Физиотерапевтично лечение на болката в рамото при пациенти с мозъчен инсулт

Инсултът е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. В резултат на инвалидизация на трудоспособното население, разходи за дългосрочно лечение и рехабилитация, инсултът причинява огромни икономически щети на обществото. Острият мозъчносъдов инцидент, освен неврологични прояви, има много съпътстващи нарушения и усложнения. Известно е, че болката в областта на рамото и раменния пояс при пациенти, претърпели инсулт, е много често срещана патология, която оказва негативно влияние върху резултатите от възстановяването и качеството на живот на пациентите след инсулт.

Разпространението на синдрома на болката след инсулт в областта на рамото, според различни автори, варира от 16% до 80%. Такава висока честота на увреждане до голяма степен се обяснява с особеностите на анатомията и биомеханиката на раменната става, както и с физиологията на сухожилната тъкан. Основните условия за образуване на болка в областта на рамото са: висока подвижност и недостатъчна стабилност на главата на раменната кост в гленоидната кухина на лопатката, уязвимост на структурите на периферната нервна система в раменния пояс и рамото, значителни функционални натоварвания върху нервно-мускулния апарат на раменната става.

Времето на поява на болковия синдром, според различни изследователи, варира от 2 седмици след развитието на инсулт до 2-3 месеца или в рамките на една година след инсулт. Според резултатите от проучвания, проведени през 2002 г., е отбелязано, че при 34% от пациентите болката в рамото се развива в рамките на първия ден след инсулт, при 28% - в рамките на първите 2 седмици, а 87% от пациентите посочват наличие на болка 2 месеца след инсулт. Същите автори отбелязват, че по-ранните периоди на поява на болков синдром показват неблагоприятна прогноза за възстановяване. Има данни за възрастовия фактор при развитието на болка в раменната става. Болката в рамото най-често се среща при пациенти на възраст от 40 до 60 години, когато се наблюдават дегенеративни промени в областта на ставата. Съществува пряка връзка между тежестта на инсулта и тежестта на болковия синдром в областта на рамото от страната на парезата.

Болката в рамото при пациенти, прекарали инсулт, може да бъде причинена от широк спектър от етиологични фактори. Тези фактори могат да бъдат разделени на две групи: първите са причините, свързани с неврологични механизми, вторите са локални причини, причинени от увреждане на периартикуларните тъкани. Неврологичните причини за болка в рамото след инсулт включват комплексен регионален синдром, болка след инсулт с централен произход, увреждане на брахиалния плексус и промени в мускулния тонус в паретичния крайник. Освен това, тази група може да включва сензорни агностични разстройства, синдром на пренебрегване, когнитивни нарушения и депресия. Локалните фактори за развитието на болков синдром в областта на рамото при пациенти с хемиплегия включват следния набор от лезии: адхезивен капсулит, ротационни разкъсвания на раменния маншон поради неправилно движение или позиция на пациента, артрит на раменната става, артрит на акромиоклавикуларната става, тендовагинит на бицепсовия мускул, субделтоиден тендовагинит, "синдром на компресия на ротаторния маншон на рамото".

Лечението на болка в областта на рамото след инсулт трябва да бъде насочено предимно към нормализиране на мускулния тонус (физиотерапия, Бобат терапия, масаж, инжекции с ботулинов токсин), намаляване на болката (използване на медикаменти в зависимост от етиологичните фактори на болковия синдром), намаляване на степента на сублуксация (фиксация на раменната става с превръзки, кинезиотейпинг, електрическа стимулация на раменните мускули), лечение на възпаление на капсулата на раменната става (стероидни инжекции). Освен това е необходимо да се осигури информираност, интерес и активно участие на пациента в процеса на рехабилитация.

Процесът на рехабилитация започва с ограничаване на натоварването на засегнатата става. На пациента се позволяват движения, които не причиняват повишена болка. Необходимо е да се избягва дълъг период на обездвижване, който допълнително увеличава функционалната недостатъчност на ставата и води до трайно ограничаване на движението.

Електрическата стимулация на паретични крайници има добър терапевтичен ефект. При централна парализа електрическата стимулация създава центростремителна аферентация, която насърчава разхлабването на блокираните центрове на мозъка около исхемичната област, подобрява храненето и трофиката на парализираните мускули и предотвратява развитието на контрактури. Определянето на параметрите на тока за електрическа стимулация се основава на електродиагностични данни и се извършва строго индивидуално, тъй като при патологични състояния възбудимостта на нервно-мускулния апарат варира в широки граници. Избраната форма на импулса трябва да съответства на функционалните възможности на мускула. Мускулите антагонисти, които са в хипертонус, не се стимулират. С появата на активни движения електрическата стимулация се заменя с терапевтична физкултура. Електрическата стимулация не се използва при хеморагичен инсулт, особено в острия и ранния период на инсулта. Според различни изследвания, функционалната електрическа стимулация (ФЕС) намалява степента на сублуксация, но няма убедителни доказателства относно намаляването на болковия синдром.

Транскутанната електрическа невростимулация (TENS), за разлика от други методи за аналгетично действие (ампли-импулси, DDT, интерферентна терапия и др.), при използване на кратки биполярни импулси (0,1-0,5 ms) с честота 2-400 Hz, е способна да възбужда сензорните нервни влакна, без да ангажира двигателните. По този начин се създават излишни импулси по кожните аферентни влакна, които възбуждат интеркаларни инхибиторни неврони на сегментно ниво и индиректно блокират болковата сигнализация в областта на терминалите на първичните болкови аферентни влакна и клетките на спиноталамичния тракт. Полученият аферентен поток от нервни импулси в централната нервна система блокира болковите импулси. В резултат на това болката спира или намалява за известно време (3-12 часа). Механизмът на аналгетичния ефект може да се обясни от позицията на теорията за "гейт контрол", според която електрическата стимулация предизвиква активиране на кожни нископрагови нервни влакна тип А с последващ улесняващ ефект върху невроните на желатиновото вещество. Това от своя страна води до блокиране на предаването на болкова аферентация по високопраговите влакна тип С.

Токовите импулси, използвани в TENS, са сравними по продължителност и честота с честотата и продължителността на импулсите в дебели миелинизирани А-влакна. Потокът от ритмични подредени аферентни импулси, който възниква по време на процедурата, е способен да възбужда невроните на желатиновата субстанция на задните рогове на гръбначния мозък и да блокира на тяхно ниво провеждането на ноцигенна (болезнена) информация, идваща през тънки немиелинизирани влакна от А- и С-тип. Определена роля играе и активирането на серотониновата и пептидергичната системи на мозъка по време на TENS. Освен това, фибрилацията на кожните мускули и гладките мускули на артериолите, която възниква в отговор на ритмична стимулация, активира процесите на разрушаване на алгогенни вещества (брадикинин) и медиатори (ацетилхолин, хистамин) във фокуса на болката. Същите процеси са в основата на възстановяването на нарушената тактилна чувствителност в зоната на болката. При формирането на терапевтичния ефект на TENS, от голямо значение е и сугестивният фактор. Местоположението на електродите се определя от естеството на патологията.

Обикновено електроди с различни конфигурации и размери се поставят или от двете страни на болезнената област, или по протежение на нервния ствол, или в акупунктурни точки. Използват се и сегментни методи на действие. Най-често се използват два вида краткоимпулсна електроаналгезия. Първият от тях използва токови импулси до 5-10 mA, следвани с честота 40-400 Hz. Според чуждестранни автори, различните видове болков синдром се повлияват от различни TENS режими. Високочестотните импулси (90-130 Hz) повлияват острата болка и повърхностната болка. В този случай ефектът няма да се прояви веднага, а ще бъде устойчив. Нискочестотните импулси (2-5 Hz) са по-ефективни при хроничен болков синдром и ефектът не е устойчив.

Въпреки широкото използване на инжекции с ботулинов токсин при лечението на болка в рамото след инсулт, няма убедителни доказателства за ефективността на този метод.

Преди се смяташе, че стероидните инжекции помагат за облекчаване на болката, като намаляват естествената продължителност на болковата фаза. Според изследвания, проведени през последните години, обаче, вътреставните стероидни инжекции не повлияват болката в раменната става.

Въпреки малкия брой изследвания върху ефекта на масажа върху регресията на болката в областта на рамото след инсулт, изследователите отбелязват положителния му ефект не само върху степента на болковия синдром, но и върху резултатите от възстановяването и качеството на живот на пациентите след инсулт. Mok E. и Woo C. (2004) са изследвали 102 пациенти, които са били разделени на основна и контролна група. Основната група е получила 10-минутен сеанс на масаж на гърба в продължение на 7 дни. Преди и след сеансите на масаж пациентите са били оценявани по степен на болков синдром в областта на рамото, ниво на тревожност, сърдечна честота и кръвно налягане. Пациентите в основната група са отбелязали подобрение във всички показатели.

Значително намаляване на болковия синдром е наблюдавано при използване на ароматерапия в комбинация с акупресура. През 2007 г. в Корея са проведени проучвания с участието на 30 пациенти. Пациентите са разделени на основна и контролна група. Пациентите в основната група са получавали 20-минутни сеанси на акупунктурен масаж два пъти дневно в продължение на две седмици с ароматни масла (лавандула, мента, масло от розмарин), докато пациентите в контролната група са получавали само акупунктурен масаж. След двуседмичен курс на лечение, пациентите в основната група са отбелязали значителен регрес в степента на болковия синдром.

Наскоро в чужбина бяха проведени проучвания върху ефекта от блокадата на супраскапуларния нерв чрез инжектиране на суспензия депо-медрол (метилпреднизолон) с анестетик. Супраскапуларният нерв осигурява чувствителна инервация на капсулата на раменната става. Процедурата е насочена към създаване на анестезия, тя се провежда три пъти със седмичен интервал. Фармакопунктурата - въвеждането на фармакологично лекарство в акупунктурните точки - се е доказала добре. В допълнение към новокаин и лидокаин, Traumeel S се използва успешно като инжекционно лекарство. Използва се 1 ампула (2,2 мл) на сеанс.

Траумел С е хомеопатичен препарат, който съдържа билки: арника, беладона, аконит, невен, хамамелис, лайка, бял равнец, жълт кантарион, черен оман, маргаритка, ехинацея, както и вещества, необходими за намаляване на възпалението и болката в ставата, за подобряване на трофиката на периартикуларните тъкани (лигаменти, сухожилия, мускули). Освен това, Траумел С намалява отока и хематомите в областта на ставата и предотвратява образуването на нови; участва в регенерацията на увредените тъкани; облекчава болката; намалява кървенето; укрепва и тонизира вените; подобрява имунитета. Въвеждането на мехлема в засегнатата става чрез ултразвукова фонофореза е ефективно.

Освен това, за облекчаване на болката се използва електротерапия с използване на синусоидално модулирани (SMT) и диадинамични токове (DDT), както и електрофореза на аналгетични смеси, нестероидни противовъзпалителни лекарства, като фастум гел. Научноизследователският институт по неврология на Руската академия на медицинските науки използва методи за обезболяваща електроимпулсна терапия като аналгетично лечение: транскутанна стимулационна аналгезия, диадинамични и синусоидално модулирани токове, както и импулсна магнитна терапия. Трябва да се отбележи, че физиотерапевтичните методи са неефективни при капсулит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]