Фрактури: обща информация

Фрактурите (счупвания) са механични увреждания на костите с нарушаване на тяхната цялост. Повтарящите се фрактури на едно и също място се наричат рефрактура. Симптомите на фрактури включват болка, подуване, кръвоизлив, крепитация, деформация и дисфункция на крайника. Усложненията на фрактурите включват мастна емболия, синдром на компартмента, увреждане на нервите, инфекция. Диагнозата се основава на клинични признаци и в много случаи на рентгенови данни. Лечението включва облекчаване на болката, обездвижване и, ако е необходимо, хирургическа намеса.

В повечето случаи фрактурата е резултат от единична, значителна сила върху иначе нормална кост. Патологичните фрактури са резултат от умерена или минимална сила върху кост, отслабена от рак или друго заболяване. Стрес фрактурите (като метатарзални фрактури) възникват поради повтаряща се външна сила върху специфична област от костната тъкан.

[ 1 ], [ 2 ]

Патофизиология на фрактурата

При нормални нива на Ca и витамин D и здрава костна тъкан, фрактурите зарастват в рамките на седмици или месеци чрез ремоделиране: нова тъкан (костен калус) се образува в рамките на седмици, костта придобива нова форма с различна скорост: през първите седмици или месеци. И накрая, за пълно костно ремоделиране е необходимо постепенно възстановяване на нормалните движения на съседните стави. Ремоделирането обаче може да бъде нарушено, при външна сила или преждевременно движение в ставите е възможно повторно счупване, обикновено изискващо повторно обездвижване.

Тежките усложнения са рядкост. В някои случаи на затворени супракондиларни фрактури на раменната и бедрената кост може да възникне увреждане на артериите, но е рядкост при други затворени фрактури. Може да се развие компартмент синдром или увреждане на нервите. Отворените фрактури предразполагат към костна инфекция, която е трудна за лечение. При фрактури на дълги тръбни кости може да се освободи достатъчно количество мазнини (и други компоненти на костния мозък) и мастните емболи могат да преминат през вените към белите дробове, причинявайки респираторни усложнения. Вътреставните фрактури са съпроводени с увреждане на ставния хрущял. Неравностите по ставната повърхност могат да се трансформират в белези, което води до остеоартрит и нарушена подвижност на ставите.

Как се проявяват фрактурите?

Болката обикновено е с умерена интензивност. Отокът се увеличава в продължение на няколко часа. И двата признака постепенно отшумяват след 12-48 часа. Увеличаването на болката след този период от време дава основание да се мисли за развитието на компартмент синдром. Други симптоми могат да включват костна чувствителност при палпация, посиняване, намалена или абнормна подвижност, крепитация и деформация.

Пациент с признаци на фрактура се изследва за исхемия, синдром на компартмента и увреждане на нервите. Ако има рана на меките тъкани близо до фрактурата, фрактурата се счита за отворена. Фрактурата се диагностицира с помощта на образни техники, започвайки с директна рентгенография. Ако линията на фрактурата не е очевидна, се изследват костната плътност, трабекуларната структура и кортикалната пластинка за малки признаци на фрактура. Ако има силно съмнение за фрактура, но не се вижда на рентгенография или ако са необходими допълнителни подробности за избор на лечение, се извършва ЯМР или CG. Някои експерти препоръчват да се изследват и ставите дистално и проксимално на фрактурата.

Рентгенографските прояви на фрактури могат да бъдат точно описани с пет определения:

• вид линия на фрактурата;
• неговата локализация;
• ъгъл;
• пристрастност;
• отворени или затворени фрактури.
  

Според местоположението, фрактурите се разделят на фрактури на главата (евентуално засягащи ставната повърхност), шийката и диафизни фрактури (проксимална, средна и дистална трета).

Класификация на фрактурите

Приета е работна класификация на фрактурите, която включва няколко позиции.

1. По произход фрактурите се разделят на травматични, които възникват, когато се прилага сила, надвишаваща здравината на костта; и патологични, които възникват, когато върху дегенеративно променена кост се прилагат незначителни натоварвания (при костни тумори, остеомиелит, кистозна дисплазия и др.).
2. В зависимост от състоянието на кожата, те се делят на затворени, когато кожата не е увредена или има кожни ожулвания; и отворени, когато има рана в областта на фрактурата.
3. Според нивото на фрактурата се разграничават: епифизни (вътреставни), метафизни (в хумусната част) и диафизни фрактури.
4. Според линията на фрактурата те се делят на напречни (възникват при директен удар, поради което се наричат още бронирани); коси (поради фрактура в един от неподвижните краища на крайника); спирални (фрактура възниква в неподвижния край на сегмент, най-често стъпалото, при завъртане на тялото по оста); надлъжни (при падане от височина до 3 м върху изправен крайник); "Т"-образни (при падане от по-голяма височина, когато се получава не само надлъжно разцепване на костта, но и напречна фрактура); линейни (при фрактури на плоски кости, като череп, гръдна кост); вдлъбнати (при фрактури на костите на черепа с въвеждане на фрагмент в черепната кухина); компресионни (при фрактури на прешлените с клиновидна деформация) и други, включително "авторски" (Malgenya; LeFort, Pott и др.);
5. По вид изместване на фрагментите. Ако костната ос е правилна и разстоянието между костните фрагменти е до 5 мм, фрактурата се счита за неразместена (тъй като това е идеалното разстояние за срастване). При липса на тези условия могат да се наблюдават четири вида изместване (те често се комбинират): по дължина, по ширина, под ъгъл по оста (ротационно).
6. По количество. Фрактурите се разделят на изолирани в областта на един сегмент на тялото и множествени - в няколко сегмента на тялото (например бедрена кост и пищял, таз и гръбначен стълб и др.). По отношение на една кост фрактурите могат да бъдат: единични, двойни, тройни и множествени (те се считат за раздробена фрактура).
7. Според усложненията, фрактурите се разделят на неусложнени, протичащи като локален процес, и усложнени. Усложненията на фрактурите включват: шок, кръвозагуба (например, при фрактура на тазобедрената става или таза, кръвозагубата е 1-2 литра с образуване на ретроперитонеален хематом), открити фрактури, увреждане на невроваскуларния ствол с разкъсване или задушаване в областта на костните фрагменти, множествени и комбинирани фрактури, увреждане на вътрешни органи, комбинирани наранявания, фрактурно-дислокационна дислокация.
8. Децата могат да развият две специфични форми на фрактури, които се развиват в резултат на непълно формиране и гъвкавост на костта.

Субпериосталните фрактури (от типа „зелена пръчка“) без анатомично нарушаване на периоста се класифицират като най-лесните, тъй като зарастват за 2-3 седмици.

Остеоепифизиолиза - фрактури с авулзия в зоната на растеж (обикновено рамото и предмишницата в областта на лакътната става) - най-тежките фрактури, тъй като настъпва асептична некроза на костната глава и растежът в зоната на растеж спира. Клиника и диагностика на фрактури

Патологичните фрактури, причинени от злокачествени тумори, са безболезнени, при наличие на всички останали симптоми.

Фрактурите, както и другите наранявания, се характеризират със следните основни симптоми: болка (но тя е много остра), която се усилва при опит за движение или упражняване на тежест; която определя развитието на болкова контрактура (нарушена функция на крайника) и симптом на аддукция (пострадалият неволно се опитва да ограничи движението, като притиска увредения сегмент към тялото или друг неувреден крайник); подуване и посиняване (но тежестта им е по-значителна, отколкото при други затворени наранявания).

Следните специфични симптоми са характерни за фрактурите: ненормално положение на крайника, ненормална подвижност, костни крепитации при палпиране на зоната на фрактурата. Тези симптоми не са специално посочени поради възможността от усложнения, шок и агресивна реакция на пострадалия. Но ако са видими с око или се определят чрез внимателна палпация, диагнозата е сигурна.

Само в съмнителни случаи могат да се използват следните методи: тракция (леко разтягане на увредения сегмент) или компресия (леко притискане на сегмента на крайника по оста на костта). Рязкото усилване на болката е признак за вероятна фрактура. Фрактурите на гръбначния стълб и таза се характеризират със симптома на заседнала пета (пострадалият не може да повдигне крака си от леглото). Фрактурите на ребрата се характеризират със изоставане в гръдния кош при дишане, болка и затруднено кашляне.

Пострадалите с очевидни клинични признаци на фрактури или в съмнителни случаи трябва да бъдат отведени в спешните отделения на болницата или напълно оборудвани травматологични центрове (наскоро травматологичните центрове, разположени в адаптирани помещения и нямащи възможност да предоставят спешна помощ на пациенти с травми на необходимото ниво, бяха прехвърлени в режим на рехабилитация за пострадали).

На болнично ниво травматологът трябва да извърши следните мерки: анестезия на фрактурите, рентгенографска диагностика и документиране, репозициониране и терапевтична имобилизация.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Някои видове фрактури

Стрес фрактура

Малки фрактури, причинени от повтаряща се сила. Те са най-често срещани в метатарзалните кости (обикновено при бегачи) и по-рядко във фибулата и тибията. Симптомите включват постепенно начало на периодична болка, която се увеличава по интензитет със силата и в крайна сметка става постоянна. Понякога може да се появи подуване. Физикалният преглед разкрива локализирана костна болка. Правят се рентгенови снимки, но първоначално може да са фалшиво отрицателни. Много от тези фрактури се лекуват предполагаемо, като рентгеновите снимки се повтарят след 1 до 2 седмици, когато калусът може да стане видим. Лечението включва покой, повдигане, аналгетици и понякога обездвижване. Ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография рядко са показани.

Епифизеолиза

Костната тъкан расте на дължина чрез растежни пластинки или растежни пластинки (епифизи), които са ограничени от метафизата (проксимално) и епифизата (дистално). Възрастта, на която растежната пластинка се затваря и растежът на костите спира, варира в зависимост от вида на костта, но растежната пластинка изчезва във всички кости до края на пубертета.

Растежната плочка е най-слабата част на костта и обикновено е първата, която се чупи, когато е подложена на сила. Фрактурите на растежните плочки се класифицират по системата на Salter-Harris. Бъдещото увреждане на растежа е типично за типове растеж III, IV и V и не е типично за типове растеж I и II.

Тип I е пълно разкъсване на растежната плочка от метафизата със или без изместване. Тип II е най-често срещаният, линията на счупване на растежната плочка отива до метафизата на костта с образуване на метафизарна шина, понякога много малка. Тип III е вътреставна фрактура на епифизата. Тип IV е комбинация от вътреставна фрактура на епифизата с фрактура на метафизната част на костта. Тип V е по-рядко срещан от другите видове, представлява компресионна фрактура на растежната плочка.

При дете с локализирана болка в тази област трябва да се подозира фрактура на растежната пластинка. Тези фрактури са клинично различни от контузиите с кръгъл характер на болката. При фрактури от тип I и V, рентгенографиите може да са нормални. В този случай, такива фрактури понякога могат да бъдат диференцирани по механизма на нараняване (руптура по посока на надлъжната ос на костта или компресия). При типове I и II обикновено се използва затворено лечение; типове III и IV често изискват ORVF. Пациентите с подхлъзнала се епифизиолиза тип V трябва да бъдат под наблюдението на детски ортопед, тъй като тези наранявания почти винаги водят до нарушения в растежа.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рентгенова диагностика на фрактури

В случай на очевидни признаци на фрактура и в съмнителни случаи, задължително се извършва рентгеново изследване, тъй като рентгеновата снимка е правен документ, потвърждаващ наличието на фрактура.

За да се определи видът на изместване на костните фрагменти, рентгенографията трябва да се извърши в поне две проекции. В случаи на фрактури на сегменти с малки кости (ръка, китка, стъпало и глезен, шиен отдел на гръбначния стълб), рентгенографията се извършва в три проекции. Рентгенографиите при наличие на фрактура се дават на пострадалия или се съхраняват в архива на лечебното заведение доживот.

Описанието на рентгенографиите се извършва по определена схема:

• дата на рентгенографията и номер на рентгенографията (за документиране на динамиката на изследванията, тъй като всеки пострадал обикновено се подлага на 4-6 изследвания, за наблюдение на положението на фрагментите и процеса на заздравяване на фрактурата);
• посочени са анатомичният сегмент, отразен на рентгенограмата, и броят на проекциите;
• ако има фрактура: посочват се нейното местоположение и вид - ниво, линия на фрактурата, изместване на костните фрагменти;
• предоставят рентгеново заключение за диагнозата;
• По време на процеса на заздравяване на фрактурата се прави оценка на положението на костните фрагменти и състоянието на костния калус.

Лечение на фрактура

Незабавното лечение включва облекчаване на болката и, ако има съмнение за нестабилност или фрактура на дълга кост, шиниране. Откритата фрактура изисква стерилна превръзка, профилактика срещу тетанус и широкоспектърни антибиотици (напр. комбинация от цефалоспорин от второ поколение и аминогликозид).

В случаи на ротационно и/или ъглово изместване и деформация е показано репозициониране. Изключение правят диафизните фрактури при деца, където ремоделирането постепенно коригира някои видове ъглово изместване, а подравняването на костните фрагменти от край до край може да стимулира растежа на костите, който след това може да стане прекомерен.

Хирургичното лечение може да включва фиксиране на костни фрагменти с метални конструкции [отворена репозиция и вътрешна фиксация (ORIF)]. ORIF е показан за:

• вътреставни фрактури с изместване (за прецизно подравняване на ставните повърхности);
• при определени фрактури, когато е необходимо по-надеждно фиксиране на костни фрагменти;
• ако затворената репозиция е неефективна;
• ако линията на фрактурата преминава през тумора (няма да има нормално заздравяване на костта в тази област).

Тъй като ORVF осигурява структурна стабилизация веднага след прилагането му, като по този начин улеснява ранното мобилизиране на пациента, методът е показан в клинични ситуации, при които продължителното обездвижване, необходимо за образуване и ремоделиране на калус, е нежелателно (напр. фрактура на шийката на бедрената кост). Хирургичното лечение е необходимо при съмнение за голямо съдово увреждане (за тяхната реконструкция), при открити фрактури (за иригация, дебридман и предотвратяване на инфекция) или след неуспешен опит за затворена репозиция (за открита репозиция и в някои случаи вътрешна фиксация).

Независимо дали фрактурата изисква репозиция и/или операция, тя обикновено се обездвижва със ставите проксимално и дистално от нея. Гипсова превръзка обикновено се оставя на място седмици или месеци, но могат да се използват шини, особено за фрактури, които зарастват по-бързо с ранна мобилизация. Домашното лечение включва поддържащи мерки като почивка, лед, компресия и повдигане.

Пациентът е уведомен за необходимостта от незабавна търсене на помощ, ако се появят признаци на компартмент синдром.

Рехабилитационна терапия

Възстановителното лечение на фрактури (рехабилитация), след репозициониране и обездвижване, може да се извърши и от хирург. То трябва да започне възможно най-рано. При качествено репозициониране основната насока на рехабилитационните мерки включва: натрупване на калциеви соли в зоната на фрактурата (предписване на калциеви препарати, както и средства, стимулиращи абсорбцията му: метандростенолон и метилурацил; локално може да се използва електрофореза с калциев хлорид); и подобряване на микроциркулацията в тази зона чрез използване на микровълнова терапия или магнитотерапия. При наличие на съпътстващи заболявания на съдовете на крайниците, комплексното им лечение трябва да се провежда безпроблемно, тъй като самото нараняване причинява тяхното влошаване, а намаляването на кръвния поток води до забавяне на заздравяването на фрактурата.

След премахване на обездвижването, ставите трябва да се развият и мускулната трофика да се възстанови. Това се прави с помощта на пасивни и активни терапевтични упражнения, масаж и развиване на ставни движения „чрез болка и разкъсвания“. Развитието в топла вода със сол (1 супена лъжица на чаша вода) е значително по-лесно. Ефективни са вани с различни соли, за предпочитане морски соли, хидромасаж от върха на пръстите до центъра, използването на кал (за предпочитане саламура с йод, сяра или радон) и магнитотерапия. При липса на метални конструкции може да се използва микровълнова терапия и електрофореза с калиев йодид, лидаза или ронидаза. При контрактури може да се използва фонофореза на хиалуронидазни препарати, но с голямо внимание, тъй като други физиотерапевтични методи са противопоказани в продължение на шест месеца след ултразвуково изследване. Само пълното възстановяване на функцията на крайниците е показание за закриване на болничния лист. Ако се развият усложнения или рехабилитационните мерки се окажат неефективни, пострадалият се обявява за инвалид.