Кокаин, кокаинова зависимост: симптоми и лечение

Кокаин и други психостимуланти

Разпространението на злоупотребата със стимуланти варира циклично, за разлика от относително постоянната разпространеност на злоупотребата с опиоиди. Кокаинът е преживял два периода на висока популярност в Съединените щати през миналия век. Най-скорошният му пик е през 1985 г., когато броят на случайните потребители на кокаин достига 8,6 милиона, а броят на редовните потребители е 5,8 милиона. Повече от 23 милиона американци са употребявали кокаин в даден момент от живота си, но броят на продължаващите потребители е намалял постоянно до 2,9 милиона през 1988 г. и 1,3 милиона през 1992 г. Средата на 90-те години може да се счита за късна фаза на епидемията. От 1991 г. насам броят на честите (поне седмично) потребители на кокаин остава стабилен на 640 000. Около 16% от употребяващите кокаин в даден момент губят контрол и стават зависими. Някои от факторите, които влияят върху преминаването от употреба на кокаин към злоупотреба и след това към зависимост, бяха обсъдени в началото на тази глава. Сред тях наличността и цената са от решаващо значение. До 80-те години на миналия век кокаиновият хидрохлорид, подходящ за интраназално или интравенозно приложение, беше единствената налична форма на кокаин и беше доста скъп. Появата на по-евтини кокаинови алкалоиди (свободна база, крек), които можеха да се вдишват и също така бяха лесно достъпни в повечето големи градове за 2 до 5 долара на доза, направи кокаина достъпен за деца и юноши. Като цяло злоупотребата с вещества е по-често срещана сред мъжете, отколкото сред жените, а за кокаина съотношението е около 2:1. Употребата на крек обаче е доста разпространена сред младите жени, като се доближава до нивата, наблюдавани при мъжете. Следователно употребата на кокаин е доста разпространена сред бременни жени.

Подсилващият ефект на кокаина и неговите аналози е най-добре свързан със способността на лекарството да блокира допаминовия транспортер, което осигурява неговото пресинаптично обратно захващане. Транспортерът е специализиран мембранен протеин, който възстановява допамина, освободен от пресинаптичния неврон, като по този начин попълва вътреклетъчните запаси на невротрансмитера. Смята се, че блокирането на транспортера усилва допаминергичната активност в критични области на мозъка, удължавайки присъствието на медиатора в синаптичната цепнатина. Кокаинът също така блокира транспортерите, които осигуряват обратното захващане на норепинефрин (NA) и серотонин (5-HT), така че дългосрочната употреба на кокаин причинява промени и в тези системи. По този начин физиологичните и психическите промени, причинени от приема на кокаин, могат да зависят не само от допаминергичната, но и от други невротрансмитерни системи.

Фармакологичните ефекти на кокаина при хора са добре проучени в лаборатория. Кокаинът причинява дозозависимо повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, което е съпроводено с повишена активност, подобрени резултати в тестовете за внимание и чувство за самодоволство и благополучие. По-високите дози причиняват еуфория, която е краткотрайна и създава желание за повторно приемане на наркотика. Може да се наблюдава неволна двигателна активност, стереотипии и параноидни прояви. Хората, приемали големи дози кокаин за дълго време, изпитват раздразнителност и възможни изблици на агресия. Проучване на състоянието на допаминовите D2 рецептори при хоспитализирани лица, употребявали кокаин за дълго време, разкрива намаляване на чувствителността на тези рецептори, което се запазва в продължение на много месеци след последната употреба на кокаин. Механизмът и последиците от намаляването на чувствителността на рецепторите остават неясни, но се смята, че то може да е свързано със симптомите на депресия, които се наблюдават при лица, употребявали кокаин преди това, и често са причина за рецидив.

Полуживотът на кокаина е приблизително 50 минути, но желанието за допълнителен кокаин при употребяващите крек обикновено се проявява в рамките на 10-30 минути. Интраназалното и интравенозното приложение също предизвикват краткотрайна еуфория, която корелира с нивата на кокаин в кръвта, което предполага, че с намаляването на концентрациите еуфорията отшумява и се появява желание за още кокаин. Тази теория се подкрепя от данни от позитронно-емисионна томография (PET), използващи радиоактивен препарат от кокаин, съдържащ изотопа "C", които показват, че по време на еуфоричното преживяване наркотикът се абсорбира и се премества в стриатума (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Токсичност на кокаина

Кокаинът има директен токсичен ефект върху органите и системите. Той причинява сърдечна аритмия, миокардна исхемия, миокардит, аортна дисекация, церебрален вазоспазъм и епилептични припадъци. Употребата на кокаин от бременни жени може да причини преждевременно раждане и отлепване на плацентата. Има съобщения за аномалии в развитието при деца, родени от майки, употребяващи кокаин, но те могат да бъдат свързани с други фактори, като преждевременно раждане, излагане на други вещества и лоши пренатални и постнатални грижи. Интравенозният кокаин увеличава риска от различни хематогенни инфекции, но рискът от полово предавани инфекции (включително ХИВ) се увеличава дори при пушене на крек или интраназална употреба на кокаин.

Съобщава се, че кокаинът предизвиква продължителни и интензивни оргазми, когато се приема преди полов акт. Следователно употребата му е свързана със сексуална активност, която често е компулсивна и разстроена. При продължителна употреба обаче намаленото либидо е често срещано, а сексуалната дисфункция е често срещана сред употребяващите кокаин, които търсят лечение. Освен това, психиатричните разстройства, включително тревожност, депресия и психоза, са често срещани сред употребяващите кокаин, които търсят лечение. Въпреки че някои от тези разстройства несъмнено съществуват преди началото на употребата на стимуланти, много от тях се развиват в резултат на злоупотреба с кокаин.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фармакологични аспекти на употребата на кокаин

Многократната употреба на лекарство обикновено предизвиква адаптационни процеси в нервната система, а последващото приложение на същата доза причинява по-малко значителен ефект. Това явление се нарича толерантност. Острата толерантност, или тахифилаксия, е отслабване на ефекта при бързо многократно приложение на лекарството. Острата толерантност се развива експериментално както при хора, така и при животни. При интермитентна употреба на лекарството, например при приложение на единична доза веднъж на няколко дни, могат да се наблюдават обратни промени. В изследвания на психостимуланти (като кокаин или амфетамин) при опитни животни (например плъхове, при които е оценявана поведенческата активация), при многократно приложение на лекарството, ефектът му е бил засилен, а не отслабен. Това се нарича сенсибилизация - термин, означаващ увеличаване на ефекта при многократно приложение на същата доза психостимулант. Употребяващите кокаин и търсещите лечение не съобщават за възможността за сенсибилизация във връзка с еуфорогенния ефект на лекарството. Сенсибилизация не е наблюдавана при хора в лабораторни изследвания, въпреки че не са провеждани специфични експерименти за откриване на този ефект. Напротив, някои опитни употребяващи кокаин съобщават, че се нуждаят от все по-високи дози от наркотика с течение на времето, за да постигнат еуфория. Това показва развитието на толерантност. В лаборатория е наблюдавана тахифилаксия (бързо развиваща се толерантност) с отслабващ ефект, когато същата доза е приложена в един експеримент. Сенсибилизацията може да има условно-рефлекторен характер. В тази връзка е интересно, че употребяващите кокаин често съобщават за силен ефект, свързан с визуалното възприятие на дозата и възникващ преди наркотикът да попадне в тялото. Тази реакция е изследвана в лаборатория: на употребяващи кокаин в състояние на абстиненция са показани видеоклипове със сцени, свързани с употребата на кокаин. Условно-рефлекторната реакция се състои от физиологично активиране и увеличаване на желанието за наркотика.

Сенсибилизацията при хората може също да е в основата на параноидните психотични прояви, които се появяват при употребата на кокаин. Това предположение се подкрепя от факта, че параноидните прояви, свързани с прекомерната употреба на кокаин, се появяват само след продължителна употреба на кокаин (средно 35 месеца) и само при чувствителни индивиди. Следователно, за да се развие сенсибилизация и да се появят параноидни симптоми, може да е необходимо многократно приложение на кокаин. Феноменът „киндлинг“ също е използван за обяснение на сенсибилизацията към кокаин. Многократното приложение на субконвулсивни дози кокаин в крайна сметка води до появата на епилептични припадъци при плъхове. Това наблюдение може да се сравни с процеса на „киндлинг“, който води до развитие на епилептични припадъци с подпрагова електрическа стимулация на мозъка. Възможно е подобен процес да обясни постепенното развитие на параноидни симптоми.

Тъй като кокаинът обикновено се употребява епизодично, дори честите потребители на кокаин изпитват чести епизоди на абстиненция или „сривове“. Симптоми на абстиненция, наблюдавани при кокаинови зависими. Внимателно проучване на симптомите на абстиненция от кокаин показва постепенно отслабване на симптомите в рамките на 1-3 седмици. След края на периода на абстиненция може да се появи остатъчна депресия, изискваща лечение с антидепресанти, ако е персистираща.

Злоупотреба с кокаин и пристрастяване

Пристрастяването е най-често срещаното усложнение от употребата на кокаин. Някои хора обаче, особено тези, които шмъркат кокаин, могат да употребяват наркотика спорадично в продължение на много години. За други употребата става компулсивна въпреки внимателните мерки за ограничаване на употребата. Например, студент по медицина може да се закълне да употребява кокаин само през уикендите или адвокат може да реши да не харчи за кокаин повече, отколкото банкоматът може да осигури. В крайна сметка тези ограничения вече не работят и човекът започва да употребява кокаин по-често или да харчи за него повече пари, отколкото е възнамерявал преди. Психостимулантите обикновено се приемат по-рядко от опиоидите, никотина или алкохола. Кокаиновият запой е често срещан, продължава от няколко часа до няколко дни и приключва едва когато запасите от наркотик се изчерпят.

Основният път на метаболизма на кокаина е хидролизата на всяка от двете му естерни групи, което води до загуба на неговата фармакологична активност. Бензоилекгонин-деметилираната форма е основният метаболит на кокаина, който се открива в урината. Стандартните лабораторни тестове за диагностициране на употребата на кокаин разчитат на откриването на бензоилекгонин, който може да бъде открит в урината 2-5 дни след преяждане. При употребяващи високи дози, този метаболит може да бъде открит в урината до 10 дни. По този начин, изследването на урината може да покаже, че човек е употребявал кокаин през последните няколко дни, но не непременно в момента.

Кокаинът често се използва в комбинация с други вещества. Алкохолът е друг наркотик, който употребяващите кокаин използват, за да намалят раздразнителността, изпитвана при прием на високи дози кокаин. Някои хора развиват алкохолна зависимост в допълнение към кокаиновата. Когато се приемат заедно, кокаинът и алкохолът могат да взаимодействат. Част от кокаина се трансестерифицира до кокаетилен, метаболит, който е толкова ефективен, колкото кокаина, при блокиране на обратното захващане на допамина. Подобно на кокаина, кокаетиленът увеличава двигателната активност при плъхове и е силно пристрастяващ (спонтанен) при примати.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на синдром на абстиненция от кокаин

• Дисфория, депресия
• Сънливост
• Умора
• Повишено желание за кокаин
• Брадикардия.

Антиконвулсантът карбамазепин е предложен за лечение въз основа на способността му да блокира процеса на възпламеняване, хипотетичен механизъм за развитие на кокаинова зависимост. Няколко контролирани проучвания обаче не успяха да демонстрират ефект на карбамазепин. Последните проучвания показват, че дисулфирам (вероятно поради способността му да инхибира допамин бета-хидроксилазата) може да бъде полезен при лечението на кокаинова зависимост при пациенти с коморбиден алкохолизъм и злоупотреба с опиоиди. Съобщава се, че флуоксетин, селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, причинява статистически значимо намаляване на употребата на кокаин, оценено чрез измерване на нивата в урината на кокаиновия метаболит бензоилекгонин, в сравнение с плацебо. Бупренорфинът, частичен опиоиден агонист, е доказано, че инхибира спонтанната употреба на кокаин при примати, но в контролирано проучване на пациенти, козависими от опиоиди и кокаин, не е наблюдавано намаление на употребата на кокаин. По този начин всички лекарства, изследвани за предотвратяване на рецидив на кокаинова зависимост, в най-добрия случай са имали умерен ефект. Дори малки подобрения са трудни за повторение и сега е общоприето, че няма лекарство, което да е ефективно при лечение на кокаинова зависимост.

Лечение на наркотици за кокаинова зависимост

Тъй като абстиненцията от кокаин обикновено е лека, тя често не изисква специфично лечение. Основната цел при лечението на кокаинова зависимост не е толкова да се спре употребата на наркотика, колкото да се помогне на пациента да устои на желанието да се върне към компулсивна употреба на кокаин. Някои данни сочат, че рехабилитационните програми, които включват индивидуална и групова психотерапия и се основават на принципите на Анонимните алкохолици и методите на поведенческа терапия (използвайки изследване на кокаиновите метаболити в урината като подсилващо средство), могат значително да повишат ефективността на лечението. Въпреки това, съществува голям интерес към намирането на лекарство, което би могло да помогне за рехабилитацията на кокаиновите зависими.

Дезипраминът е трицикличен антидепресант, който е тестван в няколко двойно-слепи проучвания при кокаинова зависимост. Подобно на кокаина, дезипраминът инхибира обратното захващане на моноамините, но действа предимно върху норадренергичното предаване. Някои предполагат, че дезипраминът може да облекчи някои от симптомите на абстиненция и жажда за кокаин през първия месец след прекратяване на употребата на кокаин, период, когато рецидивът е най-често срещан. Дезипраминът е имал клинично значим ефект в началото на епидемията в популация, която е била предимно „бели якички“ и е употребявала кокаин интраназално. Последващи проучвания на дезипрамин при интравенозно употребяващи кокаин и пушачи на крек са дали смесени резултати. Някои данни сочат, че бета-блокерът пропранолол може да облекчи симптомите на абстиненция при кокаинова зависимост.

Други лекарства, за които е доказано, че са ефективни, включват амантадин, допаминергичен агент, който може да има краткосрочен ефект при детоксикация.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]