Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Фрактура на хирургическата шийка на раменната кост: причини, симптоми, диагноза, лечение
Медицински експерт на статията
Последно прегледани: 05.07.2025
[ Какво причинява фрактура на хирургическата шийка на раменната кост?
Фрактура на хирургическата шийка на раменната кост възниква главно поради непряко насилие, но е възможна и при директен механизъм на нараняване.
В зависимост от механизма на нараняване и изместване на фрагментите се разграничават адукционни и абдукционни фрактури.
Адукционната фрактура е резултат от падане върху свита и аддуктирана ръка в лакътната става. Лакътната става поема основната тежест на силата. Поради подвижността на долните ребра, дисталният край на раменната кост извършва максимална аддукция. Истинските ребра (особено изпъкналите V-VII) са свързани със стернума и не са толкова гъвкави, което създава опорна точка на границата на горната трета на раменната кост. Създава се лост, чието продължаване на натоварването върху дългото рамо би трябвало да измести главата на раменната кост навън. Мощен капсулен апарат предотвратява това, което води до фрактура в слабо място на костта - на нивото на хирургическата шийка.
Централният фрагмент е изместен навън и напред, завъртян навън поради механизма на нараняване и тракция на мускулите supraspinatus, infraspinatus и teres minor. Периферният фрагмент, в резултат на механизма на нараняване, се отклонява навън и се измества нагоре под действието на делтоидния мускул, бицепса и други мускули, хвърлени през ставата. Между фрагментите се образува ъгъл, отворен навътре.
Фрактура на абдукция възниква, когато човек падне върху отведена ръка. Изглежда, че при едно и също ниво на фрактура и едни и същи мускули, които действат, изместването на фрагментите при аддукционни и абдукционни фрактури би трябвало да е едно и също. Но механизмът на нараняване си прави свои собствени корекции. Едновременното действие на сили в две посоки води до изместване на периферния фрагмент навътре и външният му ръб завърта централния фрагмент към аддукцията. В резултат на това централният фрагмент се отклонява леко напред и надолу. Периферният фрагмент, разположен навътре от него, образува ъгъл, отворен навън.
Симптоми на фрактура на хирургическата шийка на раменната кост
Оплаквания от болка и дисфункция в раменната става. Пострадалият поддържа счупената ръка под лакътя.
Диагностика на фрактура на хирургичната шийка на раменната кост
Анамнеза
Анамнезата показва характерно нараняване.
Инспекция и физически преглед
Външно раменната става не е променена. При абдукционни фрактури с изместване на фрагментите, на мястото на ъгловата деформация се образува вдлъбнатина, симулираща луксация на рамото. Палпацията разкрива болка на мястото на фрактурата; понякога при слаби хора могат да се напипат костни фрагменти.
Активните движения в раменната става са изключително ограничени, пасивните са възможни, но са изключително болезнени. Отбелязва се положителен симптом на аксиално натоварване. Ротационните движения на раменната кост се извършват изолирано от главата ѝ. За да определи това, хирургът поставя пръстите на едната си ръка върху големия туберкул на рамото на увредения крайник на пациента, а с другата ръка, хващайки лакътната става, прави леки ротационни движения. Ротацията на рамото не се предава на главата, а се извършва на мястото на фрактурата.
При преглед на пациенти с фрактури на хирургическата шийка на раменната кост не трябва да се забравя за аксиларния нерв, чиито клонове преминават по задната повърхност на раменната кост в тази област. Тяхното увреждане най-често води до пареза на делтоидния мускул и загуба на кожна чувствителност по външната повърхност на горната трета на рамото, а това води до увисване на крайника, преразтягане на мускулите и нервните окончания, вторична пареза, сублуксация на главата на раменната кост.
Лабораторни и инструментални изследвания
За да се изясни диагнозата и да се определи естеството на изместването на фрагментите, се извършва рентгенография в директни и аксиални проекции.
Консервативно лечение на фрактура на хирургичната шийка на раменната кост
Пациенти с импактирани фрактури на хирургичната шийка на раменната кост се лекуват амбулаторно. Такава диагноза може да се постави само след рентгенография в две проекции. Трудно е да се прецени изместването от изображение при директна проекция, тъй като фрагментите, следвайки един след друг във фронталната равнина, създават илюзията за импактирана фрактура. В аксиална проекция изместването на фрагментите по ширина и дължина ще бъде ясно видимо.
В хематома на мястото на фрактурата се инжектира 20-30 ml 1% разтвор на прокаин, след като се установи предварително дали пациентът може да го понесе. При възрастни и сенилни хора дозата на прилаганото вещество трябва да се намали, за да се избегне интоксикация, която се проявява като състояние на опиянение: еуфория, замаяност, бледа кожа, нестабилност на походката, гадене, евентуално повръщане, понижено кръвно налягане. В случаи на интоксикация на пациента трябва да се приложи кофеин-натриев бензоат подкожно: 1-2 ml от 10-20% разтвор.
След анестезия на мястото на фрактурата, крайникът се обездвижва с гипсова шина по Г. И. Търнър (от здравото рамо до главите на метакарпалните кости на увредената ръка). В подмишницата се поставя валер или клиновидна възглавница, за да се осигури известна абдукция на крайника. В адукционно положение крайникът не може да се обездвижи поради риск от развитие на скованост в раменната става. Абдукцията на рамото с 30-50° отваря Риделовия джоб (аксиларна инверсия на раменната става), предотвратява нейното срастване и облитерация, което служи като превенция на контрактури. В допълнение към абдукцията, рамото се накланя напред, приблизително на 30°, лакътната става се флексира под ъгъл от 90°, китката се екстензира на 30°. Постоянната имобилизация трае 3-4 седмици.
Предписват се аналгетици, ултразвук, статична терапия за обездвижения крайник и активни упражнения за ръката. След 3-4 седмици шината се сваля и се започват терапевтични упражнения за раменните и лакътните стави. За раменната област се предписват фонофореза и електрофореза на прокаин, калциеви съединения, фосфор и витамини. Фиксирането на крайника с подвижна гипсова шина продължава още 3 седмици. Общият период на обездвижване е 6 седмици.
След този период започва възстановително лечение: ДДТ, озокерит или парафиново приложение, ултразвук, ритмична галванизация на раменните и надключичните мускули, масаж на същите тези области, лазерна терапия, ЛФК и механотерапия за ставите на горния крайник, хидротерапия (вани, басейн с ЛФК във вода), ултравиолетово облъчване.
Не бива да се приема, че всички физически фактори могат да се използват едновременно. Рационално е да се предписват една или две физиотерапевтични процедури в комбинация с лечебна гимнастика. За хора над 50-годишна възраст и такива със съпътстващи заболявания лечението се провежда под контрола на кръвното налягане, електрокардиографията, общото състояние на пациента и субективните усещания, извършени от амбулаторен или семеен лекар.
Работоспособността се възстановява в рамките на 6-8 седмици.
Лечението на фрактури на хирургичната шийка на раменната кост с изместване на фрагментите се извършва в болнична обстановка. Най-често то е консервативно и се състои от затворено ръчно репозициониране, извършвано при спазване на основните правила на травматологията:
- периферният фрагмент се поставя върху централния;
- Препозиционирането се извършва в обратна посока на механизма на нараняване и изместване на фрагментите.
Анестезията е локална (20-30 мл 1% разтвор на прокаин на мястото на фрактурата) или обща. Пациентът се позиционира по гръб. През подмишницата се прекарва навит чаршаф, чиито краища се събират над здравото рамо. Един от асистентите ги използва, за да осигури контратракция. Вторият асистент хваща долната трета на рамото и предмишницата на пострадалия. Хирургът извършва манипулации директно в зоната на фрактурата и координира действията на целия екип, участващ в репозиционирането. Първият етап е тракция по оста на крайника (без резки движения или груба сила) за 5-10 минути, докато мускулите се отпуснат. По-нататъшните етапи зависят от вида на фрактурата. Фрактурите на хирургическата шийка се разделят на абдукция и аддукция, като изместването на фрагментите в тях може да бъде различно, като трябва да се помни, че посоките на движение на фрагментите, които се репозиционират, ще бъдат различни.
Така, при абдукционна фрактура, фрагментите се подравняват чрез тракция на крайника по оста напред и последваща аддукция на сегмента, разположен под фрактурата. Хирургът опира палците си върху централния фрагмент отвън, а с останалите си пръсти хваща горната част на периферния фрагмент и го измества навън. В подмишницата се поставя валяче с форма на боб. Крайникът се фиксира с гипсова шина по Г. И. Търнър.
При адукционна фрактура след аксиална тракция крайникът се абдуцира навън, напред и се завърта навън. Аксиалната тракция се отпуска, след като фрагментите се вклинят, рамото се завърта внимателно навътре. Крайникът се поставя в положение на абдукция на рамото навън и напред, съответно на 70° и 30°, флексиран в лакътната става на 90-100°, предмишницата е в средно положение между супинация и пронация, китковата става се абдуцира на 30° дорзално разгъване. Фиксацията се извършва с гипсова торакобрахиална превръзка или абдукционна шина. Положителният резултат от репозиционирането трябва да се потвърди с рентгенова снимка.
Периодът на обездвижване при фрактури на хирургическата шийка на раменната кост след ръчно репозициониране е 6-8 седмици, от които гипсовата превръзка трябва да е постоянна за 5-6 седмици, след което да се сваля за 1-2 седмици. Работоспособността се възстановява след 7-10 седмици.
В случаите, когато фрагментите имат коса линия на фрактура и лесно се изместват след подравняване, преди това е бил използван методът на скелетна тракция за олекранона върху CITO шина. В момента методът практически не е търсен поради обемността на структурата, невъзможността за използване при възрастни хора и наличието на по-радикални и достъпни интервенции. Понякога се използва като щадящ метод за поетапно препозициониране.
При възрастни хора се използва функционалният метод на лечение по Древинг-Гориневская в болнични условия, на който пациентът се обучава в продължение на 3-5 дни, след което занятията продължават амбулаторно. Методът е предназначен за саморегулация на фрагментите поради мускулна релаксация под влияние на масата на крайника и ранните движения.
Хирургично лечение на фрактура на хирургичната шийка на раменната кост
Хирургичното лечение на фрактури на хирургическата шийка на раменната кост се състои от отворена репозиция и фиксиране на фрагменти, използвайки един от многото методи.
Оригинален фиксатор с термомеханична памет е предложен от учени от Сибирския физико-технологичен институт „В. Д. Кузнецов“ и Новокузнецкия държавен институт за усъвършенстване на медицината. Фиксаторът е изработен от специални сплави под формата на извити структури, които не само държат фрагментите, но и ги събират заедно. В тях се пробиват отвори. След това, след охлаждане на фиксатора с етилхлорид, на частите му се придава форма, удобна за поставяне в подготвените отвори. След нагряване в тъканите до 37°C, металът приема първоначалната си форма, закрепвайки и компенсирайки фрагментите. Остеосинтезата може да бъде толкова стабилна, че позволява да се направи без външна имобилизация.
В други случаи след операцията се поставя гипсова торакобрахиална превръзка. Трябва да се отбележи, че гипсовата превръзка е приемлива за млади хора. Тъй като фрактурите на хирургическата шийка на раменната кост са по-чести при по-възрастните хора, методът на фиксиране при тях е змийска превръзка и клиновидна подложка в подмишницата. Сроковете за обездвижване и възстановяване на работоспособността са същите, както при фрактури с изместване на фрагментите. Металните фиксатори се отстраняват 3-4 месеца след операцията, след като се уверите, че фрагментите са сраснали.
Трансосеалната остеосинтеза според Г. А. Илизаров и апарати за външна фиксация на други автори не е намерила широко приложение за лечение на пациенти с фрактури на хирургическата шийка на раменната кост. Използва се само от отделни ентусиасти.