HIFU терапия и криодеструкция - минимално инвазивни методи за лечение на рак на простатата

Само преди няколко години единствената възможност, с която уролог и онколог можеше да се справят при рак на простатата, беше двустранната орхидектомия. В началото на 90-те години на миналия век делът на ранните форми на рак се увеличи значително в Съединените щати и европейските страни, както сред младите хора, така и сред възрастните и сенилните.

Все по-често окончателният избор на метод на лечение се влияе от мнението на пациента. Пациентите трябва да получават пълна достоверна информация за възможните варианти на лечение и да имат възможност да избират. Доста често пациентите предпочитат малко по-малко ефективни, но по-щадящи методи от травматична простатектомия. Това послужи като тласък за разработването на нови ефективни минимално инвазивни техники.

Крио- и ултразвуково разрушаване на тумора са предложени като алтернатива на простатектомията и лъчетерапията при локализиран рак на простатата. Последният метод е включен в препоръките на Френската урологична асоциация, а криодеструкцията - в препоръките на Американската урологична асоциация. И двата метода се считат за минимално инвазивни интервенции и теоретично не отстъпват на хирургията и лъчетерапията, но са свързани с по-нисък риск от усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Криодеструкция на рак на простатата

Известни са следните механизми на клетъчна смърт по време на замразяване:

• дехидратация, свързана с денатурация на протеини;
• разкъсване на клетъчните мембрани от ледени кристали;
• забавяне на кръвния поток и капилярна тромбоза с нарушена микроциркулация и исхемия;
• апоптоза.

Под трансректален ултразвуков контрол в простатната жлеза се въвеждат 12-15 охлаждащи игли с диаметър 17 G. На нивото на шийката на пикочния мехур и външния сфинктер на ректума се инсталират температурни сензори, а в уретрата се въвежда нагревател. Извършват се два цикъла на замразяване и размразяване (температурата в дебелината на жлезата и в областта на съдово-нервните снопове достига -40 °C).

Криодеструкцията се извършва най-добре при пациенти с нисък онкологичен риск. Обемът на жлезата не трябва да надвишава 40 cm3 ⁽ в противен случай, за да се избегне поставянето на замразяващи игли под срамната симфиза, се започва хормонална терапия), нивото на PSA не трябва да надвишава 20 ng/ml, а индексът на Gleason не трябва да надвишава 6. Тъй като на практика няма данни за 10- и 15-годишни отдалечени резултати, пациентите с продължителност на живота над 10 години трябва да бъдат информирани, че отдалечените резултати от метода не са достатъчно проучени.

Когато говорим за ефективността на различни нови лечения, е важно да се помни, че рискът от смърт от локализиран рак на простатата в рамките на 10 години след простатектомия е само 2,4%.

Трудно е да се оцени ефективността на криодеструкцията въз основа на динамиката на нивата на PSA, тъй като критериите за рецидив са различни при използване на различно оборудване. Например, при използване на оборудване от второ поколение в група от 975 пациенти, 5-годишната преживяемост без рецидив в групите с нисък, среден и висок риск е била съответно 60, 45 и 36% (ако за рецидив се счита повишаване на нивото на PSA с повече от 0,5 ng/ml) или 76, 71 и 61% (ако за рецидив се счита ниво на PSA от около 1 ng/ml). Използването на критериите на Американското дружество по терапевтична радиология и онкология (ASTRO), където за рецидив се считат три последователни повишения на нивото на PSA, демонстрира 7-годишна преживяемост без рецидив при 92% от пациентите.

Криодеструкцията със запазване на кавернозните нерви е възможна чрез замразяване на половината от жлезата, която е засегната от тумора.

Еректилна дисфункция се среща при приблизително 80% от пациентите (независимо от използваната техника). При използване на оборудване от трето поколение, отхвърляне на тъканите се наблюдава при 3% от пациентите, уринарна инконтиненция - при 4,4, задържане на урина - при 2, болка в долната част на корема - при 1,4% от пациентите. Рискът от развитие на пикочна фистула не надвишава 0,2%. В приблизително 5% от случаите се наблюдава обструкция на уретрата, изискваща трансуретрална резекция на простатната жлеза.

Според проучването, повечето функционални нарушения, причинени от криодеструкция, изчезват в рамките на една година. През следващите две години не настъпват достоверни промени. Три години след криодеструкцията 37% от пациентите могат да правят секс.

Криодеструкцията е възможна в групи с нисък риск (T _1-2a, индекс на Gleason по-малък от 6, ниво на PSA по-малко от 10 ng/ml) и среден риск (T _2b ниво на PSA 10-20 ng/ml или индекс на Gleason 7). Обемът на простатната жлеза не трябва да надвишава 40 ^cm3.

Петгодишната преживяемост без заболяване в групата с нисък риск е по-ниска, отколкото след простатектомия, но липсват данни за дългосрочните резултати и пациентите трябва да бъдат уведомени за това.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Високоинтензивна фокусирана ултразвукова аблация на простатата (HIFU терапия)

Високоинтензивни ултразвукови вълни разрушават тумора чрез нагряване и акустична кавитация. Туморът се нагрява до 65 °C, което причинява коагулационна (суха) некроза. Процедурата се извършва под обща или спинална анестезия, в странично положение. Разрушаването на всеки 10 g жлезиста тъкан отнема около 1 час.

Както и в случая с криодеструкцията, интерпретацията на резултатите от ултразвуковата деструкция е усложнена от липсата на общоприети критерии за ефективност. Освен това, данните от литературата ни позволяват да преценим проучвания, проведени само върху 10 хиляди пациенти.

Почти всички пациенти изпитват задържане на урина, което налага катетеризация на пикочния мехур за 7-10 дни или епицистостомия за 12-35 дни. Лека или умерена уринарна инконтиненция при стрес се наблюдава при 12% от пациентите. Трансуретрална резекция на простатната жлеза или дисекция на шийката на пикочния мехур често са необходими за елиминиране на уретралната обструкция. Едновременното извършване на двете процедури се счита за оптимално. Рискът от импотентност е 55-70%.

HIFU терапията и криодеструкцията могат да бъдат алтернатива на хирургическата интервенция при пациенти с продължителност на живота под 10 години или когато се извършват по желание на пациента.