Изгаряне на стомаха

Умишленото или случайно поглъщане на горещи или корозивни лигавици и тъканни течни вещества води до изгаряне на стомаха. Като правило, то е съпроводено с изгаряне на хранопровода, фаринкса и устната кухина, които първи се сблъскват с агресивна среда.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Химическите изгаряния на стомаха не са рядкост, най-често това са последици от задоволяване на детското любопитство (3/4 от случаите на изгаряния се срещат при деца, главно в предучилищна възраст), които опитват битови химикали, силен алкохол или лечебни тинктури, оставени на достъпни места от невнимателни родители.

Останалата четвърт са възрастни, които поглъщат химикали по погрешка или умишлено. Корозивните вещества се поглъщат по погрешка, най-вече от пиещи, които търсят скрит от тях алкохол. Фаталният изход настъпва в около 2% от случаите.

Опитите за самоубийство с агресивни химикали почти винаги се извършват от жени, като изборът им обикновено пада върху оцетна есенция. Около една трета от подобни опити са успешни, останалите водят до инвалидност.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини изгаряне на стомаха

Тази патология възниква в резултат на реакция към много гореща храна, вряща вода или продължително вдишване на гореща пара, постъпваща в стомаха – термично изгаряне. Такива случаи са редки и по-малко опасни, тъй като е засегната само лигавицата, а по-дълбоките тъкани остават неувредени.

Много по-често лекарите се сблъскват с химически изгаряния, причинени от корозивни течности: киселина (солна, сярна, оцетна), основа (сода каустик), концентрирани разтвори, съдържащи алкохол (лечебни растения, йод, амоняк), бензин, ацетон, разтвор на калиев перманганат, битови химикали. Химическите изгаряния водят до по-тежки последици, включително тъканна некроза и перфорация.

Най-честата причина за изгаряния на стомаха е случайното поглъщане на пареща течност, а инцидентите се причиняват от небрежно отношение към съхранението на опасни вещества. Рисковите фактори за това нараняване включват съхранение на битови химикали, лечебни тинктури и други разяждащи течности на места, достъпни за малки деца, поставяне на опасни вещества в близост до хранителни продукти в контейнери без етикети.

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Поглъщането на горещи и разяждащи вещества причинява изгаряния на хранопровода и стомаха и промени в тъканите им. В стомаха най-агресивно се засягат тесните части - кардиалната (връзка с хранопровода) и пилоричната (изход към тънките черва).

Смята се, че ако се погълне концентрирана киселина, хранопроводът ще пострада повече, тъй като стомашната лигавица е по-устойчива на действието на киселината, а последствията от проникването на алкални вещества са по-вредни за стомаха. Разяждащото вещество води до разрушаване на епителните и последващите слоеве тъкан на хранопровода и стомаха. Тежестта на увреждането се определя от характеристиките на горящата течност, нейната концентрация и обем. Стените на стомаха страдат в по-малка степен, ако е пълен с наскоро погълната храна.

Увредените тъкани се отхвърлят, оставяйки на негово място бучкаста (белегова) повърхност, чиято епителизация протича много бавно. След това луменът на хранопровода се стеснява, докато се затвори напълно на едно или повече места, пилорът на стомаха също се стеснява, понякога се получава пълното му запушване. В тежки случаи на увреждане целият стомах се свива. Запушването на хранопровода и/или стомаха води до дистрофия и дехидратация на пациента.

Възниква чернодробна и бъбречна недостатъчност, функцията на надбъбречните жлези и други органи се нарушава поради невротрофични нарушения и отравяне на организма с токсини, абсорбция на продукти от разграждане на тъканна некроза и вторична инфекция.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми изгаряне на стомаха

Агресивен реагент, погълнат умишлено или случайно, причинява изгаряне на устата и хранопровода по пътя си към стомаха, следите му са ясно видими по устните и в устата.

Първите признаци на изгаряне на стомаха са пареща болка в епигастралната област, която може да се разпространява към гръдния кош и врата; мускулни спазми в засегнатите органи и повръщане. Подуването на ларинкса причинява нарушения на преглъщането, дишането и произношението; интоксикацията с продукти на разлагането причинява треска и тахикардия. В повърнатото се наблюдават слуз, кръв и частици от стомашния епител. При улцерозни и некротични изгаряния може да се наблюдава колапс.

Изгарянията на хранопровода и стомаха са опасни не само поради разрушаването на тъканите на тези органи, но и поради последващата интоксикация, усложнена от метаболитни нарушения, белодробен оток и дисфункция на черния дроб и бъбреците.

[ 15 ]

Етапи

Класифицират се три клинични стадия:

• остра - некроза на засегнатите тъкани на стомашната стена;
• отхвърляне на некротични области;
• белези на повърхността на вътрешната стена на стомаха, стеноза на пилорната област (по-често) или на целия стомах.

Нивата на тежест се разглеждат във връзка с увреждането, причинено на стомашната тъкан:

• изгаряне от първа степен (катарално) – засегната е само повърхността на лигавицата, тя е оточна и свръхчувствителна;
• изгаряне от втора степен (ерозивно) – стомашната лигавица е напълно увредена, тя некротира и се отхвърля;
• изгаряне от трета степен (улцерозно) - не само лигавиците са увредени, но и по-дълбоките слоеве на стомашната стена, има голяма вероятност от перфорация и по-нататъшно възпаление на коремната кухина;
• изгаряне от четвърта степен (некротично) – целостта на стомаха е нарушена и близките тъкани и органи са увредени.

Тежестта на патологичните промени се определя от характеристиките на агресивното вещество, неговото количество и продължителност на експозиция, наличието на съдържимо в стомаха. Важна роля играе навременното оказване на първа помощ.

[ 16 ]

Форми

Термичното изгаряне на стомаха се причинява от попадане в него на течни вещества, загряти до точка на кипене (вряща вода, горещо масло). Среща се доста рядко. Първата помощ се състои в охлаждане на изгорените лигавици - необходимо е пострадалият да изпие поне един литър охладена течност (възможно е с лед).

Термичните изгаряния от първа степен не изискват непременно болнично лечение; компетентните грижи от роднини може да са достатъчни, а солените, пикантните и пушените храни се изключват от диетата на пациента. Въпреки това, нараняванията от втора и, разбира се, трета-четвърта степен изискват задължително медицинско наблюдение.

Химическото изгаряне на стомаха се причинява от течности, като киселина или алкали, които корозират епитела и по-дълбоките тъкани на стените на органа.

Концентрираната киселина, попадайки върху лигавицата, образува коагулационна (суха) некроза, предпазвайки тъканите от по-нататъшното ѝ проникване. Ако е сигурно, че вътре е попаднала киселина, на пациента се дава алкален разтвор, приготвен по следния начин: разтваря се една чаена лъжичка сода бикарбонат в литър филтрирана (преварена) не студена вода. След това се предизвиква повръщане.

Проникването на алкални вещества причинява коликвационна (влажна) некроза поради разтваряне на протеини и осапуняване на мазнини, така че те свободно проникват по-дълбоко и причиняват по-сериозни увреждания. Но незначително количество алкали, което попада в стомаха, се неутрализира от киселината там.

Ако е сигурно, че в тялото е попаднала алкална среда, на пациента се дава киселинен разтвор. Към един литър студена преварена вода се добавя малко киселина (оцетна, винена или лимонена). След това се предизвиква повръщане.

Изгарянето на стомаха с алкохол, подобно на киселинното изгаряне, причинява коагулационна некроза, която предотвратява разпространението на увреждането. Изгарянето на стомаха с алкохол се проявява с типичен болков синдром, загуба на вкус, слабост и замаяност. Първата помощ е стомашна промивка. При такова изгаряне обикновено се прогнозира пълно възстановяване.

Разтвор на калиев перманганат се използва вътрешно при отравяне само прецеден и бледорозов. В противен случай, ако попаднат непрецедени частици или високата му концентрация, може да се получи изгаряне на стомаха с калиев перманганат, което води до диспептични явления; съществува риск от механична асфиксия поради оток на ларинкса и шок.

Симптомите са следните: тъмнокафяв цвят на лигавицата на устата и гърлото и нейното подуване, в устата - силно парене, болка в гръдната кост и епигастралната зона. Кафяви петна (изгаряния) могат да се появят по кожата на лицето, шията, гърдите.

Задух до степен на задушаване, цианотична кожа и лигавици, кървава диария, трепереща парализа.

В тежки случаи - конвулсии, шок от изгаряне, остра чернодробна и бъбречна дисфункция (токсичен хепатит, жълтеница, анурия, уремия), колапс. Бременността може да завърши със спонтанен аборт.

Преди всичко, стомахът се промива с изплакване на устата и гърлото с разтвор: за два литра вода - 100 г трипроцентов водороден прекис и 200 г трипроцентов оцет. Изплакването се извършва, докато водата за промиване се обезцвети напълно. Устната кухина, венците и езикът се избърсват със салфетка, напоена със същия разтвор. Непременно се извиква линейка.

Изгаряне на стомаха от 6-9% оцет възниква при случайно поглъщане. Тежестта е пропорционална на обема на погълнатия оцет. Поглъщането на една или две глътки обикновено води до леко изгаряне на хранопровода, което преминава самостоятелно и без последствия. Ако погълнете повече от 50 г, тогава освен значителни прояви на изгаряне, е вероятно отравяне - абсорбиран в стомаха и червата, оцетът навлиза в кръвта и разрушава мембраните на червените кръвни клетки. Освободеният от тях хемоглобин нарушава микроциркулацията на кръвта в бъбреците, нарушавайки тяхната функция. Бъбречната недостатъчност води до интоксикация и дисфункция на черния дроб. Последицата от консумацията на 200 г оцет или повече може да бъде смъртта на пострадалия.

Поглъщането на оцетна есенция (70%) или лабораторна оцетна киселина (98%) причинява дълбоки, обширни увреждания на горните храносмилателни органи. Пострадалият може да почине веднага от травматичен шок. Ако оцелее, увреждането на тъканите и вътрешните органи е гарантирано. При успешно продължително хирургично и консервативно лечение обикновено не настъпва пълно възстановяване.

Първа помощ при поглъщане на концентрирана оцетна киселина е изплакване на устата и гърлото с вода, за предпочитане със слаб разтвор на сода. Дайте на пострадалия да изпие охладена течност (поне литър вода или мляко, евентуално с лед) и потърсете медицинска помощ. Преди пристигането на екипа на линейката, уверете се, че пострадалият е в покой, не промивайте стомаха с разтвор на сода и не предизвиквайте повръщане - това може да доведе до перфорация на лигавицата на хранопровода.

Ако случайно сте погълнали съвсем малко, можете да опитате да се справите с домашни мерки - гаргара, стомашна промивка, пиене на много течности (вода или мляко). Ако обаче почувствате болка, слабост, нервна възбуда или, обратно, летаргия, трябва спешно да потърсите медицинска помощ.

Нарушаването на физиологичните процеси може да доведе до отделяне на жлъчка в стомаха и да провокира изгаряне на стомаха с жлъчка. Единичен случай на жлъчка в стомаха трябва да е тревожен, но корекциите в начина на живот и диетата ще помогнат за предотвратяване на рецидиви. Жлъчката в стомаха може да се елиминира с антиацидни лекарства.

Ако постоянно усещате жлъчка в стомаха си, трябва да посетите лекар. Основните признаци за наличието ѝ в стомаха са болка, усещане за тежест и раздуване в корема без определена локализация, оригване, киселини и жълтеникав налеп на езика.

Усложнения и последствия

Последиците и усложненията от изгаряне на стомаха могат да бъдат доста сериозни. В случай на обширно увреждане, което не води веднага до смъртта на пострадалия, настъпват необратими промени във вътрешните органи, значително влошаващи прогнозата и протичането на заболяването. Всички слоеве на тъканта на стомашната стена могат да некротизират, което причинява нейната перфорация, най-често в препилоричната зона, и перитонит. Интоксикацията с продукти от разпадането на тъканите води до остра чернодробна и/или бъбречна недостатъчност, инфекция на близките органи.

Отхвърлянето на крастата след киселинно изгаряне може да причини стомашно кървене, образуването на белези по стените води до стесняване на лумена на пилора и може да доведе до запушване в този отдел. Това усложнение на химическо изгаряне на стомаха, изискващо хирургическа интервенция, се развива в приблизително 70% от случаите на некротични изгаряния.

Химическите изгаряния на стомаха често се усложняват от белодробен оток и животът на пациента е постоянно в опасност.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика изгаряне на стомаха

Въз основа на проучването на пациента или неговите роднини се съставя анамнеза, като се вземат предвид основните показатели за физиологичното състояние, като се фокусира върху работата на дихателните органи, треската, симптомите на перитонеално дразнене, показващи перфорация на стомаха.

Изследванията се правят по показания; при постъпване в болница - общ кръвен тест.

Инструменталната диагностика се използва за оценка на степента на увреждане на тъканите. Рентгеновото изследване на стомаха се състои от трансилуминация и серийна рентгенография; контраст обикновено не се използва в началото (освен в случаите, когато се подозира перфорация на стомашната стена). Усложненията от изгаряне се диагностицират 5-6 седмици след изгарянето – с помощта на рентгенография могат да се установят деформации и белезникови стеснения.

Ендоскопия с тънък гъвкав ендоскоп (с диаметър по-малък от 10 мм) е показана веднага след травмата. При съмнение за перфорация на стомаха (клинично или рентгенографско), ендоскопско изследване не се извършва.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза през първия ден след изгаряне се провежда в случаите, когато реагентът на изгарянето не е идентифициран, за да се определи (въз основа на медицинската анамнеза, рентгеново изследване, езофагогастроскопия).

Ако изгарянето на стомаха е усложнено от пилорна стеноза или по-обширна патология, се наблюдават отклонения от нормата на параметрите на кръвните изследвания. Клиничният кръвен тест показва наличието на анемия, възпаление, дехидратация; биохимичният тест показва намаляване на съдържанието на протеини, натрий, хлор, калий, калций и понякога желязо.

Електрокардиограмата показва дифузни промени в миокарда. Диагнозата се изяснява с помощта на рентгеново изследване, езофагогастродуоденоскопия, ултразвукова диагностика и електрогастроентерография. Ако диагнозата се потвърди, е възможно само хирургично лечение. Диференциалната диагностика на усложненията се провежда с цикатриални улцерозни стриктури в препилоричната зона. По-късно, ако има белези, последствията от изгаряне се диференцират от неоплазми.

Лечение изгаряне на стомаха

Катаралното нараняване не изисква медицинско лечение, но е препоръчително да се обърнете към лекар, за да се изясни диагнозата и да се предотвратят усложнения. В случай на по-тежко изгаряне е необходима специализирана медицинска помощ. По-нататъшната прогноза за възстановяване, а понякога и за живота на пострадалия, зависи от това колко бързо е получена тя.

При изгаряне на стомаха от вряща вода, първата помощ е обилно количество студена течност (вода или мляко) и почивка.

При поглъщане на химически агресор, пострадалото лице се нуждае от специализирана медицинска помощ. Екипът на линейка, който пристига на повикване, обикновено използва сонда за стомашна промивка, което е неприятно, но доста ефективно.

Лечението на изгаряния на стомаха се основава на следните принципи:

• предписване на аналгетици за облекчаване на болката;
• предписване на спазмолитични и седативни лекарства;
• поддържане на нормалните функции на сърцето, дихателните и отделителните органи;
• мерки за извеждане на пациента от шоково състояние;
• елиминиране и/или предотвратяване на интоксикация.

Лекарят предписва терапевтични схеми на лечение индивидуално, според клиничните прояви на развитието на патологични процеси.

Основният съвременен метод за борба с последствията от химически изгаряния от II-IV степен е ендоскопската лазерна фотостимулация, в комбинация с предписването на лекарства, които облекчават болката, интоксикацията, възпалението, повишават тъканната устойчивост на кислороден дефицит и предотвратяват развитието на инфекция. Ендоскопската лазерна фотостимулация е облъчване на изгорените лигавици на хранопровода и стомаха с нискоенергиен лазер (лазерно лъчение с дължина на вълната 0,63 μm при плътност на мощността 10-100 mW). Такова лечение позволява да се намали честотата на рубцова стеноза на стомаха.

Още по-обещаващ метод на лечение се счита за ендоскопска лазерна фотостимулация с предварително приложение на Мексидол, която усилва ефекта ѝ поради факта, че лазерното облъчване спомага за подобряване на микроциркулацията на кръвта в мястото на експозиция.

Мексидол има активен ефект, който предотвратява тъканната хипоксия. Повишава устойчивостта към състояния, свързани с недостатъчна оксигенация, включително шок, и намалява токсичните ефекти. Използва се за интрамускулни или интравенозни инжекции. Продължителността на терапията и изборът на доза са пропорционални на тежестта на състоянието на пациента. Дневната доза е не повече от 0,8 g. Като правило пациентите понасят добре Мексидол. Понякога са възможни гадене и сухота в устата.

Противопоказан при чернодробна и бъбречна недостатъчност, анамнеза за алергия към витамин B6.

За предотвратяване на вторична инфекция се предписват антибиотици, например Цефазолин, който има широк спектър на антимикробно действие. Ефектът се основава на нарушаване на процеса на изграждане на бактериалната клетъчна мембрана. Лекарството се използва за мускулни и интравенозни инжекции. Както всички антибиотици, има странични ефекти и е противопоказан при алергия към лекарства от групата на цефалоспорините.

Облекчаването на болката се осигурява както от ненаркотични, така и от наркотични аналгетици, като например Омнопон, комплексно лекарство, състоящо се от три наркотични аналгетика (морфин, кодеин, тебаин) и папаверин, което предотвратява спастичните контракции на гладката мускулатура на червата. То потиска всякакви болезнени усещания, без да изключва съзнанието, като същевременно запазва другите усещания.

На пациентите се предписват подкожни инжекции в доза от 10 mg от лекарството три до четири пъти дневно.

Може да причини гадене, повръщане, респираторна депресия. Продължителната употреба води до лекарствена зависимост.
Противопоказан при дихателна дисфункция, дистрофия, пациенти в напреднала възраст.

За предотвратяване на тромбохеморагичен синдром в областта на изгарянето се предписва хепарин, антикоагулант, който директно влияе върху факторите на кръвосъсирването, блокирайки биосинтеза на тромбин; намалявайки образуването на тромби. Активира способността на кръвта да разтваря съсиреци, подобрява кръвообращението в коронарните артерии. Начинът на приложение и дозировката на хепарина се изчисляват индивидуално. При употреба на това лекарство трябва да се вземе предвид вероятността от кървене.

Хормонална терапия се предлага за ранна превенция на стомашна стеноза, но това е повече от спорен въпрос. Не всички автори са съгласни с необходимостта от предписване на глюкокортикоиди, рискът от употребата им, свързан със странични ефекти (потискане на имунитета, следователно инхибиране на лечебния процес, маскиране на признаци на перфорация и инфекция), надвишава ползите, така че е по-добре да не се използват.

Според показанията се предписват лекарства за поддържане на нормалното функциониране на сърдечния мускул и бъбреците, дихателните органи, мастно-хормонални смеси за ускоряване на репарацията на стомашния епител и слабо алкални минерални води.

Лекарствената терапия се допълва с прилагане на витамини от група В (B6 и B12) интрамускулно или подкожно и аскорбинова киселина през устата.

Физиотерапевтичното лечение на изгаряния на стомаха е предназначено да компенсира недостатъчната оксигенация на изгорените зони (хипербарна оксигенация).

Лазерната терапия и високоинтензивната импулсна магнитна терапия, които стимулират репаративните процеси на увредените тъкани, могат да бъдат полезни.

Традиционната медицина препоръчва перорален прием на растително масло при изгаряния на хранопровода и стомаха. Освен това, официалната медицина го включва и в комплексното лечение на подобни наранявания. Всяка сутрин преди хранене е необходимо да се приема по една супена лъжица слънчогледово, зехтин или масло от морски зърнастец.

Народното лечение с яйчен пух, който има обгръщащи и успокояващи свойства, дава добър ефект. Яйчният пух трябва да се консумира три пъти на ден. Приготвя се лесно - разбийте два сурови жълтъка със захар. Като алтернатива, можете да го разредите с чаша леко топло мляко. Като цяло е добре да се пие прясно мляко - 3-5 пъти на ден.

Прополисът има добри регенериращи и имуностимулиращи свойства:

• Вземете 100 мл растително масло (слънчогледово, зехтин) и 20 г прополис, варете на водна баня, като бъркате редовно с дървена лъжица, след час - прецедете, охладете и сложете в хладилника, приемайте по една супена лъжица три пъти на ден;
• прополисовото мляко – сварете половин литър мляко в емайлирана тенджера, добавете 40 г прополис, разбъркайте и оставете за четвърт час при температура около 80°C на слаб огън или във фурната, прецедете, охладете; отстранете втвърдения восък от повърхността, вземете по една десертна лъжица на гладно, закусете след 20 минути.

В домашни условия можете да използвате билково лечение. За да възстановите епителната повърхност на стомаха, пийте инфузия от лечебни цветове от лайка: варете в термос в размер на пет чаени лъжички на половин литър вода, пийте вместо чай два или три пъти на ден.

Можете да си направите слузеста напитка от ленени или дюлеви семена, като залеете 10 г семена с чаша вряла вода и разклатите сместа в продължение на 15 минути. Оставете да се охлади, прецедете и пийте преди хранене.

Екстрактът от корен на ружа насърчава обновяването на клетките и подобрява кръвообращението: две чаени лъжички счукан корен от ружа се заливат с 250 мл студена преварена вода, оставя се за 30 минути, като се разбърква от време на време. Разклатете, прецедете и затоплете малко. Приемайте след хранене през целия ден на малки глътки.

Лечението на изгаряния на стомаха с хомеопатични препарати трябва да се извършва строго индивидуално, както е предписано от лекар-хомеопат и под негово наблюдение. Хомеопатията предлага препарати, които предотвратяват прекомерното образуване на белези и стеноза на стомаха, например Calcarea fluorica. Този препарат може да насърчи резорбцията на съществуващото стеснение на пилора на стомаха. При белезникова стеноза на пилора се използват Alumina (Alumina), Antimonium crudum (Antimonium crudum), но всички показания имат уговорка: „ако не се препоръчва хирургическа интервенция“. Препаратът Cantharis (Cantaris) може да се използва при заболявания на стомашно-чревния тракт, придружени от пареща болка. Използва се при тежки изгаряния с мехури от всякаква локализация. Mancinella (Mancinella) ускорява възстановяването на раневата повърхност от всякакъв произход.

Правилно предписаните хомеопатични лекарства могат да донесат безусловна полза, но е малко вероятно те да заместят операцията, но възстановяването след операцията е напълно възможно.

Хирургично лечение

Резултатът от изгаряния, засегнали голяма площ и дълбоки слоеве тъкан, може да бъде пилорна стеноза на стомаха или пълната му дисфункция, и като следствие – дехидратация и дистрофия на пациента.

Най-често изгарянето на стомаха се комбинира с изгаряне на хранопровода. Често резултатът от процедурата за бужиране на хранопровода е откриването на патологични промени в стомаха.

Ако бужирането не е възможно, се извършва лапаротомия, по време на която се определя естеството на стомашните патологии и ходът на по-нататъшното лечение.

В случаи на локално увреждане на стомаха (пилорна стеноза), дренажът се възстановява чрез поставяне на гастростомия. Като правило се извършва резекция - хирургично отстраняване на частта от стомаха, в която проходимостта е нарушена.

При тотално изгаряне на стомаха или в острия период се извършва йеюностомия (налагане на фистула върху йеюнума), за да се осигури храненето на пациента. Впоследствие се извършва операция за реконструкция на стомаха.

Съвременните хирургични техники позволяват възстановяване на функциите на горния храносмилателен тракт след изгаряне.

Предотвратяване

От гореизложеното следва, че предпазните мерки не трябва да се пренебрегват при контакт с непознати или агресивни течности. Необходимо е също така да се спазват предпазните мерки при съхранение на домакински химикали, бои и лакове, съдържащи алкохол и други подобни вещества:

• съхранявайте ги в оригиналната им опаковка с етикети;
• отделно от хранителни продукти;
• на места, недостъпни за малки деца.

В разговори с децата обяснете опасностите от химикалите и възможността и последствията от отравяне и изгаряния.

[ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

Изгарянията от първа и втора степен обикновено завършват с възстановяване, лечението продължава от десет дни до месец. Изгаряния от трета и четвърта степен – пълното възстановяване е невъзможно, пострадалият губи в най-добрия случай част от стомаха. Такива наранявания могат да бъдат фатални.