Как може да се предотврати исхемичният инсулт?

Скрининг

За превенцията на исхемичния инсулт, скринингът на рискови фактори и патологични състояния, водещи до развитие на остра фокална исхемия и мозъчен инфаркт, е от практическо значение.

Като се има предвид тясната връзка между обструктивните лезии на брахиоцефалните артерии и развитието на исхемичен инсулт и широкото развитие на хирургичните методи за превенция на мозъчносъдови инциденти, обещаващо направление е използването на ултразвукови диагностични методи за скрининг на лезии на брахиоцефалните артерии с последващо прилагане на комплекс от превантивни мерки, включително хирургични методи. Обикновено скринингът за обструктивни лезии на брахиоцефалните артерии се извършва при хора над 40-годишна възраст 1-2 пъти годишно. Скринингът за сърдечни заболявания, по-специално предсърдно мъждене, също е признат за важна задача в превенцията на исхемичния инсулт.

Първична превенция на исхемичен инсулт

Основната цел на системата за превенция на инсулта е намаляване на общата заболеваемост и смъртност. Дейностите, насочени към първична превенция на инсулта, се основават на популационната социална стратегия за превенция на мозъчносъдови заболявания на държавно ниво (масова стратегия) и медицинска превенция (стратегия за висок риск).

Масовата стратегия е да се постигнат положителни промени при всеки човек от общата популация чрез въздействие върху модифицируеми рискови фактори. Стратегията за висок риск включва ранно идентифициране на пациенти от групи с висок риск за инсулт (напр. с артериална хипертония или хемодинамично значима стеноза на вътрешната каротидна артерия) с последващо превантивно медикаментозно и (ако е необходимо) съдово-хирургично лечение, което може да намали честотата на инсулт с 50%. Превенцията на инсулта трябва да бъде индивидуализирана и да включва немедикаментозни мерки, целенасочено медикаментозно или съдово-хирургично лечение.

Усилията за подобряване на здравето на нацията се определят от четири основни стратегии: разработване на национална политика, укрепване на организационния и човешкия потенциал, разпространение на информация и обучение на лекарите от първичната медицинска помощ.

Масовата (популационна) стратегия е насочена към информиране на населението за модифицируеми рискови фактори, свързани с начина на живот, и възможностите за тяхната корекция. Структурата на превантивните мерки включва информиране на населението за рисковите фактори чрез медиите и издаване на специални листовки и плакати, както и медицински преглед на населението в съответствие с алгоритъма за първична превенция. Според този алгоритъм, въз основа на резултатите от прегледа и консултацията с тесни специалисти, пациентите се разпределят в различни диспансерни групи:

• Група А - практически здрави (повторно изследване след 2-3 години);
• Група Б - лица с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, но без клинични прояви на неврологични нарушения, както и пациенти, при които е открит каротиден шум по време на аускултация на съдовете на врата;
• Група Б - пациенти с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и клинични прояви на неврологични нарушения.

По този начин, въз основа на резултатите от изследването, се определя контингент от пациенти, най-податливи на развитие на мозъчносъдови заболявания - категорията с висок риск, групи B и C.

Пациентите от високорискови групи (B и C) с рискови фактори, свързани с начина на живот, трябва да получат препоръки, насочени към поддържане на здравословен начин на живот: отказване от тютюнопушене, намаляване на консумацията на алкохол, хранене със здравословни храни и спазване на диета, увеличаване на физическата активност, поддържане на индекс на телесна маса под 25 kg/m2 ^или намаляване на телесното тегло с 5-10% от първоначалното тегло.

Нормализирането на кръвното налягане може да намали риска от инсулт с 40%, като целевото ниво на налягане трябва да бъде под 140/90 mm Hg, като особено важно е нивото на диастоличното налягане.

При диабет е важно да се поддържат оптимални нива на кръвната захар.

На пациенти с предсърдно мъждене се предписват антикоагуланти (обикновено варфарин) или антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина).

В случаи на стеноза на каротидната артерия над 60%, включително асимптоматична, се обмисля възможността за ендартеректомия, като се отчита възрастта на пациента и рискът от развитие на следоперативни усложнения. През последните години се използва съдова ангиопластика (стентиране).

Важно е да се отбележи значението на отказването от тютюнопушенето или значителното намаляване на броя на изпушените цигари, тъй като рискът от инсулт е 1-6 пъти по-висок при пушачите, отколкото при непушачите. През първата година след отказване от тютюнопушенето рискът от исхемичен инсулт намалява с 50%, а след 2-5 години се връща до нивото на риск при непушачите.

Защитният ефект на физическите упражнения е отчасти свързан с намаляването на телесното тегло и кръвното налягане, както и с ролята им за намаляване на нивата на фибриноген и повишаване на фибринолитичната активност на тъканния плазминогенен активатор в кръвната плазма, концентрациите на липопротеини с висока плътност и глюкозния толеранс.

Всички пациенти трябва да бъдат посъветвани да намалят приема на готварска сол, да увеличат приема на плодове и зеленчуци и да ядат риба поне два пъти седмично. Хората, които ядат мазна морска риба и сьомга 2-4 пъти седмично, имат 48% по-нисък риск от инсулт, отколкото тези, които ядат риба само веднъж седмично.

През последните 5 години са внедрени няколко програми, насочени към първична профилактика на съдовите заболявания: програми за борба с артериалната хипертония, национална програма за интегрирана профилактика на незаразните заболявания (CINDI), програма за медицински преглед на населението в трудоспособна възраст с идентифициране на рискови групи и профилактика. Въвеждането на първична профилактика позволява да се предотвратят поне 150 случая на инсулт на 100 000 души за 3-5 години.

Вторична превенция на исхемичен инсулт

Вече е установено, че вероятността от развитие на рецидивиращ мозъчносъдов инцидент при пациенти, преживели инсулт, достига 30%, което е 9 пъти по-високо от това в общата популация. Доказано е, че общият риск от рецидивиращ мозъчносъдов инцидент през първите 2 години след инсулт е 4-14%, като рецидивиращ исхемичен инсулт се развива при 2-3% от оцелелите през първия месец, при 10-16% през първата година и след това около 5% годишно. Честотата на рецидивиращ инсулт през първата година варира при различните клинични варианти на мозъчен инфаркт: при тотален инфаркт в каротидния басейн тя е 6%, в лакунарния басейн - 9%, при частичен инфаркт в каротидния басейн - 17%, при инфаркт във вертебробазиларния басейн - 20%. Лицата, претърпели преходни исхемични атаки, също са изложени на подобен риск. През първата година след това абсолютният риск от инсулт е около 12% в популационните проучвания и 7% в болничните серии, като относителният риск е 12 пъти по-висок в сравнение с пациенти на същата възраст и пол без преходна исхемична атака.

Индивидуализираната вторична превенция на инсулт доказано намалява риска от повтарящи се мозъчносъдови инциденти с 28-30%. Като цяло икономическите разходи за превенция на инсулт са значително по-ниски от разходите, необходими за лечение и медицинска и социална рехабилитация на пациенти, претърпели инсулт, както и за тяхната инвалидна пенсия. Представените данни показват колко е важно да се разработи адекватна система за предотвратяване на повтарящи се мозъчносъдови инциденти.

Данните от множество международни проучвания и систематични прегледи показват, като правило, ефективността на едно от направленията на вторичната превенция на инсулта, като най-голям резултат може да се постигне чрез използване на комплекс от превантивни мерки. Цялостната програма за вторична превенция на инсулта се основава на принципите на доказателствената медицина и политерапевтичния подход. Тя включва 4 направления: хипотензивно (диуретици, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), антитромботично (антитромбоцитни средства, индиректни антикоагуланти), липидопонижаващо лечение (статини), както и хирургично лечение на стеноза на каротидната артерия (каротидна ендатеректомия).

По този начин, към днешна дата са идентифицирани следните подходи за вторична превенция на инсулт:

• индивидуален подбор на програма от превантивни мерки в зависимост от рисковите фактори, вида и клиничния вариант на претърпяния инсулт и съпътстващите заболявания;
• комбинация от различни терапевтични ефекти;
• непрекъснатост и продължителност на превантивното лечение.

Целта на вторичната превенция на мозъчния инсулт, основана на индивидуален подход към терапевтичните мерки, е да се намали рискът от рецидивиращ мозъчен инсулт и други съдови патологии (например миокарден инфаркт, периферна съдова тромбоза, белодробна емболия и др.) и да се увеличи продължителността на живота на пациентите. Директни адекватни критерии за оценка на ефективността на терапевтичните мерки се считат за намаляване на честотата на рецидивиращ инсулт и увеличаване на продължителността на живота.

Критериите, определящи избора на стратегия за вторична превенция на мозъчния инсулт, са следните:

• рискови фактори за инсулт;
• патогенетичен тип инсулт, както настоящ, така и прекаран в миналото;
• резултати от инструментални и лабораторни изследвания, включително оценка на състоянието на главните артерии на главата и вътремозъчните съдове, сърдечно-съдовата система, реологичните свойства на кръвта и хемостазата;
• съпътстващи заболявания и тяхното лечение;
• безопасност, индивидуална поносимост и противопоказания за употребата на определено лекарство.

Индивидуалната вторична профилактика на инсулт трябва да започне в болнична обстановка от 2-3-ия ден от заболяването. Ако вторичната профилактика не е била препоръчана в болницата или пациентът е лекуван у дома, терапията се избира от невролог в поликлиника въз основа на допълнителен преглед (ако не е проведен преди това), включително ЕКГ, Холтер мониториране, ако е необходимо (за изключване на преходни ритъмни нарушения и откриване на предсърдно мъждене), както и ултразвукови методи (за определяне на степента на стеноза на главните артерии на главата) и изследване на липидния спектър на кръвта (за определяне на хиперлипидемия). След избор на терапия, пациентът се наблюдава в поликлинична обстановка от общопрактикуващ лекар веднъж на всеки 3 месеца през първата година, а след това на всеки шест месеца. По време на посещенията се оценява състоянието на пациента и се анализира всичко, което се е случило от последното посещение (съдови нарушения, хоспитализации, странични ефекти).

Антихипертензивна терапия

Високото кръвно налягане е най-важният рисков фактор за мозъчен инсулт. Мета-анализ на резултатите от 4 рандомизирани клинични проучвания, изследващи ефикасността на диуретиците и бета-блокера атенолол при артериална хипертония при пациенти, прекарали инсулт, независимо от нивото на кръвното налягане, разкрива незначително намаление на честотата на повторни мозъчносъдови инциденти с 19%, т.е. отбелязва се само тенденция към по-рядко развитие на повторен инсулт на фона на понижение на кръвното налягане.

Доказано е, че днес най-ефективните от всички антихипертензивни лекарства за предотвратяване на повтарящи се мозъчносъдови инциденти са инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл и блокерът на ангиотензин II рецепторите епросартан.

Когато се говори за антихипертензивна терапия като вторична превенция на инсулт, трябва да се помни, че говорим не само за понижаване на кръвното налягане до целево ниво при пациенти с артериална хипертония, но и за терапия, която предотвратява по-нататъшното ремоделиране и хипертрофия на съдовата стена, прогресията на атеросклеротичното увреждане, включително при пациенти с нормално кръвно налягане.

Препоръки

• Лекарствата по избор за вторична превенция на рецидивиращ мозъчносъдов инцидент трябва да се считат за антихипертензивни лекарства от групата на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокерите на ангиотензин-рениновите рецептори (ниво на доказателства I).
• Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокерите на ангиотензин рецепторите намаляват честотата на повтарящи се мозъчносъдови инциденти не само при пациенти с хипертония, но и при нормотензивни пациенти, поради допълнителните ангиопротективни, антиатерогенни и органопротективни свойства на тези лекарства (ниво на доказателства I).
• Въпреки че няма убедителни доказателства, кръвното налягане не трябва да се понижава прекомерно при пациенти с риск от развитие на хемодинамичен инсулт поради оклузивни или тежки стенотични лезии на каротидните или вертебрално-базиларните артерии (ниво на доказателства II).
• Нелекарствените интервенции за хипертония трябва да включват спиране на тютюнопушенето, ограничаване на приема на сол, намаляване на излишното телесно тегло, оптимизиране на нивата на физическа активност, ограничаване на консумацията на алкохол и намаляване на ефектите от хроничния стрес, който сам по себе си може да доведе до повишено кръвно налягане (ниво на доказателства II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антитромботична терапия

Антитромботичната терапия включва прилагането на антитромбоцитни и антикоагулантни лекарства.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Антитромбоцитна терапия

Важна роля в патогенезата на острите мозъчносъдови инциденти се отдава на атеротромбозата и промените в реологичните свойства на кръвта, включително повишаване на агрегационния капацитет на тромбоцитите и еритроцитите. Повишената тромбоцитна агрегационна активност и масивното образуване на тромбоксан А2 _, открити при атеротромбоза на главните съдове на главата, могат да се считат за адекватни маркери за хемостатична активация, характерни както за образуването на тромби, така и за атерогенезата. В резидуалния период на инсулт се увеличава намаляването на атромбогенния резерв на съдовия ендотел (т.е. остър мозъчносъдов инцидент), оказвайки значителен ефект върху хемостатичния потенциал на кръвта и съдовата система на мозъка, което може да влоши процеса на изчерпване на атромбогенния потенциал на съдовата система, като по този начин допринесе за прогресията на атеротромбозата.

Систематичен преглед на проучванията върху антитромбоцитните средства предостави ясни доказателства за ползата от антитромбоцитната терапия: дългосрочната антитромбоцитна терапия намалява риска от големи съдови събития (напр. миокарден инфаркт, инсулт, съдова смърт) с 25%. Проучвания, оценяващи антитромбоцитната терапия при пациенти с анамнеза за инсулт или преходна исхемична атака, показаха, че тази терапия намалява 3-годишния риск от големи съдови събития от 22% на 18%, което е еквивалентно на предотвратяване на 40 големи съдови събития на 1000 лекувани пациенти (т.е. 25 души с висок риск ще трябва да бъдат лекувани с антитромбоцитни лекарства в продължение на 3 години, за да се избегне едно съдово събитие).

Предимствата на антитромботичната терапия са доказани в различни многоцентрови проучвания. Мета-анализ на рандомизирани проучвания, изследващи ефективността на различни антитромбоцитни средства и техните комбинации за предотвратяване на рецидивиращи мозъчносъдови инциденти, показа, че те имат приблизително еднакъв превантивен ефект. Диапазонът от лекарства с антитромбоцитно действие е доста широк, което позволява на всеки пациент да избере оптималното лечение, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на централната и мозъчната хемодинамика, съдовата реактивност и състоянието на съдовата стена. При подбора на пациенти е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори за развитие на рецидивиращ инсулт при конкретен пациент (наличие на артериална хипертония, захарен диабет, сърдечни заболявания и др.) и резултатите от изследването с помощта на допълнителни методи. Тъй като ефектите на използваните антитромботични средства не се различават съществено, изборът на лекарство трябва да се основава на неговата безопасност, липсата на странични ефекти и характеристиките на хемостазата при конкретен пациент.

Към днешна дата най-проучената ефективност на ацетилсалицилова киселина, дипиридамол и клопидогрел за предотвратяване на повтарящи се мозъчносъдови инциденти е ефективността на ацетилсалицилова киселина, дипиридамол и клопидогрел.

• Ацетилсалициловата киселина е най-широко използваното антитромбоцитно лекарство. Основният механизъм на действие на ацетилсалициловата киселина е инактивирането на ензима циклооксигеназа, което води до нарушаване на синтеза на простагландини, простациклини и необратимо нарушаване на образуването на тромбоксан А2 _в тромбоцитите. Лекарството се предписва в доза от 75-100 mg/ден (1 mcg/kg), освобождава се със специално ентерично покритие или като комбинирано лекарство с антиациден компонент.
• Дипиридамол, пиримидиново производно с предимно антитромбоцитни и съдови ефекти, е второто лекарство, използвано за вторична профилактика на инсулт. Дипиридамолът е конкурентен инхибитор на аденозин деаминазата и аденил фосфодиестеразата, който повишава нивата на аденозин и цАМФ в тромбоцитите и гладкомускулните клетки на съдовете, предотвратявайки инактивирането на тези вещества. Дипиридамол се предписва в доза от 75-225 mg/ден.
• Клопидогрел (Plavice) е селективен, неконкурентен антагонист на тромбоцитните рецептори към ADP, който има антитромботичен ефект, дължащ се на директно необратимо инхибиране на свързването на ADP с неговите рецептори и последващо предотвратяване на активирането на GP IIb/IIIa комплекса.

Препоръки

• За да се предотврати повторен мозъчно-съдов инцидент, трябва да се прилага адекватна антитромбоцитна терапия (ниво на доказателства I).
• Ацетилсалициловата киселина в доза от 100 mg ефективно намалява риска от повторни мозъчни инсулти (ниво на доказателства I). Честотата на стомашно-чревното кървене по време на терапия с ацетилсалицилова киселина е дозозависима, ниските дози на лекарството са безопасни (ниво на доказателства I).
• Дипиридамол в доза от 75-225 mg/ден, заедно с ацетилсалицилова киселина, е ефективен при вторична превенция на исхемични нарушения (ниво на доказателства I). Той може да бъде лекарство по избор при пациенти с непоносимост към ацетилсалицилова киселина (ниво на доказателства II).
• Комбинацията от ацетилсалицилова киселина (50 mg) и дипиридамол с удължено освобождаване (150 mg) е по-ефективна от ацетилсалициловата киселина самостоятелно за предотвратяване на рецидивиращи мозъчносъдови инциденти (ниво на доказателства I). Тази комбинация може да се препоръча като лечение по избор (ниво на доказателства I).
• Клопидогрел (Plavice) в доза от 75 mg/ден е значително по-ефективен от ацетилсалициловата киселина за профилактика на съдови нарушения (ниво на доказателства I). Може да се предписва като лекарство на първи избор при пациенти с непоносимост към ацетилсалицилова киселина и дипиридамол (ниво на доказателства IV), както и при пациенти с висок риск (с исхемична болест на сърцето и/или атеротромботична лезия на периферните артерии, захарен диабет) (ниво на доказателства II).
• Комбинацията от аспирин (50 mg) и клопидогрел (75 mg) е по-ефективна от монотерапията с тези лекарства за предотвратяване на повторен инсулт. Рискът от животозастрашаващо кървене обаче е два пъти по-висок от този при монотерапия с клопидогрел или аспирин (ниво на доказателства I).
• При пациенти без сърдечни източници на емболия, които са претърпели повтарящ се инсулт, докато са приемали ацетилсалицилова киселина, приемът на антикоагуланти (варфарин) не носи никаква полза (ниво на доказателства I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Антикоагулантна терапия

Тромбоемболизмът от сърдечните кухини е причина за всеки шести исхемичен инсулт. Предсърдното мъждене е основната причина за тромбоемболични инсулти, рискът от повторен мозъчносъдов инцидент е 12% годишно. Антитромботичните лекарства се използват за дългосрочна вторична превенция след преходна исхемична атака и исхемичен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене. Лекарството по избор е индиректният антикоагулант варфарин, който е доказал своята ефективност в първичната превенция на съдови нарушения при пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения. Проведени са няколко големи рандомизирани клинични проучвания, за да се определи тактиката на антитромботичната терапия при пациенти с предсърдно мъждене, претърпели исхемичен инсулт, и да се докаже превъзходството на антикоагулантите над ацетилсалициловата киселина.

Препоръки

• Варфаринът е ефективен за предотвратяване на рецидивиращи мозъчносъдови инциденти при пациенти с неклапно предсърдно мъждене (ниво на доказателства I).
• Целевите стойности на международното нормализирано съотношение, които осигуряват надеждна превенция на исхемични прояви, съответстват на 2,0-3,0 (ниво на доказателства I). При пациенти с прекомерна хипокоагулация са наблюдавани високи нива на смъртност и сериозно кървене (международно нормализирано съотношение >3,0) (ниво на доказателства I).
• Понастоящем няма убедителни доказателства за ефективността на варфарин в превенцията на некардиогенни исхемични инсулти (ниво на доказателства I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Хиполипидемична терапия

Високият плазмен холестерол е значителен рисков фактор за атеросклероза и нейните исхемични усложнения. Хиполипидемичните средства са се доказали в кардиологичната практика като лекарства за първична и вторична превенция на миокарден инфаркт. Ролята на статините в предотвратяването на инсулти обаче не е толкова ясна. За разлика от острите коронарни епизоди, където основната причина за миокарден инфаркт е коронарната атеросклероза, атеросклерозата на голяма артерия причинява инсулт в по-малко от половината от случаите. Освен това не е установена ясна корелация между честотата на инсултите и нивата на холестерола в кръвта.

Въпреки това, редица рандомизирани клинични проучвания върху първичната и вторичната превенция на коронарната болест на сърцето показват, че терапията с липидопонижаващи лекарства, а именно статини, намалява честотата не само на коронарни нарушения, но и на мозъчен инсулт. Анализ на 4 големи проучвания, които изследват ефективността на липидопонижаващата терапия за вторична превенция на коронарна болест на сърцето, показва, че статиновата терапия намалява общата честота на инсулти. Така, в проучването 4S, 70 инсулта са настъпили в групата пациенти, получавали симвастатин в доза от 40 mg средно за около 4-5 години, и 98 в групата на плацебо. В същото време съдържанието на холестерол с ниска плътност е намаляло с 36%.

Правастатин в доза от 40 mg/ден демонстрира своята ефективност в рандомизираното клинично проучване PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Лекарството значително намалява риска от коронарна смъртност и честотата на миокарден инфаркт, а рискът от повтарящи се мозъчно-съдови инциденти намалява с 31%, въпреки че честотата на фаталните инсулти не се променя. Правастатин ефективно предотвратява мозъчно-съдови инциденти при пациенти над 60-годишна възраст без артериална хипертония и захарен диабет, с фракция на изтласкване над 40%, както и при пациенти с анамнеза за остър мозъчно-съдов инцидент.

Трябва да се отбележи, че всички данни, подкрепящи необходимостта от употреба на статини за предотвратяване на мозъчни инсулти, са получени от проучвания, чиято основна цел е била да се установи намаляване на честотата на коронарните епизоди. В този случай, като правило, те анализираха как статиновата терапия влияе върху намаляването на общата честота на инсулта, без да се вземат предвид анамнестични данни за това дали инсултът е бил първичен или рецидивиращ.

Препоръки

• Пациенти, претърпели преходна исхемична атака или исхемичен инсулт при наличие на исхемична болест на сърцето, атеротромботична периферна артериална болест или захарен диабет, трябва да получат лечение, което включва промени в начина на живот, хранителна диета и лекарствена терапия (ниво на доказателства II).
• Препоръчително е да се поддържа целевото ниво на холестерол в липопротеините с ниска плътност при пациенти с коронарна болест на сърцето или атеротромботично заболяване на артериите на долните крайници под 100 mg/dL; при лица с много висок риск и множество рискови фактори - под 70 mg/dL (ниво на доказателства I).
• Терапията със статини може да се започне в рамките на първите 6 месеца след инсулт (ниво на доказателства II).
• Понастоящем няма убедителни доказателства за необходимостта от употреба на статини в острия период на мозъчен инсулт (ниво на доказателства I).
• Употребата на статини при пациенти, прекарали хеморагичен инсулт, изисква специално внимание. Решението за такова лечение се взема, като се вземат предвид всички рискови фактори и съпътстващи заболявания (ниво на доказателства II).

Каротидна ендартеректомия

През последните години са получени убедителни данни за предимствата на хирургичното лечение - каротидна ендартеректомия в сравнение с консервативното лечение при пациенти с хемодинамично значимо стесняване на каротидните артерии (повече от 70% от лумена на съда). Рандомизирани клинични проучвания показват, че рискът от развитие на мозъчен инсулт по време на хирургични интервенции намалява от 26 на 9% до втората година и от 16,8 на 2,8% до третата година. Наблюдава се намаление на 10-годишната смъртност от сърдечно-съдови заболявания с 19% сред пациенти, претърпели каротидна ендартеректомия. Препоръчва се тази операция да се извършва в болници, където рискът от периоперативни усложнения е по-малък от 6%.

Препоръки

• Каротидната ендартеректомия е показана при пациенти със симптоматична стеноза на каротидната артерия над 70% в центрове с периоперативни нива на усложнения (всички инсулти и смърт) по-малко от 6% (ниво на доказателства I).
• Каротидна ендартеректомия може да бъде показана при пациенти със симптоматична стеноза на каротидната артерия от 50-69%. В тези случаи каротидната ендартеректомия е най-ефективна при мъже, прекарали хемисферичен инсулт (ниво на доказателства III).
• Каротидна ендартеректомия не се препоръчва при пациенти със стеноза на каротидната артерия по-малка от 50% (ниво на доказателства I).
• Преди, по време и след каротидна ендартеректомия, пациентите трябва да получават антитромбоцитна терапия (ниво на доказателства II).
• При пациенти с противопоказания за каротидна ендартеректомия или със стеноза, локализирана на хирургично недостъпно място, може да се извърши каротидна ангиопластика (ниво на доказателства IV).
• Наличието на атеротромботична плака с неравна (ембологенна) повърхност увеличава риска от развитие на исхемичен инсулт с 3,1 пъти.
• Пациенти с рестеноза след каротидна ендартеректомия могат да се подложат на каротидна ангиопластика или стентиране (ниво на доказателства IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]