Хипотермия

Хипотермията е понижаване на вътрешната телесна температура под 35 °C. Симптомите прогресират от треперене и сънливост до объркване, кома и смърт.

При умерена хипотермия може да е достатъчно да се остане в топла среда и да се затопли с одеяла (пасивно затопляне). Тежката хипотермия изисква активно затопляне на повърхността на тялото (по-специално със системи с поток от топъл въздух, лъчисти нагреватели, електрически нагревателни подложки) или на вътрешната среда на тялото (например, промиване на телесни кухини, екстракорпорално затопляне на кръвта).

Хипотермията възниква, когато загубата на топлина надвишава производството на топлина. Хипотермията е най-често срещана в студено време или при потапяне в студена вода, но е възможна и в топло време, след като човек е лежал неподвижно върху хладна повърхност за много дълго време (например, при интоксикация) или след като е бил във вода с нормална за плуване температура (например 20-24 °C) за много дълго време.

Първичната хипотермия причинява около 600 смъртни случая в Съединените щати всяка година. Хипотермията също има значително и не винаги разбираемо въздействие върху риска от смърт при сърдечно-съдови и неврологични заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за хипотермия

Неподвижността, влажните дрехи, ветровитите условия и лежането върху студена повърхност увеличават риска от хипотермия. Състояния, които причиняват загуба на съзнание, неподвижност или и двете (напр. травма, хипогликемия, гърчове, инсулт, лекарствена или алкохолна интоксикация), са най-честите предразполагащи фактори.

Хипотермията забавя всички физиологични функции, включително сърдечно-съдовата и дихателната функция, нервната проводимост, умствената дейност, времето за невромускулна реакция и метаболизма. Терморегулацията спира при телесна температура под около 30°C; след тази точка затоплянето е възможно само от външен източник. Дисфункцията на бъбречните клетки и намалените нива на антидиуретичния хормон водят до производството на големи обеми разредена урина (студена диуреза). Диурезата плюс изтичане на течности в интерстициалното пространство причиняват хиповолемия. Вазоконстрикцията, която се получава при хипотермия, може да маскира хиповолемията, която след това може да се прояви като внезапен шок или сърдечен арест по време на затопляне (колапс от затопляне), когато периферните съдове се разширяват.

Потапянето в студена вода може да предизвика „гмуркащ“ рефлекс с вазоконстрикция във висцералните мускули; кръвта се отвежда към жизненоважни органи (напр. сърце, мозък). Рефлексът е особено силно изразен при малки деца и може да има защитен ефект. Освен това, пълното потапяне във вода при температури близки до нулата може да предпази мозъка от хипоксия чрез намаляване на метаболитните нужди. Това явление вероятно е в основата на случаите на оцеляване след продължителен сърдечен арест поради критична хипотермия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на хипотермия

В началото се появява интензивно треперене, което спира, когато телесната температура падне под 31°C, което допринася за още по-бързо понижаване на телесната температура. С понижаването на телесната температура, дисфункцията на ЦНС прогресира; хората не усещат студ. Сънливостта и изтръпването са последвани от объркване, раздразнителност, понякога халюцинации и в крайна сметка кома. Зениците спират да реагират на светлина. Дишането и сърдечните контракции се забавят и в крайна сметка спират. Първо се развиват синусова брадикардия и бавно предсърдно мъждене, като терминалният ритъм е камерно мъждене и асистолия. Такива ритъмни нарушения обаче са потенциално по-малко опасни, отколкото при нормотермия.

Диагностика на хипотермия

Диагнозата се установява чрез ректална термометрия. Електронните термометри са за предпочитане, тъй като стандартните живачни термометри имат долна граница на измерване от 34 °C, дори специалните нискотемпературни. Езофагеалните сензори и термисторните сензори за катетри в белодробната артерия предоставят най-точна информация, но не винаги са налични.

Необходимо е да се установят причините. Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина, определяне на плазмените концентрации на глюкоза, електролити, урейен азот, креатинин и състав на кръвните газове. Съставът на кръвните газове при ниски температури не се коригира. ЕКГ се характеризира с появата на J вълна (вълна на Осборн) и удължаване на PR, QT и QRS интервалите, въпреки че това не винаги се случва. Ако причината за хипотермията е неясна, се определя съдържанието на алкохол и лекарства в кръвта и се изследва функцията на щитовидната жлеза. Трябва да се имат предвид сепсис, скрита скелетна или черепно-мозъчна травма.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Прогноза и лечение на хипотермия

Пациенти, потопени в ледена вода за час или повече (рядко), са били успешно затопляни без остатъчно мозъчно увреждане (вижте съответния раздел), дори когато основната им температура е била 13,7°C и зениците им не са реагирали на светлина. Предсказването на резултата е трудно и не трябва да се прави с помощта на скалата за кома на Глазгоу. Силните прогностични маркери включват данни за клетъчен лизис (хиперкалиемия >10 mEq/L) и вътресъдова тромбоза (фибриноген <50 mg/dL). Децата са по-склонни да се възстановят от възрастните при дадена степен и продължителност на хипотермия.

Първата стъпка е да се спре по-нататъшната загуба на топлина, да се свалят влажните дрехи, да се увие пациентът в одеяла и да се изолира главата му. Последващите мерки зависят от тежестта на хипотермията, наличието на хемодинамична нестабилност или сърдечен арест. Връщането на пациента до нормална телесна температура след хипотермия не е толкова спешно, колкото след тежка хипертермия. За стабилни пациенти е приемливо повишаване на телесната температура с 1 °C/час.

Ако хипотермията е умерена и терморегулацията не е нарушена (това се проявява с треперене и телесна температура в рамките на 31-35 °C), затоплянето с одеяла и топли напитки е достатъчно.

Възстановяването на течности при хиповолемия е от съществено значение. На пациентите се прилагат 1-2 L 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно (20 mL/kg телесно тегло за деца); загрят до 45°C, ако е възможно. Може да е необходимо повече количество, за да се поддържа нормален кръвоток на органите.

Активно затопляне е необходимо, ако пациентите имат хемодинамична нестабилност, телесна температура <32,2°C, ендокринна недостатъчност или хипотермия, вторична на травма, отравяне или заболяване. Ако телесната температура е по-близо до горната граница на критичния диапазон, за външно затопляне могат да се използват нагревателни подложки или обдухване с горещ въздух. Пациенти с по-ниски температури, особено тези с ниско кръвно налягане или сърдечен арест, се нуждаят от вътрешно затопляне. Методът на избор е промиване на коремната и гръдната кухина с горещ 0,9% разтвор на натриев хлорид. Затоплянето на кръвта в артериовенозна или венозен кръг (както при хемодиализа) е по-ефективно, но много по-трудно за изпълнение. Най-ефективен е апарат „сърце-бял дроб“. Тези екстракорпорални мерки изискват предварително подготвен протокол за лечение и обучен медицински персонал.

Кардиопулмонална ресусцитация не се извършва, ако сърдечната честота е достатъчна за кръвоснабдяване на органите, дори при липса на пулс; прилагането на течности и затоплянето продължават, както е описано по-горе. Артериалната хипотония и брадикардията се очакват при ниска телесна температура и не изискват агресивно лечение при изолирана хипотермия. Пациенти с камерно мъждене или асистолия се лекуват с кардиопулмонална ресусцитация, затворен сърдечен масаж и трахеална интубация. При ниска телесна температура дефибрилацията е трудна. Ако първият или вторият опит са неефективни, дефибрилацията трябва да се отложи, докато температурните граници се повишат до >28°C. Интензивните грижи продължават, докато телесната температура достигне 32°C, при липса на наранявания или заболявания, несъвместими с живота. Кардиотропни лекарства (като антиаритмични, вазопресорни, инотропни средства) обаче обикновено не се използват. Малки дози допамин (1-5 мкг/кг х мин) или инфузия на други катехоламини се прилагат на пациенти с непропорционално тежка артериална хипотония или такива, които не реагират на кристалоиди и затопляне. Тежката хиперкалиемия (>10 mEq/L) по време на реанимация обикновено показва фатален изход и може да служи като един от критериите за прекратяване на реанимационните мерки.