Истмико-цервикална недостатъчност

Цервикалната недостатъчност е неспособността на шийката на матката да поддържа плода при липса на маточни контракции или раждане (безболезнено разширяване на шийката на матката) поради функционален или структурен дефект. Това е узряването на шийката на матката, което се случва много по-рано от предвиденото. Цервикалната недостатъчност рядко е отделна и ясно дефинирана клинична единица, а е само част от по-голям и по-сложен синдром на спонтанно преждевременно раждане. [ 1 ]

Честотата на цервикална недостатъчност при пациенти с обичаен спонтанен аборт е 13–20%. Патогномоничните признаци на цервикална недостатъчност включват безболезнено скъсяване и последващо отваряне на шийката на матката през втория триместър на бременността, придружено от пролапс на околоплодния мехур и/или разкъсване на околоплодната течност, завършващо със спонтанен аборт или, през третия триместър, раждане на недоносено бебе.

Анатомичните причини за обичайния спонтанен аборт включват също истмико-цервикална недостатъчност, която е призната за най-честия етиологичен фактор за прекъсване на бременността през втория триместър. [ 2 ]

• Анамнеза за травма на шийката на матката (посттравматична цервикална недостатъчност):
  • увреждане на шийката на матката по време на раждане (руптури, които не са хирургично отстранени; оперативни раждания през естествения родилен канал - акушерски форцепс, раждане на голям плод, плод в седалищно предлежание, операции за разрушаване на плода и др.);
  • инвазивни методи за лечение на цервикална патология (конизация, ампутация на шийката на матката);
  • изкуствени аборти, прекъсване на бременността в късен срок.
• Вродени аномалии в развитието на матката (вродена истмико-цервикална недостатъчност).
• Функционални нарушения (функционална истмико-цервикална недостатъчност) - хиперандрогенизъм, дисплазия на съединителната тъкан, повишени нива на релаксин в кръвния серум (наблюдава се при многоплодна бременност, индукция на овулацията с гонадотропини).
• Повишено натоварване на шийката на матката по време на бременност - многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод.
• Анамнестични данни за леки, бързи аборти през втория триместър или ранно преждевременно раждане. Методите за оценка на състоянието на шийката на матката извън бременността, като правило, не предоставят пълна информация за вероятността от развитие на истмично-цервикална недостатъчност по време на бременност. Такава оценка е възможна само в случай на посттравматична истмично-цервикална недостатъчност, съпроводена с груби нарушения на анатомичната структура на шийката на матката. В тази ситуация хистеросалпингография (HSG) се извършва на 18-20-ия ден от менструалния цикъл, за да се определи състоянието на вътрешния зев. Ако вътрешният зев е разширен с повече от 6-8 мм, това се счита за неблагоприятен прогностичен признак.

Въпросът за целесъобразността на цервикалната пластика се решава съвместно с гинекологичен хирург, като се вземат предвид медицинската история на пациентката (брой късни прекъсвания на бременността, неефективност на терапията с други методи, включително зашиване на шийката на матката по време на бременност), състоянието на шийката на матката и възможностите за хирургична корекция във всеки конкретен случай. Цервикалната пластика извън бременността най-често се извършва по метода на Елцов-Стрелков. Пластичната хирургия, извършена извън бременността, не изключва хирургичната корекция на шийката на матката по време на бременност. При извършване на пластична хирургия извън бременността раждането е възможно само чрез цезарово сечение поради риска от руптура на шийката на матката с преход към долния маточен сегмент.

Подготовката за бременност при пациенти с обичаен спонтанен аборт и истмико-цервикална недостатъчност трябва да започне с лечение на хроничен ендометрит и нормализиране на вагиналната микрофлора. Поради нарушената заключваща функция на шийката на матката, маточната кухина се инфектира с опортюнистична флора и/или други микроорганизми (хламидийни, уреаплазмени, микоплазмени инфекции). Извършва се индивидуален подбор на антибактериални лекарства, последван от оценка на ефективността на лечението въз основа на резултатите от бактериологично изследване, PCR и микроскопия на вагиналния секрет.

Симптомите на цервикална недостатъчност са следните:

• чувство на натиск, раздуване, пронизваща болка във влагалището;
• дискомфорт в долната част на корема и кръста;
• слузесто течение от влагалището, може да е с кръвни ивици; оскъдно кърваво течение от влагалището.

Важно е да се помни, че истмико-цервикалната недостатъчност може да протече асимптоматично.

В чуждестранната литература са описани ултразвукови признаци на истмико-цервикална недостатъчност, получени по време на изследване с трансвагинален сензор, включително с натоварващи тестове (тест с натиск върху фундуса на матката, тест за кашлица, позиционен тест при изправяне на пациента).

Измерването на дължината на шийката на матката с помощта на ултразвукови данни ни позволява да идентифицираме група с повишен риск от развитие на преждевременно раждане.

До 20-та седмица от бременността дължината на шийката на матката е много променлива и не може да служи като критерий за възникване на преждевременно раждане в бъдеще. Въпреки това, изразената динамика на състоянието на шийката на матката при конкретна пациентка (скъсяване, отваряне на вътрешния зев) показва истмично-цервикална недостатъчност.

В 24–28 седмица средната дължина на шийката на матката е 45–35 мм, в 32 седмици и повече – 35–30 мм. Скъсяването на шийката на матката до 25 мм или по-малко в 20–30 седмица е рисков фактор за преждевременно раждане.

• Анамнестични данни (незначителна болка, късен спонтанен аборт) или бързо преждевременно раждане, като всяка следваща бременност е на по-ранна гестационна възраст.
• Пролапс на околоплодния мехур в цервикалния канал в резултат на предишна бременност.
• Ултразвукови данни - скъсяване на шийката на матката с по-малко от 25–20 мм и разширяване на вътрешния отвор или цервикалния канал.
• Омекотяване и скъсяване на вагиналната част на шийката на матката при преглед в спекулуми и по време на вагинален преглед. [ 3 ] Последните проучвания показват, че зашиването на шийката на матката при жени с истмико-цервикална недостатъчност намалява честотата на много ранни и ранни преждевременни раждания до 33-та седмица от бременността. Същевременно е отбелязано, че такива пациентки се нуждаят от употреба на токолитични лекарства, хоспитализация и антибактериална терапия, за разлика от пациентките, на които е предписан само режим на легло. [ 4 ]

• Отлепване на плацентата.
• Забавяне на растежа на плода.
• Многоплодна бременност.
• Прееклампсия.
• Преждевременно разкъсване на мембраните.
• Преждевременно раждане.

При пациенти с висок риск (тези с обичаен спонтанен аборт през втория триместър), мониторинг на шийката на матката трябва да се извършва от 12-та седмица от бременността, ако се подозира посттравматична цервикална недостатъчност, от 16-та седмица, ако се подозира функционална цервикална недостатъчност, поне на интервали от две седмици и седмично, ако е необходимо. Мониторингът включва преглед на шийката на матката в спекулуми, вагинален преглед и, ако е необходимо, ултразвукова оценка на дължината на шийката на матката и състоянието на вътрешната уста. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хирургичната корекция по време на бременност при развита истмико-цервикална недостатъчност в комбинация с почивка на легло е по-ефективна от самостоятелната почивка на легло.

Най-често срещаните методи за хирургична корекция на истмико-цервикалната недостатъчност са прилагането на конци според Широдкар, Макдоналд в модификации и U-образният шев според Любимова.

За хирургична корекция на истмико-цервикална недостатъчност са необходими следните условия:

• жив плод без дефекти в развитието;
• период на бременност не повече от 25 седмици;
• цял околоплоден сак;
• нормален тонус на матката;
• няма признаци на хориоамнионит;
• липса на вулвовагинит;
• липса на кърваво течение от гениталния тракт.

Следоперативното лечение включва прилагане на спазмолитици (дротаверин хидрохлорид в доза 40 mg 2 пъти дневно интрамускулно), антибактериална терапия и, ако е необходимо (при повишен маточен тонус), токолитична терапия.

По време на водене на бременност след зашиване на шийката на матката е необходимо да се провежда бактериоскопия на вагинално течение и изследване на състоянието на конците на шийката на матката на всеки 2 седмици; ако се появи патологично течение от гениталния тракт, прегледът се извършва по-често, като се вземат предвид показанията. Показания за отстраняване на конците от шийката на матката:

• период на бременност - 37 седмици;
• във всеки етап от бременността, при изтичане или изливане на околоплодна течност, кърваво течение от маточната кухина, прерязване на конците (образуване на фистула), начало на редовен родилен процес.

В сложни случаи, когато вагиналната част на шийката на матката е толкова малка, че не е възможно трансвагиналното ѝ зашиване (след ампутация на шийката на матката), конците се поставят трансабдоминално, използвайки лапароскопски достъп (световната литература описва около 30 такива операции по време на бременност).