Вътрематочна инфекция

Вътрематочната инфекция е заболяване на плода и новороденото, което възниква в резултат на анте- и/или интранатална инфекция, проявяваща се във вътрематочния период или в първите дни (месеци) след раждането.

Честотата на вътрематочна инфекция сред болни новородени е 3-5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява вътрематочна инфекция?

Преди това вътрематочната инфекция се е обозначавала с термина „TORCH инфекции“ въз основа на първите букви от имената на нозологиите: токсоплазмоза, други, рубеола, цитомегалия, херпес.

В днешно време вродената или вътрематочна инфекция е многобройно заболяване с различна етиология.

Сред причинителите на тази група заболявания най-значими са вирусите, които поради малкия си размер могат лесно да преминават през плацентата. Те включват представители на семействата Herpesviridae [цитомегаловирус (CMV), херпес симплекс вируси (HSV) тип 1 и 2], Retroviridae [човешки имунодефицитен вирус (HIV)], Parvoviridae (вируси от група B), Togaviridae (вирус на рубеола), Paramyxoviridae (вирус на морбили), Hepadnoviridae (вирус на хепатит B), Flaviviridae (вирус на хепатит C), Picornaviridae (ентеровируси). Патогените на остри респираторни вирусни заболявания нямат толкова етиологично значение, тъй като са доста големи по размер, което не им позволява да проникнат през плацентата, и поради наличието на специфични антитела в тялото на майката, те се елиминират от организма.

Вторият по важност патоген в етиологичната структура на тези заболявания е протозоят токсоплазма и представител на семейство Treponematoceae - бледата трепонема. Още по-малка роля се отдава на листерията и патогенните гъби.

И така, етиологията на вътрематочните инфекции е следната.

Вируси:

• семейство Herpesviridae (CMV, HSV типове 1 и 2);
• семейство Retroviridae (вирус на човешката имунна недостатъчност);
• Семейство Parvoviridae (вируси от група B);
• семейство Togaviridae (вирус на рубеола);
• семейство Paramyxoviridae (вирус на морбили);
• семейство Hepadnoviridae (вирус на хепатит B);
• семейство Flaviviridae (вирус на хепатит С);
• семейство Picomaviridae (ентеровируси).

Протозои (токсоплазма).

Бактерии:

• стрептококи от групи B и D;
• стафилококи;
• бледа трепонема;
• хламидия;
• микоплазми (микоплазма и уреаплазма);
• листерия.

Патогенни гъби (представители на рода Candida).

Патогенеза и пътища на инфекция на плода и новороденото

• В зависимост от гестационния период, в който е изложен инфекциозният фактор, са възможни различни резултати.
• По време на ембриогенезата, в отговор на въздействието на патологичен фактор, настъпва промяна в органните рудименти, което води до нарушаване на морфогенезата. Инфекциозният агент може да има двоен ефект.
• Ембриотоксичен механизъм: увреждане на ендотела, запушване на лумена на съдовете, водещо до хипоксия на ембриона. В резултат на това се наблюдава забавяне на развитието на ембриона до неговата смърт. Замразена бременност или спонтанен аборт се диагностицират в ранните етапи.
• Тератогенен механизъм: нарушаване на образуването на органи и тъкани, водещо до дефекти в развитието (ВМ); възможни са спонтанни аборти (както ранни, така и късни).

По този начин, излагането на инфекциозен агент в ембрионалния период (16-75 дни) може да доведе до образуване на вродени малформации, замразена бременност и спонтанни аборти.

По време на ранната фетогенеза (76-180 дни), плодът проявява възпалителна реакция в отговор на увреждащи агенти. Реакцията е несъвършена, тъй като е неспецифична и се състои в промяна и прекомерно развитие на мезенхима, водещи до образуване на фиброзни промени в органите. В случай на тежко протичане на заболяването, плодът умира (късен спонтанен аборт; мъртво раждане). При леко протичане могат да настъпят промени в органите на плода. В този случай могат да се очакват няколко изхода.

Образуване на вродени дефекти с възпалителен генезис, дължащи се на пролиферация на съединителната тъкан. Например, при хепатит, в резултат на компресия на жлъчните пътища, се получава атрезия на жлъчните пътища. При енцефалит се наблюдава недоразвитие на сивото вещество, глиоза на мозъка и в резултат на това микроцефалия.

В случай на много лека възпалителна реакция може да се наблюдава само забавяне на нарастването на теглото и дължината на плода, което води до вътрематочно забавяне на растежа (IUGR).

Когато инфекциозен агент влезе в контакт с фетална тъкан преди 12-та гестационна седмица, когато антигенът не се разпознава от имунната система и не се елиминира (формиране на имунологичен толеранс); възниква бавна инфекция, която може да се прояви в по-късна възраст.

Следователно, излагането на инфекциозен агент по време на ранната фетогенеза може да доведе до мъртво раждане, вътрематочно забавяне на растежа, образуване на вродени малформации и имунологична толерантност.

При заразяване през третия триместър на бременността, плодът произвежда антитела (Th-2 отговор). Th-1 отговорът на имунната система е слаб. Той е основата за елиминирането на всеки антиген и ако не беше плацентата, плодът би бил отхвърлен по време на бременността.

Ето защо имунният отговор на плода се формира главно от Th-2 типа, който е по-свързан с хуморалния имунитет, който е в основата и на атопичния отговор. Настъпва сенсибилизация, а не защита на плода.

Последиците от вътрематочна инфекция ще зависят от тежестта на инфекциозния процес.

При тежки инфекциозни процеси са възможни смърт на плода и мъртво раждане.

В умерени случаи се развива фетално заболяване, т.е. вътрематочна инфекция.

В леки случаи е възможен IUGR, предимно от хипотрофичен (асиметричен) тип.

Освен това са възможни отхвърляне на плода, спонтанен аборт и преждевременно раждане. Това се дължи на факта, че в резултат на инфекциозния процес се освобождават интерферони, които от своя страна индуцират Th-1 имунен отговор. Бременната жена също има повишен Th1-1 имунен отговор, което увеличава вероятността от отхвърляне.

Когато инфекциозен агент попадне в тялото на плода, възниква вътрематочна инфекция. Това все още не е заболяване и са възможни различни последици:

• липса на вътрематочно заболяване на плода (при наличие на естествена резистентност към патогена, например антракс);
• формиране на имунологична толерантност (зависи от времето на инфекцията по време на периода на фетогенеза);
• инфекциозен процес, т.е. заболяване.

Феталната инфекция може да възникне както в антенаталния, така и в интранаталния период. В антенаталния период са възможни два пътя на инфекция: трансплацентарен и възходящ. Първият е по-характерен за вируси, които могат да проникнат през непокътнатата плацентарна бариера. При контакт с други микроорганизми (листерия, хламидия, уреаплазма и др.) обаче може да се развие плацентит и фетална инфекция. При възходящата инфекция целостта на околоплодните мембрани е нарушена и инфекциозният агент навлиза в резултат на аспирация на заразена околоплодна течност и/или секрети от родовите пътища на майката. Възможна е контактна инфекция през увредена кожа. Интранаталната инфекция възниква по време на раждане и може да се реализира с всички видове патогени.

Източник на инфекция за плода в повечето случаи е майката. Широкото използване през последните години на инвазивни методи за пренатална диагностика и лечение, както и удължаването на бременността поради преждевременно разкъсване на плодните мембрани, създава условия за ятрогенна вътрематочна инфекция.

Симптоми на вътрематочна инфекция

Почти всички вътрематочни инфекции се характеризират с подобна клинична картина, включително следните симптомни комплекси:

• Невралгия на увредения гръбнак;
• кожни промени от различно естество, жълтеница;
• хепатоспленомегалия (възможно е в комбинация с хепатит);
• Увреждане на ЦНС от минимални прояви до менингит или менингоенцефалит;
• увреждане на дихателните пътища;
• сърдечно-съдови нарушения;
• увреждане на бъбреците;
• хематологични аномалии под формата на анемия, тромбоцитопения или хипертромбоцитоза, неутропения, нарушения на кръвосъсирването.

Вродена цитомегаловирусна инфекция

Една от най-често срещаните вътрематочни инфекции (0,2-0,5%). Високата честота на вътрематочната CMV инфекция се дължи на широкото ѝ разпространение в човешката популация, което е 20-95% в зависимост от възрастта, социалния статус, нивото на материално благополучие и сексуалната активност.

Източникът на инфекцията е болен човек или вирусоносител. Предаването става главно чрез контакт, по-рядко чрез въздушно-капковидни капчици и алиментарен път. Вродената цитомегаловирусна инфекция се развива в резултат на антенатална (трансплацентарна) или интранатална инфекция. В повечето случаи на вътрематочна инфекция източникът на патогена е майката, която е болна от CMV. Трансфузионното предаване на патогена е възможно при прилагане на заразени с CMV кръвни продукти на плода. Най-висок риск от вътрематочна инфекция на плода с CMV и развитие на тежки форми на заболяването се наблюдава в случаите, когато бременната жена е болна от първичен CMV. Честотата на първичните заболявания по време на бременност е приблизително 1%. Вътрематочната инфекция на плода се среща в 30-50% от случаите. В същото време 5-18% от заразените деца имат манифестна форма на вътрематочна инфекция с тежко протичане и често фатален изход.

В случай на развитие на вторично инфекциозно заболяване (реактивиране на латентен персистиращ CMV или инфекция с нов щам на вируса при жени, серопозитивни за CMV), рискът от инфекция на плода и развитие на тежки форми на вродена цитомегаловирусна инфекция е значително по-нисък (не надвишава 2%), което се дължи на формирането на специфичен имунитет.

Причини

Причинителят на тази вътрематочна инфекция е Cytomegalovirus hominis. Това е ДНК-съдържащ вирус от семейство Herpesviridae, принадлежащ към групата "Човешки херпесвирус-5".

Патогенеза

В тялото на плода вирусът се разпространява безпрепятствено, прониква в клетките, където активно се репликира и образува дъщерни вирусни частици. Дъщерните вириони, след като напуснат заразената клетка, засягат съседните неувредени клетки. Клетките, засегнати от CMV, се хипертрофират, ядрата им се увеличават по размер. Такава клетка с голямо ядро и тясна ивица протоплазма се нарича „око на сова“. Степента на увреждане на плода зависи от интензивността на вирусното размножаване. В този случай са възможни както минимални прояви на заболяването (асимптоматични, субклинични форми), така и тежки лезии: ембрио- и фетопатия, генерализирани възпалителни промени.

Класификация

Обобщена форма.

Локализирани форми:

• церебрален;
• черен дроб;
• белодробен;
• бъбречна;
• смесени.

Асимптоматична форма.

Симптоми

В случай на пренатална инфекция, клиничната картина на заболяването може да се прояви още при раждането. Наблюдават се следните симптоми:

• тромбоцитопенична пурпура (76%);
• жълтеница (67%);
• хепатоспленомегалия (60%);
• микроцефалия (53%);
• хипотрофия (50%);
• преждевременно раждане (34%);
• хепатит (20%);
• интерстициална пневмония;
• енцефалит;
• хориоретинит.

В редки случаи, когато вторичната цитомегаловирусна инфекция при бременна жена е съпроводена с вътрематочна инфекция на плода, вроденият CMV протича асимптоматично. Въпреки това, в бъдеще 5-17% от децата могат да развият неврологични промени като сензоневрална глухота, забавено психомоторно развитие, леки мозъчни дисфункции и др.

В случай на интранатална инфекция, протичането на заболяването до голяма степен се определя от характеристиките на преморбидното състояние на новороденото (зрялост, доносеност, перинатални лезии, степен на изразяване на функционални промени по време на адаптационния период и др.). В същото време, при недоносени отслабени деца с обременена перинатална анамнеза, клиничната проява на CMV е възможна още до 3-5-та седмица от живота. Най-често се наблюдава интерстициална пневмония, възможно е развитието на продължителна жълтеница, хепатоспленомегалия, анемия и други хематологични нарушения.

Диагностика

Вирусологични методи. Молекулярни - откриване на CMV генома с помощта на ДНК хибридизация и PCR. Материалът за изследването може да бъде всяка биологична среда на тялото (кръв, слюнка, урина, трахеален лаваж, цереброспинална течност и др.).

Серологичният (ELISA) тест се използва за откриване на антитела срещу CMV и определяне на авидността на антителата.

Абсолютни критерии за потвърждаване на диагнозата „вроден CMV“ са откриването на самия патоген (виремия), неговия геном (ДНК) или антигени в кръвта. Откриването на CMV генома в кръвта и цереброспиналната течност може да се интерпретира като признак на активния период на вътрематочния CMV. Ако ДНК на вируса се открие в клетки от други биологични среди, тогава е невъзможно да се прецени еднозначно периодът на заболяването.

Серологичните маркери на тази вътрематочна инфекция са по-малко надеждни. Въпреки това, откриването на IgM антитела в кръвта от пъпна връв, както и в кръвта на новородено, е един от важните диагностични критерии. Потвърждаването на активния период на вродената CMV инфекция се потвърждава и чрез откриване, наред с анти-CMV IgM, на повишен титър на нискоавидни анти-CMV антитела.

Откриването на специфични анти-CMV IgM, както и откриването на 4-кратно увеличение на титъра в сдвоени анти-CMV серуми или откриването на такива с ниска авидност показва активен (остър) период на инфекция.

Лечение

Показанието за етиотропно лечение е активният период на манифестната форма на заболяването.

Поради високата токсичност, употребата на виростатични лекарства (ганцикловир, валганцикловир) при новородени е неприемлива.

Лекарството по избор за етиотропно лечение на вътрематочна инфекция е човешкият антицитомегаловирусен имуноглобулин (NeoCytotect). Форма на освобождаване: 10 ml в бутилка, готов за употреба разтвор. NeoCytotect не може да се смесва с други лекарства.

Начин на приложение: интравенозно с помощта на перфузионна помпа. Единична доза е 1 ml/kg на всеки 48 часа до изчезване на клиничните симптоми (обикновено 3-5 инфузии). Началната скорост на инфузия е 0,08 ml/(kg h), след 10 минути, ако лекарството се понася добре, скоростта може постепенно да се увеличи до максимум 0,8 ml/(kg h).

Противопоказания за употреба:

• непоносимост към човешки имуноглобулин;
• наследствени имунодефицитни състояния, съпроводени с липса или рязко намаляване на концентрацията на IgA. Въпросът за необходимостта от етиотропно лечение на новородени
• с асимптоматична вродена CMV инфекция не е окончателно решена.

Характеристики на грижите и храненето:

• Серонегативните бременни жени не трябва да имат право да се грижат за дете с вроден CMV;
• Храненето на серонегативно новородено с донорско мляко от серопозитивна жена не е разрешено;
• В случай на развитие на CMV, серопозитивна жена не трябва да спира кърменето на детето си.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Амбулаторно наблюдение

Децата с вродена CMV инфекция, както и децата от рисковата група, подлежат на диспансерно наблюдение. Рисковата група включва новородени от инфектирани майки и жени с обременена акушерска анамнеза. Диспансерното наблюдение се извършва от участъчен педиатър и невролог, а при необходимост и от други специалисти.

Децата с тази вътрематочна инфекция се наблюдават в продължение на една година, в хроничната форма - в продължение на 3 години, в резидуалната форма, когато се открият дефекти в развитието - до прехода към юношеския кабинет. Честота на прегледите: при раждане, на 1, 3, 6 месеца, след това - на всеки 6 месеца.

За деца в риск се провежда диспансерно наблюдение през цялата година с прегледи при раждане, 1, 3, 6 и 12 месеца от живота.

Клиничното и лабораторно наблюдение включва неврологично и аудиологично изследване, ултразвуково изследване на мозъка и паренхимните органи, оценка на хематологичните параметри, биохимичен кръвен анализ, определяне на специфични антитела срещу CMV и имунограма.

Превантивните ваксинации за деца с CMV не се препоръчват в продължение на една година.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Вродена херпесна инфекция

Честотата на неонаталния херпес варира от 1/2500 до 1/60 000 новородени, като разпространението на херпесната инфекция сред възрастното население е 7-40%. Клиничните симптоми на генитален херпес се наблюдават само при 5% от заразените. При недоносените бебета вродената херпесна инфекция (ВКХ) се среща 4 пъти по-често, отколкото при доносените бебета. Най-висок риск от развитие на херпесна инфекция при новородено се наблюдава в случаи на генитален херпес при бременна жена малко преди раждането (в рамките на 1 месец).

Източникът на тази вътрематочна инфекция за бременна жена е болен човек или вирусоносител. Пътища на предаване: контактен, сексуален и въздушно-капков. Възможна е антенатална инфекция (около 5% от случаите), по-често - интранатална инфекция чрез контакт със секрети от гениталния тракт на майката. Жените с първичен клиничен епизод на херпес по-малко от 6 седмици преди раждането трябва да родят чрез цезарово сечение. Инкубационният период за интранатална инфекция е 3-14 дни.

Причини

Тази вътрематочна инфекция се причинява от HSV тип 1 (лабиален) или 2 (генитален). HSV тип 2 е от голямо значение в етиологичната структура, като тип 1 представлява около 10-20%.

Патогенеза

Когато HSV попадне в тялото, циркулирайки в кръвта, той прониква в еритроцитите и левкоцитите. Активно се размножава в клетките на вътрешните органи, заобикаляйки капилярната бариера чрез диапедеза. Вирусът има свойството да причинява тъканна некроза. Заболяването често става рецидивиращо при продължително персистиране на патогена в организма. При липса на специфична антивирусна терапия се наблюдава висока смъртност при новородени: при генерализирани форми тя е 80-90%, с увреждане на централната нервна система 50%. Процентът на инвалидност е до 50%.

Класификация

• Локализирана форма с лезии на кожата и лигавиците на устата и очите.
• Обобщена форма.
• Херпетична лезия на централната нервна система (менингоенцефалит, енцефалит).

Симптоми

Локализираната форма с лезии на кожата и лигавиците на устата и очите се среща при 20-40% от пациентите с неонатален херпес и се характеризира с наличието на единични или множествени везикуларни елементи по различни части на тялото при липса на признаци на системна възпалителна реакция. Най-често те се появяват на 5-14-ия ден от живота, но при антенатална инфекция елементите се откриват още от раждането. Обратното развитие на везикулите и процесът на тяхното заздравяване продължава 10-14 дни.

При херпесни очни лезии се наблюдават кератоконюнктивит, увеит, хориоретинит и дисплазия на ретината. Усложнения на херпесната очна инфекция: язва на роговицата, атрофия на зрителния нерв, слепота.

При липса на специфично лечение, при 50-70% от новородените локализираната кожна форма може да доведе до генерализация на процеса или до увреждане на централната нервна система.

Генерализираната форма се среща в 20-50% от случаите. Клиничните признаци обикновено се появяват на 5-ия-10-ия ден от живота и по-рано.

Наблюдава се прогресивно влошаване на състоянието на детето и тежки нарушения на микроциркулацията. Типично е увреждане на черния дроб и надбъбречните жлези. Наблюдава се също уголемен далак, хипогликемия, хипербилирубинемия и DBC синдром. Херпетичен менингоенцефалит се среща в 50-65% от случаите. Специфични обриви по кожата и лигавиците се появяват на 2-8-ия ден от началото на заболяването; 20% от пациентите нямат обриви.

Херпетичната инфекция на ЦНС (менингоенцефалит, енцефалит) представлява около 30% от случаите. Симптомите обикновено се появяват през 2-3-та седмица от живота. Характеризира се с повишаване на температурата, загуба на апетит, летаргия, последвани от епизоди на повишена възбудимост и тремор. Лошо контролирани фокални и генерализирани гърчове се развиват бързо. Индексите на цереброспиналната течност първоначално могат да бъдат в нормални граници, след което се наблюдава повишаване на протеина и лимфоцитна или смесена цитоза.

При 40-60% от пациентите с тази форма няма специфични херпесни обриви по кожата и лигавиците.

Диагностика

• Културалният метод е изолиране на вируса от кръв, цереброспинална течност и съдържимо на везикули. Чувствителността на метода е 80-100%, а специфичността е 100%.
• Откриване на HSV антигени чрез метод на директна имунофлуоресценция по време на изследване на съдържанието на везикули и остъргвания от подозрителни участъци от кожата.
• PCR (с кръвни проби и проби от цереброспинална течност) за откриване на генома на HSV. Чувствителността на метода е 95%, специфичността е 100%.
• ELISA за откриване на вирусни антигени в кръв, цереброспинална течност, урина, назофарингеално съдържимо и др.
• ELISA за определяне на специфични антихерпетични антитела в кръвния серум.

Лечение

За всички форми на неонатална херпесна инфекция е показана специфична антивирусна терапия с ацикловир.

Лекарство: ацикловир.

• Начин на приложение: интравенозно капково, бавна инфузия.
• Честота на приложение: 3 пъти дневно на всеки 8 часа.
• Дози: за локализирана форма - 45 mg/kg х дневно); за генерализиран и менингоенцефалит - 60 mg/kg х дневно).
• Продължителността на лечението при локализирана форма е 10-14 дни, при генерализирана форма и менингоенцефалит - най-малко 21 дни.
• Многоцентрови проучвания, проведени през последните години, показват целесъобразността на използването на доза от 60 mg/kg/ден за лечение на локализираната форма.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Характеристики на храненето

Ако заболяването се развие при жена, е необходимо да продължи кърменето, тъй като дори при първична инфекция проникването на HSV в млякото е малко вероятно. Изключение правят случаите, когато херпесните обриви са локализирани на гърдите на майката.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Резултати

В случай на ранно прилагане на антивирусна терапия за вътрематочна инфекция, смъртността при генерализирани форми е по-малка от 50%, при менингоенцефалит - 14%, честотата на неврологичните усложнения варира от 10-43%, рецидиви на кожни прояви през първите 6 месеца се наблюдават при 46% от децата.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Вродена рубеола

Честотата на феталните лезии зависи от гестационната възраст. В периода до 8-ма гестационна седмица инфекциозният процес се развива при 50-80% от фетусите. Ако бременната жена е заразена през втория триместър, тогава не повече от 10-20% са заразени; през третия триместър феталните лезии са рядкост.

Бременна жена може да се разболее чрез контакт с болен човек. Вирусът се предава по въздушно-капков път. Вирусът достига до ембриона или плода трансплацентарно.

Причини

Причинителят на вътрематочната инфекция е вирусът на рубеола, който принадлежи към тогавирусите.

Патогенеза

Цитодеструктивният ефект на вируса се проявява само в лещата на окото и кохлеята на вътрешното ухо. В повечето органи и тъкани, засегнати от вируса на рубеола, не се наблюдават значителни морфологични промени. Тези патологични прояви са свързани с потискане на митотичната активност на клетките и забавяне на растежа на клетъчните популации. Нарушаването на клетъчния растеж настъпва или при директното действие на размножаващия се вирус, или при увреждане на генетичния апарат на клетката.

Симптоми

Класическият вроден рубеолен синдром, триадата на Грег, е характерен:

• глухота се развива при 50% от новородените, ако майката е била болна през първия месец от бременността, при 14-25%, ако през втория или третия месец от бременността, и при 3-8%, ако на по-късен етап;
• увреждане на очите (катаракта, микрофталмия);
• сърдечни заболявания, вродени дефекти (отворен артериален канал, стеноза на белодробната артерия, аортна стеноза, дефекти на септума).

В допълнение към класическия синдром, съществува и разширен синдром на рубеола, който включва микроцефалия, мозъчно увреждане (менингоенцефалит), глаукома, иридоциклит, наличие на области с депигментирана ретина, интерстициална пневмония, хепатоспленомегалия, хепатит и др. Типични са петехиален обрив по кожата (поради тромбоцитопения) и анемия.

Диагностика

Вирусологичен метод - изолиране на вируса от патологичен материал.

ELISA се извършва за откриване на специфични антитела. Материалът за PCR е околоплодна течност, тъкан от хорионни въси, кръв от пъпна връв и фетална тъкан.

Лечение

Няма специфично лечение за вътрематочна инфекция. Провежда се симптоматична терапия.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Вродена токсоплазмоза

Броят на заразените варира между 10-90% в зависимост от мястото на пребиваване и възрастта. Според различни автори, заразени са 10-40% от хората на възраст от 18 до 25 години. По време на бременност около 1% от жените първоначално се заразяват с токсоплазмоза. В 30-40% от случаите те предават патогена на плода. Така 1 на 1000 плода е заразен.

Заразяването на човека най-често става по хранителен път при консумация на сурово или недостатъчно термично обработено месо от домашни и диви животни. По-рядко - чрез контакт (например от котка). Заразяването е възможно и чрез кръвопреливане или трансплантация на органи. Заразяването на плода става през плацентата. Описани са случаи на заразяване чрез майчино мляко.

Причини

Причинителят на вътрематочната инфекция е вътреклетъчен паразит от клас Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Патогенеза

Заразяването на жена с токсоплазмоза през първите 2 месеца от бременността не води до инфекция на плода, докато заболяването през 3-6-ия месец е съпроводено с инфекция на плода в 40% от случаите, а през 6-8-ия месец - в 60% от случаите. При заразяване на плода през 3-ия месец от бременността заболяването протича в клинично изразена форма в 50% от случаите, при инфекция през 3-6-ия месец - в 25%, а през 6-9-ия месец почти винаги протича изтрито или субклинично. При попадане в тялото на плода токсоплазмата засяга главно централната нервна система: недоразвитие на мозъчните полукълба с микроцефалия, епендимално увреждане, поява на адхезивен процес с развитие на хидроцефалия. Наблюдава се развитие на тромбоваскулит с огнища на асептична некроза, на мястото на които по време на резорбция се образуват множество кухини и кисти. Понякога се наблюдава калцификация на възпалителни огнища с образуване на разпръснати калцификати. При увреждане на очите се наблюдават фокална некроза, продуктивно възпаление на ретината и съдовата мембрана. Типично е увреждане на черния дроб под формата на интерстициален хепатит. Патологичният процес засяга далака, белите дробове, лимфните възли и други органи.

Класификация

• Остра генерализирана форма с хепатоспленомегалия и жълтеница.
• Субакутен с признаци на енцефалит или менингоенцефалит.
• Хронична форма, проявяваща се с постенцефални дефекти.

Симптоми

Вродената токсоплазмоза се характеризира с:

• продължителна жълтеница;
• фебрилни състояния;
• кожни обриви от различно естество;
• хепатоспленомегалия;
• картина на менингит, менингоенцефалит;
• конвулсии;
• хидроцефалия;
• микрофталмия, хориоретинит, увеит;
• калцификати в мозъчната тъкан (при допълнително изследване);
• лимфаденит;
• кардиомиопатия с неизвестен генезис.

Диагностика

Директно откриване на токсоплазма в оцветени кръвни натривки, центрофугат на цереброспиналната течност и в натривки от пункция или биопсия на лимфни възли.

Серологичен тест (ELISA) - откриване на специфични антитоксоплазмени антитела.

Лечение

• Лекарства: комбинация от пириметамин и сулфонамиди. Дози: пириметамин 1 mg/kg/ден).
• Краткодействащи сулфонамиди: сулфадиазин 0,1 g/kg х дневно); сулфадиметоксин 25 mg/kg х дневно); сулфадимидин 0,1 g/kg х дневно).
• Честота: пириметамин - 2 пъти дневно; сулфадиазин - 2 пъти дневно; сулфадиметоксин - 1 път дневно; сулфадимидин - 4 пъти дневно.
• Схема на приложение: пириметамин 5 дни + сулфаниламид 7 дни, 3 цикъла с прекъсвания от 7-14 дни. В случай на обостряне на хориоретинит, хронична форма в имунодефицитно състояние, курсът се повтаря след 1-2 месеца.

Алтернативна схема

• Лекарства: комбинация (сулфадоксин + пириметамин) - фансидар.
• Дози: изчислени на базата на пириметамин - 1 мг/кг/ден).

Алтернативна схема

• Лекарства: макролиди (спирамицин, рокситромицин, азитромицин) - при липса на увреждане на ЦНС.
• Дози: спирамицин 150 000-300 000 IU/kg/ден); рокситромицин 5-8 mg/kg/ден); азитромицин 5 mg/kg/ден).
• Честота: спирамицин - 2 пъти дневно; рокситромицин - 2 пъти дневно; азитромицин - 1 път дневно.
• Дозов режим: спирамицин - 10 дни; рокситромицин - 7-10 дни; азитромицин в продължение на 7-10 дни.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Вродена листериоза

Честотата на вродена листериоза е 0,1%. В човешката популация носителството на листерия е средно 2,1%. Перинаталната смъртност от листериоза варира от 0,7 до 25%.

Патогенът е широко разпространен в някои видове почви, особено в земеделски райони. Почвата е източник на патогена за животните, които се заразяват чрез замърсена вода и фуражи. Листерията попада в човешкия организъм главно по хранителен път чрез замърсени продукти (мляко и млечни продукти, месо от животни и птици, зеленчуци, морски дарове и др.). Листерията може да се размножава в продукти, съхранявани в хладилник.

Съществуват трансплацентарни и интранатални пътища на фетална инфекция.

Причини

Вътрематочната инфекция се причинява от Listeria monocytogenes, грам-положителна пръчица, принадлежаща към семейство Corynebacterium.

Патогенеза

Ако бременна жена е заразена с Listeria, плодът също се инфектира, наблюдава се възпаление с развитие на септично-грануломатозен процес. При трансплацентарна инфекция плодът е засегнат от белодробно увреждане или генерализирана форма на вътрематочна инфекция. При интранатална инфекция най-често се диагностицира увреждане на ЦНС. Специфични грануломи се откриват в почти всички органи.

Симптоми

Клиничните симптоми на вътрематочна инфекция се появяват на 2-4-ия ден от живота (при трансплацентарна инфекция) или след 7-ия ден (при интранатална инфекция). Общото състояние на децата е тежко. Типични са прояви на пневмония, тежък респираторен дистрес синдром и менингит или менингоенцефалит. Типични са кожни обриви от различен характер: нодули, папули, розеола, по-рядко - кръвоизливи. Подобни елементи могат да бъдат във фаринкса; определят се и язви по устната лигавица. Възможни са жълтеница, хепатоспленомегалия, сърдечни нарушения.

• Диагностика
• Биологичен тест. Животните се заразяват с материал от пациенти (в момента почти никога не се използва).
• Бактериологичен метод - засяване на околоплодна течност, кръв от пъпна връв, меконий, цереброспинална течност и кръв на новородено върху хранителни среди.
• Серологични методи (RSC, RPGA) - определяне на титъра на специфични антилистериозни антитела, изследване на титъра във времето.
• Откриването на РНК на Listeria monocytogenes в биологични течности чрез PCR е високоспецифичен диагностичен метод.

Лечение

• Лекарства: ампицилин.
• Дози: 200-400 мг/кг/ден).
• Честота на приложение: 3 пъти дневно.
• Продължителност на терапията: 2-3 седмици.

В тежки случаи се използва ампицилин + аминогликозиди (гентамицин).

• Дози: ампицилин 200-400 mg/kg/ден); гентамицин 5-8 mg/kg/ден).
• Честота на приложение: ампицилин - 3 пъти дневно; гентамицин - 2 пъти дневно.
• Продължителност на терапията: ампицилин за 2-3 седмици; гентамицин за 7-10 дни.

Алтернативна схема:

• Бензилпеницилин 100 000-200 000 IU/kg х дневно) + гентамицин 7,5 mg/kg х дневно); азлоцилин 50-100 mg/kg х дневно); амоксицилин + клавуланова киселина 25-35 mg/kg х дневно).
• Честота на приложение: бензилпеницилин - 4-6 пъти дневно; азлоцилин - 2-3 пъти дневно; амоксицилин + клавуланова киселина - 2-3 пъти дневно.
• Продължителност на терапията: 3-4 седмици.

Или:

• Лекарства: макролиди (спирамицин, рокситромицин, азитромицин) - при увреждане на ЦНС.
• Дози: спирамицин 150 000-300 000 IU/kg/ден); рокситромицин 5-8 mg/kg/ден); азитромицин 5-10 mg/kg/ден).
• Честота: спирамицин и рокситромицин - 2 пъти дневно; азитромицин - 1 път дневно.
• Продължителност на лечението: 3-4 седмици.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Вродена хламидия

Причинителят на вътрематочната инфекция е широко разпространен. Хламидията заразява 6-7% от децата. Вътрематочна смърт на плода поради вродена хламидия се наблюдава в 5,5-14,4% от случаите. Честотата на инфекцията при бременни жени е 10-40%.

Инфекцията се случва предимно интранатално, рядко - антенатално в последните седмици на бременността. Инфекцията вероятно възниква при поглъщане на околоплодна течност или при попадане в дихателните пътища на плода.

Причини

Заболяването се причинява от микроорганизми; изолирани в отделен разред Chlamydiaceae, род Chlamydia. Последният включва четири вида.

• Chlamydia psittaci обикновено причинява пневмония, енцефалит, миокардит, артрит и пиелонефрит при хората.
• Хламидийната пневмония причинява остри респираторни инфекции и лека пневмония при възрастни.
• Chlamydia trachomatis се среща само при хора, идентифицирани са 18 антигенни варианта (серотипа) на микроба. Серотипове A, B, C са причинителите на трахома.
• Chlamydia resorum - описана е при овце, говеда. Подобна е на Chlamydia psittaci. Ролята ѝ в патогенезата на човешките заболявания е неизвестна.

От първостепенно епидемиологично значение е Chlamydia trachomatis, по-рядко Chlamydia pneumoniae. Под микроскоп хламидиите се проявяват като малки грам-отрицателни коки. Те не могат да растат върху изкуствени среди, така че бактериологичната диагностика на заболяването е невъзможна. Хламидиите имат афинитет към цилиндричния епител (уретра, цервикален канал, конюнктива, бронхи, бели дробове), както и към плоскоклетъчни епителни клетки, лимфоцити и неутрофилни левкоцити.

Патогенеза

Когато хламидията попадне в тялото на плода, тя се размножава бързо. Повишената секреция на тумор некрозис фактор (TNF), разрушаването на увредените епителни клетки, повишеният метаболизъм на арахидонова киселина и промените в синтеза на простагландини допринасят за нарушаване на микроциркулацията в мозъка, белите дробове и други органи. Поради особеностите на биологичния цикъл на хламидията (продължителността на пълния цикъл на размножаване е 48-72 часа) и морфофункционалната зрялост на новороденото, развитието на локална възпалителна реакция често протича бавно, едва след 2-3 седмици от живота.

Симптоми

Симптомите на вътрематочна инфекция обикновено се появяват на 5-10-ия ден от живота. В този случай се отбелязва предимно увреждане на дихателните пътища. Наблюдават се запушен нос, затруднено дишане през носа и оскъдно отделяне на слуз от носа. Респираторната хламидия често може да се прояви като пневмония, по-рядко като ателектаза, бронхиолит и крупа. Характерни са също подуване на лимфните възли и увреждане на лигавиците. Чести характеристики на клиничните прояви на вродена хламидия:

• двустранна пневмония;
• плеврит;
• гноен конюнктивит;
• енцефалопатия със съдов генезис;
• вулвовагинит, уретрит;
• миокардит;
• ентеропатия.

Клиничните прояви не изчезват дълго време при конвенционалните схеми на лечение и се увеличават с възрастта на детето. Общият кръвен тест показва нормохромна анемия, склонност към тромбоцитопения, неутрофилна левкоцитоза, моноцитоза и еозинофилия.

Хламидийният конюнктивит при новородените се появява през първата, по-рядко през втората седмица след раждането и се проявява със залепване на клепачите след сън, обилно гнойно отделяне от конюнктивалния сак, зачервяване и подуване на конюнктивата. При липса на терапия заболяването придобива продължителен ход с редуващи се периоди на затихване и обостряне на възпалителния процес.

Хламидиалната пневмония при новородени се развива през 1-вия до 4-тия месец от живота. Протича без повишаване на телесната температура и се характеризира с летаргия на детето, загуба на апетит, пристъпи на магарешка (конвулсивна, спазматична) кашлица, задух, цианотична кожа и наличие на влажни и сухи хрипове в белите дробове. Често плевритът се развива заедно с пневмония. Заболяването има продължителен ход. В половината от случаите пневмонията се комбинира с конюнктивит.

Отитът на средното ухо е възпаление на средното ухо. При новородени се проявява като болка в ухото на фона на повишена телесна температура. Болката се усилва по време на сукане, което се проявява с внезапния плач на детето по време на хранене. Острият отит при новородени често остава незабелязан от околните, до появата на гнойно отделяне от външния слухов проход. При тежък отит детето спи лошо, събужда се често, неспокойно е, крещи, обръща глава, отказва да суче.

Хламидиалните лезии на стомашно-чревния тракт при новородени се причиняват от навлизането на микроорганизми при поглъщане на заразена околоплодна течност. След раждането децата изпитват повишена регургитация на храна, повръщане, подуване на корема и обрив от пелени.

Диагностика

Извършват се ELISA и PCR.

Лечение

Лекарства: макролиди.

• Дози: спирамицин 150 000-300 000 IU/кг/ден); рокситромицин 5-8 mg/(кг/ден); азитромицин 5-10 mg/(кг/ден); йозамицин 30-50 mg/(кг/ден); мидекамицин 30-50 mg/(кг/ден); кларитромицин 7,5-15 mg/(кг/ден).
• Честота: спирамицин - 2 пъти дневно; рокситромицин - 2 пъти дневно; азитромицин - 1 път дневно; йозамицин - 3 пъти дневно; мидекамицин - 2-3 пъти дневно; кларитромицин - 2 пъти дневно.
• Дозов режим: поне 3 седмици.
• Комбинация с имунокорективна терапия.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Вродена микоплазмоза

В момента са известни 6 вида микоплазми, които причиняват човешки заболявания: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (изолиран при пациенти със СПИН). В момента броят на заболяванията, причинени от микоплазми, се е увеличил значително. Mycoplasma genitalium има най-изразен патогенен потенциал. С помощта на специална структура (органел), микоплазмените клетки се прикрепят към еритроцити и други клетки. Mycoplasma genitalium се открива по-често при хомосексуалисти (30%), отколкото при хетеросексуални мъже (11%). Mycoplasma hominis е по-малко патогенна, но се среща много по-често при инфекциозни процеси на пикочно-половата система. Открива се много по-често при възпалителни процеси при жените, отколкото при мъжете. Mycoplasma pneumoniae е причинител на първична пневмония при хората, причинявайки вътрематочна инфекция. Инфекцията протича анте- и интранатално. Патогенът се открива при бременни жени в 20-50% от случаите.

Причини

Вътрематочната инфекция се причинява от микоплазма, която принадлежи към клас Mollicutes от семейство Mycoplasmataceae. Това семейство е разделено на 2 рода: род Mycoplasma, който включва около 100 вида, и род Ureaplasma, който включва 2 вида (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Патогенеза

Когато микоплазмата попадне в тялото на плода, тя засяга почти всички органи; специфични промени се откриват в централната нервна система, белите дробове, черния дроб и бъбреците. Често се развива генерализиран процес.

Симптоми

Заболяването се характеризира с:

• интерстициална двустранна пневмония (кашлица, умерена диспнея, малко физически находки);
• хепатоспленомегалия;
• менингит, менингоенцефалит;
• лимфаденопатия;
• треска.

Клиничните признаци се появяват с напредване на възрастта на детето. Общият кръвен тест показва нормохромна анемия, липса на левкоцитоза и изразена неутрофилия, може да има еозинофилия, моноцитоза, тромбоцитоза, редуване

Диагностика

Изолиране на микоплазми в материал от патологични огнища чрез светлинна микроскопия, фазово-контрастна микроскопия или имунофлуоресценция. Този метод е с висока точност. Трудността обаче е, че условията за култивиране на микоплазми са доста сложни и изискват специална хранителна среда. Освен това е необходимо не само да се установи наличието на микоплазма в организма на пациента (почти всеки ги има в различни количества), но и да се определи видът и количеството на патогена, както и характеристиките на неговия ефект върху организма на конкретен човек.

Серологични реакции (ELISA, RSC, RPGA). 4-кратно увеличение на титъра се счита за диагностично.

Извършва се PCR диагностика.

Лечение

Микоплазма хоминис

• Дози: йозамицин и мидекамицин 30-50 mg/(kg x дневно).
• Честота: йозамицин - 3 пъти дневно; мидекамицин - 2-3 пъти дневно.
• Дозов режим: поне 3 седмици.

Микоплазмена пневмония

Лекарства: макролиди.

• Дози: еритромицин 20-40 mg/(kg/ден); спирамицин 150 000-300 000 IU/kg/ден); рокситромицин 5-8 mg/(kg/ден); азитромицин 5 mg/(kg/ден); йозамицин 30-50 mg/(kg/ден); мидекамицин 30-50 mg/(kg/ден); кларитромицин 15 mg/(kg/ден).
• Честота: еритромицин - 4 пъти дневно; спирамицин - 2 пъти дневно; рокситромицин - 2 пъти дневно; азитромицин - 1 път дневно; йозамицин - 3 пъти дневно; мидекамицин - 2-3 пъти дневно; кларитромицин - 2 пъти дневно.
• Дозов режим: поне 3 седмици.

В случай на увреждане на централната нервна система, флуорохинолоните се използват по жизненоважни показания.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Диагностика

Диагнозата на вътрематочна инфекция се основава на изолирането на самия патоген, определянето на неговия геном, антигени или специфични антитела.

Културалният метод (вирусологичен, бактериологичен) е изолиране на патогена от изследвания патологичен материал и неговото идентифициране. Вирусологичният метод почти никога не се използва на практика поради трудоемкостта си и продължителността на изследването. Не винаги е възможно да се идентифицира бактериалният патоген.

Имунофлуоресцентният метод се основава на използването на луминесценция за откриване на реакцията антиген-антитело, протичаща на повърхността на клетки или тъканни срези.

Директната имунофлуоресценция се използва за откриване на патогенни антигени в изследвания патологичен материал.

Непряката имунофлуоресценция се използва за откриване на антитела срещу патогена в тестовия материал.

Серологичното изследване на новороденото трябва да се проведе преди въвеждането на кръвни продукти с едновременно серологично изследване на майката, използвайки метода на сдвоените серуми, на интервали от 14-21 дни. Сероконверсията се наблюдава след клинични прояви на заболяването и поява на директни маркери на патогена (ДНК или антигени) в кръвта. Когато плодът развие имунологична толерантност към антигените на патогена, е възможен неадекватен специфичен имунен отговор. Следните методи се класифицират като серологични.

Ензимният имуноанализ (ELISA) е най-обещаващ, той се използва за откриване на специфични антитела и действа като маркери на имунния отговор. Откриването на антитела показва активен ход на инфекциозния процес. Самото откриване не позволява да се характеризира периодът на заболяването. Антителата от този клас, появяващи се след острата фаза на инфекциозния процес, продължават да се синтезират след възстановяване за дълго време. Освен това, те са способни да проникнат през плацентарната бариера и да се появят при новороденото. Ако титърът при раждане съответства на майчиния или е под неговото ниво, а при повторно изследване след 3-4 седмици намалее 1,5-2 пъти, тогава определените при детето най-вероятно са били майчини. ELISA се провежда с паралелно определяне на авидността на антителата, тъй като степента на авидност може косвено да характеризира периода и тежестта на инфекциозния процес. Откриването на антитела с ниска авидност показва текущо или наскоро прекарано заболяване, а откриването на антитела с висока авидност позволява да се изключи активната фаза на инфекциозния процес.

Реакцията на фиксиране на комплемента (CFR) позволява да се определи антитяло по известен антиген или антиген по известно антитяло въз основа на способността на антителата, включени в имунните комплекси, да се свързват с комплемента.

Реакция на пасивна хемаглутинация (РХА). Тя се провежда с помощта на еритроцити или неутрални синтетични материали с адсорбирани антигени или антитела на повърхността им. Аглутинацията се получава, когато се добавят съответните серуми или антигени.

Молекулярни методи. Идентифициране на генома на патогена чрез ДНК хибридизация и полимеразна верижна реакция (PCR).