Височинна болест

Височинната болест включва няколко свързани синдрома, причинени от намален наличен кислород във въздуха на голяма надморска височина. Острата планинска болест (ОМБ), най-леката форма, се проявява с главоболие, заедно с една или повече системни прояви. Високопланинският мозъчен оток (ОВО) се проявява с енцефалопатия при хора с ОМБ.

Високопланинският белодробен оток (HAPE) е форма на некардиогенен белодробен оток, който причинява тежка диспнея и хипоксемия. Леки форми на остра планинска болест могат да се появят при туристи и скиори. Диагнозата се основава на клинични характеристики. Лечението на лека остра планинска болест включва аналгетици и ацетазоламид. В тежки случаи пострадалият трябва да бъде свален възможно най-бързо и, ако е възможно, да му се даде допълнително O2. Освен това, дексаметазон може да бъде ефективен при високопланински мозъчен оток, а нифедипин - при високопланински белодробен оток.

С увеличаване на надморската височина атмосферното налягане намалява, докато процентът на O2 във въздуха остава постоянен; по този начин парциалното налягане на O2 намалява с надморската височина и на 5800 м (19 000 фута) е около 1/2 от налягането на морското равнище.

Повечето хора могат да се изкачат на 1500–2000 м (5000–6500 фута) през деня без проблеми, но приблизително 20% от тези, които се изкачват на 2500 м (8000 фута) и 40%, които достигат 3000 м (10 000 фута), развиват някаква форма на височинна болест (ВС). Вероятността от развитие на ВС се влияе от скоростта на изкачване, достигнатата най-висока надморска височина и спането на височина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори за височинна болест

Високата надморска височина влияе различно на хората. Като цяло обаче, упражненията и евентуално студът увеличават риска, като рискът е по-висок при хора с анамнеза за височинна болест и при тези, живеещи на ниска надморска височина [<900 м (<3000 фута)]. Малките деца и младите хора изглежда са по-податливи. Медицински състояния като диабет, коронарна болест на сърцето и умерена ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) не са рискови фактори за височинна болест, но хипоксията може да повлияе неблагоприятно на протичането ѝ. Физическата подготовка не предпазва от височинна болест.

Патофизиология на височинната болест

Острата хипоксия (каквато се случва например при бързо изкачване на голяма надморска височина в нехерметизиран самолет) променя функционалното състояние на централната нервна система в рамките на минути. Високопланинската болест възниква в резултат на неврохуморалния и хемодинамичен отговор на хипоксията и се развива в рамките на часове или дни.

Централната нервна система и белите дробове са засегнати предимно. И в двете системи капилярното налягане и капилярният изтичане се увеличават, с възможно развитие на оток.

В белите дробове, индуцираното от хипоксия повишаване на налягането в белодробната артерия причинява интерстициален и алвеоларен оток, нарушавайки оксигенацията. Фокалната хипоксична вазоконстрикция на малките съдове причинява хиперперфузия с повишено налягане, увреждане на капилярната стена и капилярно изтичане в области с по-малка вазоконстрикция. Предложени са различни допълнителни механизми за височинна болест; те включват повишена симпатикова активност, ендотелна дисфункция, намалени алвеоларен азотен оксид (вероятно поради намалена активност на азотен оксид синтазата) и дефект в амилорид-чувствителния натриев канал. Някои от тези фактори може да имат генетичен компонент.

Патофизиологичните механизми в ЦНС са по-малко ясни, но могат да включват комбинация от хипоксична мозъчна вазодилатация, нарушаване на кръвно-мозъчната бариера и мозъчен оток, причинен от задържане на вода и Na ⁺. Предполага се, че пациентите с ниско съотношение цереброспинална течност/мозък имат по-лоша поносимост към мозъчен оток (т.е. изместване на цереброспиналната течност) и следователно са по-склонни да развият HAI. Ролята на предсърдния натриуретичен пептид, алдостерона, ренина и ангиотензина при HAI е неясна.

Аклиматизация. Аклиматизацията е комплекс от реакции, които постепенно възстановяват нормалното тъканно снабдяване с кислород при хора на голяма надморска височина. Въпреки аклиматизацията обаче, хипоксия се наблюдава при всички на голяма надморска височина. Повечето хора се аклиматизират до надморска височина до 3000 м (10 000 фута) за няколко дни. Колкото по-висока е надморската височина, толкова по-дълго отнема адаптацията. Никой обаче не може напълно да се аклиматизира към дълъг престой на надморска височина >5100 м (>17 000 фута).

Аклиматизацията се характеризира с постоянна хипервентилация, която увеличава тъканната оксигенация, но също така причинява респираторна алкалоза. Алкалозата се нормализира в рамките на 24 часа, тъй като HCO3 _се екскретира в урината. С нормализирането на pH, обемът на вентилация може да се увеличи допълнително. Сърдечният дебит първоначално се увеличава; броят и функционалният капацитет на еритроцитите се увеличават. В продължение на много поколения различните етнически групи, живеещи на надморска височина, се адаптират към нея по малко по-различни начини.

Симптоми и диагноза на височинна болест

Различните клинични форми на височинна болест не представляват отделни прояви на височинна болест, а създават спектър, в който могат да присъстват една или повече форми в различна степен на тежест.

Остра планинска болест

Най-често срещаната форма, тя се среща на по-ниска надморска височина, като например 2000 м (6500 фута). Вероятно вторична на умерен мозъчен оток, AMS причинява главоболие и поне едно от следните: умора, стомашно-чревни симптоми (анорексия, гадене, повръщане), замаяност и нарушения на съня. Физическото натоварване влошава състоянието. Симптомите обикновено започват 6–10 часа след изкачване и отшумяват след 24–48 часа, но понякога прогресират до мозъчен оток на голяма надморска височина, белодробен оток или и двете. Диагнозата е клинична; лабораторните изследвания са неспецифични и обикновено не са необходими. AMS е често срещана в ски курортите и някои страдащи я бъркат с ефектите на прекомерна консумация на алкохол (махмурлук) или остра вирусна инфекция.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Мозъчен оток на голяма надморска височина

Високопланинският мозъчен оток се проявява с главоболие и дифузна енцефалопатия с объркване, сънливост, ступор и кома. Атаксичната походка е надежден ранен предупредителен знак. Припадъци и неврологични дефицити (напр. парализа на черепните нерви, хемиплегия) са по-рядко срещани. Папилен оток и кръвоизлив в ретината са възможни, но не са задължителни за поставяне на диагноза. Кома и смърт могат да настъпят в рамките на няколко часа. Високопланинският мозъчен оток обикновено се диференцира от кома с други етиологии (напр. инфекция, кетоацидоза). Липсват треска и вратна ригидност, а кръвните и цереброспиналните изследвания са нормални.

Белодробен оток на голяма надморска височина

Високопланинският белодробен оток обикновено се развива в рамките на 24–96 часа след бързо изкачване до >2500 м (>8000 фута) и е по-вероятно да причини смърт, отколкото други форми на височинна болест. Респираторните инфекции, дори леките, увеличават риска от високопланински белодробен оток. Високопланинският белодробен оток е по-често срещан при мъжете (за разлика от други форми на височинна болест). Жителите на големи надморски височини могат да развият високопланински белодробен оток след кратък престой на ниска надморска височина при завръщане у дома.

Пациентите първоначално се представят с диспнея, намалена толерантност към физическо натоварване и суха кашлица. По-късно се развиват розови или кървави храчки и респираторен дистрес синдром. Физикалният преглед разкрива цианоза, тахикардия, тахипнея и умерено повишаване на телесната температура (<38,5 °C). Често срещани са и фокални или дифузни хрипове (понякога чуваеми без стетоскоп). Хипоксемията често е тежка, със сатурация от 40 до 70% чрез пулсова оксиметрия. Рентгенографията на гръдния кош, ако е налична, показва нормални сърдечни граници и фокален белодробен оток (често среден или долен лоб), който обикновено не се наблюдава при сърдечна недостатъчност. Белодробният оток на голяма надморска височина може да прогресира бързо; кома и смърт могат да настъпят в рамките на часове.

Други нарушения

На голяма надморска височина периферните отоци и отокът на лицето са често срещани. Главоболието без други симптоми на остра планинска болест е доста често срещано.

Ретиналните кръвоизливи могат да се появят чак до 2700 м (9000 фута), но са най-често срещани на надморска височина >5000 м (>16 000 фута). Ретиналните кръвоизливи обикновено са асимптоматични, освен ако не се появят в склерата; те отшумяват бързо и без усложнения.

Хора, които преди това са претърпели радиална кератотомия, могат да изпитат значително зрително увреждане на надморска височина >5000 м (>16 000 фута) и дори по-ниска [3000 м (10 000 фута)]. Тези тревожни симптоми изчезват бързо, веднага след спускане.

Хроничната планинска болест (болест на Монж) е рядко срещано заболяване и засяга хора, които са живели на надморска височина дълго време. Характеризира се с умора, диспнея, болка, тежка полицитемия и понякога тромбоемболизъм. Заболяването често е съпроводено с алвеоларна хиповентилация. Пациентите трябва да бъдат спуснати в по-ниско положение; възстановяването е бавно и връщането на надморска височина може да причини рецидив. Многократните флеботомии могат да намалят тежестта на полицитемията, но е възможен рецидив.

Лечение на височинна болест

Остра планинска болест. Изкачването трябва да се спре и упражненията да се намалят, докато симптомите отшумят. Други лечения включват течности, аналгетици за главоболие и лека диета. Ако симптомите са тежки, бързото спускане до 500–1000 м (1650–3200 фута) обикновено е ефективно. Ацетазоламид 250 mg перорално два пъти дневно може да намали симптомите и да подобри съня.

Високопланински мозъчен оток и белодробен оток. Пациентът трябва незабавно да бъде евакуиран от височината. Ако спускането се забави, са необходими пълна почивка и инхалации с кислород. Ако спускането е невъзможно, инхалациите с кислород, лекарствата и запечатването в преносима хипербарна торба могат да спечелят време, но не могат да заместят терапевтичния ефект от спускането.

При високопланински мозъчен оток, нифедипин 20 mg сублингвално, след което таблетки с удължено действие 30 mg намаляват налягането в белодробната артерия. Диуретиците (напр. фуроземид) са противопоказани. Сърцето не се влияе от високопланинския мозъчен оток и употребата на дигиталис е неподходяща. При бързо спускане, високопланинският мозъчен оток обикновено отшумява в рамките на 24-48 часа. Ако има анамнеза за високопланински мозъчен оток, е вероятен рецидив и това трябва да се знае.

При белодробен оток на голяма надморска височина (и тежка остра планинска болест) помага дексаметазон, първоначално 4-8 mg, след това 4 mg на всеки 6 часа. Може да се прилага перорално, подкожно, мускулно или интравенозно. Ацетазоламид може да се добави по 250 mg 2 пъти дневно.

Превенция на височинната болест

Важно е да се пие много течности, тъй като дишането на големи обеми сух въздух на надморска височина значително увеличава загубата на вода, а дехидратацията с лека хиповолемия влошава симптомите. Най-добре е да се избягва добавянето на сол. Алкохолът влошава AMS, влошава дишането по време на сън и влошава респираторния дистрес. През първите няколко дни се препоръчват чести малки хранения, съдържащи много лесно смилаеми въглехидрати (напр. плодове, конфитюри, нишестета). Въпреки че физическата подготовка повишава толерантността към стрес на надморска височина, тя не предпазва от развитието на каквато и да е форма на височинна болест.

Изкачване. Постепенното изкачване е от съществено значение, когато сте на надморска височина >2500 м (>8000 фута). Първата нощувка трябва да бъде на <2500-3000 м (8000-10000 фута), с още 2-3 нощувки на първия бивак, ако са планирани допълнителни биваци на по-висока надморска височина. Всеки ден след това височината на бивака може да се увеличи до приблизително 300 м (1000 фута), въпреки че по-високите изкачвания през деня са приемливи, но спусканията за сън са задължителни. Способността за изкачване без развитие на симптоми на височинна болест варира при различните хора, като групата обикновено се фокусира върху най-бавния член.

Аклиматизацията приключва бързо. След като престоят на по-ниска надморска височина в продължение на няколко дни, аклиматизираните катерачи трябва да се изкачват постепенно отново.

Лекарства. Ацетазоламид 125 mg на всеки 8 часа намалява честотата на остра планинска болест. Предлага се под формата на капсули с удължено освобождаване (500 mg веднъж дневно). Ацетазоламид може да се започне в деня на изкачването; той инхибира карбоанхидразата и по този начин увеличава белодробната вентилация. Ацетазоламид 125 mg перорално преди лягане намалява дихателната честота (почти универсално средство за сън на голяма надморска височина), като по този начин предотвратява остри спадове на парциалното налягане на O2 в кръвта. Лекарството е противопоказано при пациенти с алергия към сулфонамиди. Аналозите на ацетазоламид нямат предимства. Ацетазоламид може да причини изтръпване и парестезия на пръстите; тези симптоми са доброкачествени, но могат да бъдат обезпокоителни за пациента. Газираните напитки може да са безвкусни за пациентите, приемащи ацетазоламид.

Подаването на O2 с нисък поток по време на сън на голяма надморска височина е ефективно, но неудобно поради обемистостта на оборудването.

Пациенти с анамнеза за мозъчен оток, причинен от високопланински условия, трябва да получават профилактично нифедипин с удължено освобождаване перорално в доза 20-30 mg два пъти дневно. Инхалаторните бета-адренергични агонисти могат да бъдат ефективни.

Аналгетиците могат да предотвратят главоболие, причинено от надморска височина. Профилактичната употреба на дексаметазон не се препоръчва.