедурите на телесно ниво.

По този начин, лечението на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност при всеки пациент трябва да бъде строго индивидуално, обемът и характерът на детоксикиращата терапия зависят от общото състояние на пациента и данните от лабораторните и инструменталните изследвания. Комплексната детоксикация на организма изисква по същество единен подход, състоящ се в комбинация от директни детоксикационни мерки с възстановяване на нарушените параметри на хомеостазата. В този случай изборът на метод за детоксикация се определя от неговата съвместимост с биологичните среди на организма, както и от кинетичните особености на токсичните вещества, свързани с началното им ниво в кръвта и характера на разпределението им в органите и тъканите.

От решаващо значение за отстраняването на токсичните вещества от организма е премахването на условията за попадането им в кръвта (прочистване на стомашно-чревния тракт, саниране на септични огнища, отстраняване на некротична тъкан, възстановяване на функцията на черния дроб и бъбреците).

Трябва да се отбележи, че постигането на положителен ефект при използване на някой от горепосочените методи за биологична корекция е свързано със спазването на спецификата на неговото използване (избор на време и доза на експозиция, съвместимост с други терапевтични мерки).

В случаи на остра токсикоза най-добри резултати се постигат в случаи на ранно използване на методи за изкуствена детоксикация, което позволява, чрез прилагане на техните превантивни възможности, да се предотвратят усложнения на заболяването.

Диференцираният подход към комплексната детоксикация на организма ни позволява значително да модифицираме този процес, да го направим по-управляем и по този начин да повлияем значително на резултатите от лечението.