Фрактури на зигоматичната кост и зигоматичната дъга: причини, симптоми, диагноза, лечение

Зигоматичната дъга (arcus zygomaticus) е комплекс, образуван от темпоралния израстък на зигоматичната кост и зигоматичния израстък на темпоралната кост.

Доста често се наблюдават фрактури на самата зигоматична дъга, които не се простират до тялото на зигоматичната кост и другите ѝ процеси.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява фрактура на зигоматичната кост и зигоматичната дъга?

Според литературата, пациентите с фрактури на зигоматичната кост и свода съставляват от 6,5 до 19,4% от общия брой пациенти с травми на лицевите кости. Те съставляват само 8,5%, тъй като клиниките приемат не само спешни пациенти, но и значителен брой планирани пациенти, нуждаещи се от сложни реконструктивни операции след травми на други лицеви кости. Те често са причинени от битови (падане, удар с юмрук или твърд предмет), производствени, транспортни или спортни травми.

Според най-разпространената класификация, разработена в Централния изследователски институт по хирургия, фрактурите на зигоматичната кост и зигоматичната дъга се разделят на следните групи:

1. пресни затворени или отворени изолирани фрактури без изместване или с леко изместване на фрагментите;
2. пресни затворени или отворени фрактури със значително изместване на фрагментите;
3. пресни затворени или отворени комбинирани фрактури без изместване или с изместване на фрагментите;
4. пресни затворени или отворени комбинирани фрактури с едновременно увреждане на други лицеви кости;
5. стари фрактури и травматични дефекти на зигоматичната кост и дъга с деформация на лицето и нарушено движение на долната челюст.

Ю. Е. Брагин класифицира такива фрактури приблизително по същия начин.

В някои случаи вместо термина „зигоматична кост“ се използва терминът „преден участък на зигоматичната дъга“, а вместо „зигоматична дъга“ се използва терминът „задният участък на зигоматичната дъга“.

Неогнестрелните наранявания на зигоматичната кост и свода могат да бъдат разделени на три групи:

1. зигоматично-максиларни фрактури (затворени или отворени, със или без изместване на фрагментите);
2. фрактури на зигоматичната дъга (затворени или отворени, със или без изместване на фрагментите);
3. неправилно сраснали зигоматично-максиларни фрактури или фрактури на зигоматичната дъга (с деформация на лицето, персистираща контрактура на долната челюст или признаци на хронично възпаление на максиларния синус).

Като се вземат предвид литературните данни и опита на нашата клиника, всички наранявания на зигоматичната кост и свода, в зависимост от времето, изминало от нараняването, могат да бъдат разделени на три групи:

1. пресни фрактури - до 10 дни след нараняване;
2. стари фрактури - 11-30 дни;
3. неправилно срастнали и несрастнали - над 30 дни.

Директният контакт на лицевите кости помежду си като цяло и със зигоматичната кост в частност, както и сложността и разнообразието на съдовите и нервните плексуси, разположени тук, определят! Появата на различни наранявания в тази област, обединени под името "синдром на Пърчър" или синдром на травматична ретинопатия и ангиопатия. Този синдром включва намалена зрителна острота 1-2 дни след травмата, белези в ретината, пигментация и атрофия на зрителния нерв в различна степен, до отлепване на ретината няколко месеца след травмата.

Симптоми на фрактура на зигоматичната кост и зигоматичната дъга

Фрактурите на зигоматичните кости обикновено се комбинират със затворена черепно-мозъчна травма: най-често със сътресение на мозъка, по-рядко със средна или тежка контузия.

В повечето случаи зигоматичната кост е изместена надолу, навътре и назад; по-рядко изместването е насочено нагоре, навътре и назад, и още по-рядко навън и назад или напред. Всяко изместване на зигоматичната кост води до увреждане на инфраорбиталния нерв или неговите задни горни алвеоларни клонове, което се проявява като нарушение на чувствителността на кожата на инфраорбиталната област, горната устна, крилото на носа и нарушение на електрическата възбудимост на зъбите на горната челюст. Изолирани фрактури на зигоматичната кост, като правило, не се срещат. Често наблюдаваното проникване на зигоматичната кост в максиларния синус води до неговото запълване с кръв в резултат на увреждане на костните стени и лигавицата на синуса, което от своя страна допринася за развитието на травматичен синузит. Размерът на максиларния синус намалява, но това остава незабелязано на рентгенографията поради рязко намаляване на пневматизацията на синуса. Забулените контури на максиларния синус могат да бъдат причинени и от проникването на мастна тъкан от орбитата в него.

Стари фрактури на зигоматичната кост. Козметичните и функционалните нарушения при стари фрактури зависят от местоположението на фрактурата, степента на изместване на костните фрагменти, намаляването на костното вещество, продължителността на травмата, естеството на използваното лечение, степента на белези, наличието на хроничен синузит или остеомиелит на зигоматичната кост, горната челюст, наличието на слюнчена фистула.

Диагностика на фрактура на зигоматичната кост и зигоматичната дъга

Диагнозата на фрактури на зигоматичната кост и дъга се основава на анамнезни данни, външен преглед, палпация на увредената област, изследване на състоянието на захапката, предна риноскопия, рентгенография в аксиална и сагитална (назално-ментална) проекции. Таблица 4 представя субективните и обективни симптоми на фрактура на зигоматичната кост и зигоматичната дъга.

В първите часове след нараняване, преди появата на оток, инфилтрат или хематом, палпацията може да предостави толкова много ценни обективни данни, че в някои случаи необходимостта от рентгенографско изследване отпада.

Изместването на фрагментите може да бъде в различна степен, а асиметрията на лицето и хлътналата очна ябълка, бидейки козметичен дефект, могат да бъдат съпроводени с функционални нарушения под формата на диплопия, ограничено отваряне на устата. Следователно, при всеки от изброените 8 класа пресни фрактури на зигоматичната кост се отбелязва комбинация от редица симптоми на козметични и функционални нарушения, изразени в една или друга степен.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на фрактури на зигоматичната кост и свода

Лечението на фрактури на зигоматичната кост и свода зависи от продължителността и местоположението на фрактурата, посоката и степента на изместване на фрагментите, наличието на съпътстващи общи нарушения (сътресение, мозъчна контузия) и увреждане на околните меки тъкани.

При контузионен синдром се предприемат мерки, които са необходими в такъв случай. Локалните интервенции се определят предимно от възрастта на фрактурата, степента и посоката на изместване на фрагментите, наличието или отсъствието на увреждане на съседни меки тъкани и кости.

Лечението на фрактури на зигоматичните кости и дъги може да бъде консервативно и хирургично. Последното от своя страна се разделя на безкръвно (неоперативно) и кърваво (оперативно).

Всички методи на хирургично лечение също се разделят на интраорални и екстраорални.

Неоперативното хирургично лечение на фрактури на зигоматичната кост и зигоматичната дъга е показано при лесно репонируеми пресни затворени фрактури с различна степен на изместване на зигоматичната кост, дъгата или фрагментите. Има два варианта за такова лечение:

1. хирургът вкарва показалеца или палеца на ръката в задната част на горния свод на преддверието на устата и препозиционира зигоматичната кост, като следи за правилността и достатъчността на препозиционирането с пръстите на другата ръка;
2. В същата област се вкарва шпатула или лопатка на Буялски, увита в марля, и с нея се повдигат зигоматичната кост, дъгата или техни фрагменти. Препоръчително е шпатулата да не се опира върху зигоматично-алвеоларния гребен. Безкръвният метод може да бъде ефективен при пресни фрактури (през първите три дни). Ако е неуспешен, се използва един от хирургичните методи.

Консервативно лечение на фрактура на зигоматичната кост и зигоматичната дъга

Консервативното лечение е показано при пресни фрактури на зигоматичната дъга или кост без значително изместване на фрагментите.

Интраорален метод на Кийн

Този метод е показан при фрактури от клас III и се състои в разрез в горната задна част на свода на преддверието на устата зад зигоматично-алвеоларния гребен, през който се вкарва къс и здрав елеватор, придвижва се под изместената кост и с енергично движение нагоре и навън се репозиционира в правилната позиция.

Метод на Виелаж

Методът е модификация на метода на Кийн, с единствената разлика, че се използва за пренареждане както на зигоматичната кост, така и на зигоматичната дъга.

За тази цел е възможно да се използва и ретракторът на А. Г. Мамонов, А. А. Несмеянов, Е. А. Глукина, който се прокарва тъпо през раната в областта на преходната гънка на нивото на проекцията на върховете на корените на зъбите, достигайки повърхността на туберкула на горната челюст (при редукция на зигоматичната кост) или плоската част на темпоралната кост (при редукция на зигоматичната дъга). Натискането на клоновете на ретрактора с ръка спомага за изместването на костните фрагменти и установяването им в правилната позиция; със свободната ръка лекарят контролира движението на фрагментите. Терапевтичният ефект се определя от резултатите от клиничното и рентгенографското изследване на пациента в следоперативния период.

Метод на М. Д. Дубов

Методът включва разширяване на разреза на Keen-Wielage до първия резец за едновременна ревизия на антеролатералната стена на максиларния синус и максиларния синус. Показан е при лечение на фрактури на зигоматичните кости, съчетани с раздробено увреждане на максиларния синус. В тези случаи мукопериосталният ламбо се отлепва, меките тъкани, заклещени между фрагментите, се освобождават, костните фрагменти се наместват (с помощта на шпатула или лъжица на Буялски) и се отстраняват остатъци от лигавица и кръвни съсиреци. След това фрагментите от долната стена на орбитата се повдигат с пръст и кухината се запълва плътно с йодоформен марлев тампон, напоен с вазелин (за да се задържат фрагментите в правилната позиция). Краят на тампона се извежда през образувания (от хирурга) долен носен ход. В преддверието на устата раната се зашива плътно. Тампонът се отстранява след 14 дни.

Метод на Дюшанж

Зигоматичната кост се хваща и намества с помощта на специални щипци Duchange, снабдени с бузи с остри зъби. Зигоматичната кост се препозиционира по същия начин с помощта на щипци Sh. K. Cholariya.

Методът на А. А. Лимберг

Методът се използва, когато фрактурата е сравнително скорошна (до 10 дни). Изместената зигоматична дъга или кост се хваща отвън (чрез пробождане в кожата) със специална еднозъба кука с напречно разположена дръжка и се издърпва в правилната позиция. Въпреки това, при някои пациенти с V-образна фрактура на зигоматичната дъга, еднозъбата кука на А. А. Лимберг не осигурява същото ниво на отстраняване на фрагменти, тъй като може да бъде поставена само под един фрагмент, докато другият или остава на мястото си, или се измества (връща в първоначалното положение) със закъснение от първия. За да се отстрани този недостатък, Ю. Е. Брагин предлага двузъба кука с по-удобна дръжка, изработена, като се вземат предвид анатомичните особености на ръката на хирурга, и отвор на всеки зъб. През тези отвори под фрагментите на зигоматичната дъга се прокарват лигатури, за да се фиксират към външната шина.

Метод на PV Khodorovich и VI Barinova

Този метод включва използването на подобрени щипци, които, ако е необходимо, позволяват изместване на костните фрагменти не само навън, но и във всички други посоки.

Метод на Ю. Е. Брагин

Методът може да се използва дори при много стари фрактури (на повече от 3 седмици), поради факта, че устройството е изградено на винтовия принцип, което позволява, с минимални усилия от страна на хирурга, постепенно да се увеличава изместващата (репозиционираща) сила на действие върху зигоматичната кост, разпределяйки и предавайки я към костите на черепа чрез две опорни платформи. Важно е също така костните куки на устройството да се прилагат към краищата на фрагмента от зигоматична кост без предварителна дисекция на меките тъкани.

Метод на VA Malanchuk и PV Khodorovich

Посоченият метод може да се използва както при пресни, така и при стари фрактури. Предимството на метода е, че за инсталиране на апарата е необходима само една опора (в областта на теменната кост). Използването на апарата на В. А. Маланчук и П. В. Ходорович позволява почти напълно да се изключат по-сложните хирургични методи за редукция на зигоматичната кост и дъга с налагане на костни конци. Благодарение на използването на този метод в нашата клиника, добри резултати са получени в 95,2% от случаите при лечението на пресни фрактури на зигоматичния комплекс, задоволителни резултати - в 4,8%, при лечението на стари (11-30 дни) фрактури - съответно 90,9% и 9,1%, при лечението на неправилно срастнали фрактури (над 30 дни) - 57,2% и 35,7%, и незадоволителни резултати - в 7,1% от случаите. При по-дълга анамнеза за травма е показана открита остеотомия и остеосинтеза на фрагменти.

Контурната пластична хирургия на лицето при фрактури на зигоматичния комплекс е показана при нормална функция на долната челюст и козметични дефекти с продължителност повече от 1-2 години. Палиативни операции - резекция на короноидния израстък на долната челюст или остеотомия и репозиция на зигоматичната дъга - са показани при дисфункция на долната челюст.

Ако хирургът не разполага с едно от гореописаните устройства за репозиция на стари фрактури с разместване на фрагментите, възникнало преди 10 или повече дни, често е нецелесъобразно репозицията на фрагментите да се извършва чрез безкръвни и оперативни методи. В такива случаи се извършва едноетапна рефракция, репозиция и фиксиране на фрагментите на зигоматичната кост или бавно репозициониране на фрагментите чрез еластичното им (гумено или пружинно) сцепление.

Ако изброените методи се окажат неефективни, могат да се използват различни подходи за извършване на едноетапно хирургично препозициониране и фиксиране на зигоматичната кост, дъгата или техните фрагменти: интраорален (субзигоматичен и транссинусален), темпорален, субтемпорален, орбитален, зигоматично-дъгов.

Временен метод Гилис, Килнър, Стоун (1927)

Космите в областта на слепоочието се обръсват и се прави разрез в кожата и подкожната тъкан с дължина около 2 см, леко назад от границата на косата. В разреза се вкарва дълъг и широк елеватор и се придвижва под зигоматичната дъга. Контролирайки отвън с пръстите на другата ръка, изместената кост се премества с помощта на елеватора.

Репозиция на зигоматичната кост и долната стена на орбитата през кучешката ямка и максиларния синус според Казанджиан-Конверс

След като се направи интраорален разрез по преходната гънка в кучешката ямка, тя се оголва чрез повдигане нагоре на мукопериосталния клапан, който се държи с извита кука. В антеролатералната стена на интрамаксиларния синус се прави прозорец, през който се отстраняват кръвни съсиреци от него. Стената на максиларния синус се изследва с пръст, определя се мястото на фрактурата на долната стена на орбитата и се уточнява степента на вдлъбване на зигоматичната кост в максиларния синус. Костните стени на максиларния синус и зигоматичната кост се редуцират чрез тампонада на синусовата кухина с мека гумена тръбичка, пълна с марлени ленти (предварително напоени с масло и антибиотичен разтвор). Краят на гумената тръбичка се вкарва в носната кухина (както при максиларна антротомия на Caldwell-Luc). Раната по преходната гънка се зашива плътно; тампонът се отстранява след 2 седмици.

За опростяване на този метод може да се направи разрез на лигавицата по цялата дължина на преходната гънка от страната на нараняването, което позволява повдигане на широко ексфолираните меки тъкани и изследване на предната и задната повърхности на максиларния синус, областта на зигоматично-максиларния шев и долните части на зигоматичната кост. След отваряне на максиларния синус се изследват и палпират задната и долната стени на орбитата. Това установява дали зигоматичната кост е проникнала в максиларния синус, дали долната стена на орбитата е счупена, дали орбиталната или бузната мазнина е пролабирала в максиларния синус или дали в него са попаднали малки костни фрагменти и кръвни съсиреци. След това, с помощта на тесен распатор, зигоматичната кост и стените на максиларния синус се наместват, след което се тампонират плътно с йодоформена марля, както препоръчват Боне, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Келман и др. Тампонът, чийто край се извежда в долния носов проход, се отстранява след 12-20 дни (в зависимост от възрастта на фрактурата и степента на затруднено репозиция на костните фрагменти поради образуването на фиброзни сраствания). Дългосрочната тампонада на максиларния синус дава добър ефект и не причинява усложнения, сред които развитието на диплопия е особено мъчително за пациентите. Някои автори препоръчват използването на надуваеми гумени балони вместо йодоформена марля.

Зашиване на костта

Гил предложи след репозициониране на зигоматичната кост с распатор, да се направят два допълнителни разреза в областта на зигоматично-фронталния и зигоматично-максиларния шев през темпорален или интраорален разрез, а след това да се направи по един отвор с борер от всяка страна на мястото на фрактурата. В тях се вкарва стоманена тел (в нашата клиника се използва полиамидна нишка) с диаметър 0,4-0,6 мм. Чрез издърпване и завързване на краищата на резбованата тел или полиамидна нишка, фрагментите се сближават и се свързват плътно.

Окачване и сцепление на зигоматичната кост

Окачване и тракция на зигоматичната кост се извършва в случаите, когато не е възможно нейното регулиране по метода на Вилаж чрез интраорален достъп. При окачване по метода на Казанджиан, зигоматичната част на инфраорбиталния ръб се оголва с помощта на разрез в долния край на долния клепач. В костта се пробива отвор, през който се прекарва тънка тел от неръждаема стомана. Краят ѝ се извежда навън и се огъва под формата на кука или примка, с помощта на която се извършва еластична тракция към стойка-прът, монтирана в гипсова капачка. Костната кост може да се достигне и през интраорален разрез на Колдуел-Люк.

Тракция на зигоматична кост

Зигоматичната кост се издърпва навън и напред с помощта на полиамидна нишка, прокарана през отвор в нея. Зигоматичната кост се разкрива с помощта на външен разрез в точката на най-голямото ѝ вдлъбване. Опитът показва, че полиамидната нишка дразни меките тъкани по-малко от телта и лесно се отстранява след завършване на тракцията, което се извършва чрез пръчка, монтирана отстрани на гипсовата капачка.

Окачването на зигоматичната кост заедно с горната челюст може да се осъществи или чрез дентално-екстраоралния апарат на Я. М. Збарж, или чрез изработена по поръчка пластмасова максиларна шина с екстраорални пръчки, или чрез хирургичните методи на Адамс, Федершпил или Адамс-Т.В. Чернятина.

Н. А. Шинбирев предложи фиксиране на зигоматичната кост с еднозъба кука на А. А. Лимберг (с която той я намести) към гипсовата превръзка на главата.

[ 6 ], [ 7 ]

Методи за лечение на пациенти с изолирани фрактури на зигоматичната дъга

В тези случаи обикновено има два фрагмента, разположени свободно и с апроксимални краища, огънати навътре. Те се редуцират по различни методи.

Метод на Лимберг-Брагин

Еднозъбата кука на А. А. Лимберг или двузъбата кука на Ю. Е. Брагин се вкарват през прободен отвор с дължина 0,3-0,5 см в областта на проекцията на долния ръб на зигоматичната дъга. Фрагментите се наместват с движение навън, като куката се поставя под изместените им навътре краища. Ако фрагментите не се изместят в правилната позиция, раната се зашива.

Зашиване на костта

При тази техника разрезът по долния ръб на зигоматичната кост се разширява леко (до 1,5-2 см). Това е необходимо в случаите, когато след репозиция на фрагментите на дъгата те отново заемат неправилна позиция с образуване на диастаза между краищата на фрагментите. Ако дъгата е достатъчно широка, в нея се правят отвори с малък фисурен борер, през тях се прокарва тънък хромиран кетгут или полиамидна нишка, краищата се издърпват един към друг и по този начин костните фрагменти получават правилната позиция.

Намаляване на жични примки по метода на Матас-Берини

С помощта на голяма извита игла на Басини се прокарва тънка тел в дебелината на темпоралното сухожилие, образувайки захващаща бримка. Чрез издърпване на телената бримка фрагментите се фиксират в правилната позиция.

Избор на метод за репозиция и фиксиране на фрагменти при фрактури на зигоматичната кост и дъгата

Тъй като образуването на костна тъкан при фрактури на зигоматичните кости протича метапластично и завършва средно след две седмици, препоръчително е да се разделят на пресни (до 10 дни от момента на нараняване) и стари (повече от 10 дни), за да се избере тактика на лечение. Всички методи за намаляване на фрагментите на зигоматичните кости могат да бъдат разделени по един и същ принцип.

В периода до 10 дни след травмата лечението може да бъде консервативно (неоперативно) или хирургично (радикално-оперативно), а след 10 дни - само хирургично. В този случай характерът на хирургическата интервенция се определя от особеностите на функционалните и козметични нарушения, причинени от цикатрична фиксация на костни фрагменти в неправилно положение, както и от опита на хирурга, наличието на необходимите инструменти, оборудване и др. Не по-малко важно е отношението на пациента към възникналия козметичен дефект и предложението за хирургическа интервенция.

Изборът на метод за хирургично лечение на пресни фрактури на зигоматичната кост или дъга зависи преди всичко от вида (местоположението) на фрактурата, броя на фрагментите, степента на тяхното изместване и наличието на тъканен дефект.

При стари фрактури (над 10 дни) обикновено е невъзможно да се репозират костни фрагменти, използвайки най-простите методи (пръстов метод, чрез разрез на Keen-Wielage, с помощта на еднозъба кука на А. А. Лимберг или двузъба кука на Ю. Е. Брагин). В такива случаи е необходимо да се прибегне до по-драстични хирургични интервенции: или да се приложи репозиция с помощта на устройства на В. А. Маланчук и П. В. Ходорович, Ю. Е. Брагин, или, след като мястото на фрактурата е оголено чрез интра- или екстраорален достъп, да се разкъсат образуваните белезникови сраствания, а редуцираните фрагменти да се закрепят с конец или мини-пластина. Един от методите за фиксиране на зигоматичната кост и долната стена на орбитата след редукция е методът на плътна тампонада на максиларния синус с йодоформно-марлев тампон според В. М. Гневшева, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хирсели (1989) използват пръчка от консервирана алографтна кост с подходящ размер като опора за редуцираната зигоматична кост, вкарана в синуса: единият ѝ край се опира на зигоматичната кост от вътрешната ѝ страна, а другият - на страничната стена на носа.

Последици от фрактури на зигоматичната кост и зигоматичната дъга

В случаите на навременно и правилно препозициониране и фиксиране на фрагменти при пресни фрактури на зигоматичните кости и дъги, усложнения не се наблюдават.

Ако репозицията не се извърши, могат да възникнат усложнения като деформация на лицето, персистираща контрактура на долната челюст, зрителни нарушения, хроничен синузит, хроничен остеомиелит на зигоматичната кост и горната челюст, нарушена чувствителност, психични разстройства и др.

Деформацията на лицето е причинена от значително изместване или дефект на зигоматичната кост (дъга), който не е бил коригиран по време на лечението на пострадалия.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегадзе (1993) предлагат след установяване на степента на изместване на зигоматичната кост в страничната зона (при стара или неправилно зараснала фрактура на зигоматичната кост), за да се репозиционират костните фрагменти (след пречупване на фрагментите), да се резецира новообразуваната кост с подходящ размер в областта на страничната стена на орбитата (в областта на зигоматично-фронталния шев).

Контрактурата на долната челюст може да бъде причинена от две причини:

1. изместване на зигоматичната кост навътре и назад с последващо сливане на нейните фрагменти в неправилна позиция;
2. груба цикатрична дегенерация на меките тъкани, обграждащи короноидния израстък на долната челюст.

Контрактурата се развива особено често при наранявания от класове 1, 3, 5-8.

Хроничният травматичен синузит е доста често срещан: например, при така наречените „зигоматично-максиларни фрактури“ той се наблюдава при 15,6% от пострадалите (В. М. Гневшева, 1968).

Всички изброени усложнения, и особено хроничният травматичен остеомиелит, възникват в резултат на открити инфектирани фрактури на зигоматичната кост, при липса на навременно и правилно хирургично лечение, репозиция и фиксиране. В тази връзка инфекцията може да се разпространи в горночелюстната кост, лигавицата на горночелюстния синус, конюнктивата, очната тъкан и меките тъкани на лицето.