Есенциална тромбоцитемия

Есенциалната тромбоцитемия (есенциална тромбоцитоза, първична тромбоцитемия) се характеризира с повишен брой тромбоцити, мегакариоцитна хиперплазия и склонност към кървене или тромбози. Пациентите могат да се представят със слабост, главоболие, парестезия и кървене; прегледът може да разкрие спленомегалия и дигитална исхемия. Диагнозата се поставя въз основа на повишен брой тромбоцити (>500 000/mL), нормален брой червени кръвни клетки или нормален хематокрит с адекватни запаси от желязо и липса на миелофиброза, Филаделфийска хромозома (или ABL-BCR пренареждане) и други нарушения, които могат да причинят тромбоцитоза. Няма един-единствен препоръчителен подход за лечение; една от възможностите е аспирин 81 mg/ден перорално. При пациенти над 60-годишна възраст и при пациенти със съпътстващи заболявания е необходима цитостатична терапия за намаляване на броя на тромбоцитите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Есенциалната тромбоцитемия обикновено се появява между 50 и 70-годишна възраст.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини есенциална тромбоцитемия

• Хронични възпалителни заболявания: ревматоиден артрит, възпалителни заболявания на червата, туберкулоза, саркоидоза, грануломатоза на Вегенер.
• Остри инфекции.
• Кървене.
• Дефицит на желязо.
• Хемолиза.
• Тумори: рак, лимфом на Ходжкин (болест на Ходжкин), неходжкинови лимфоми.
• Хирургични интервенции (спленектомия).
• Миелопролиферативни и хематологични нарушения: полицитемия вера, хронична миелогенна левкемия, сидеробластична анемия, миелодиспластичен синдром (5q-CNH-дром), идиопатична миелодисплазия.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Есенциалната тромбоцитемия (ЕТ) обикновено е резултат от клонално нарушение в плурипотентна хематопоетична стволова клетка. Някои жени, които отговарят на критериите за ЕТ, обаче имат поликлонална хематопоеза.

При тази патология се наблюдава повишено образуване на тромбоцити. Продължителността на живота на тромбоцитите е в нормалните граници, въпреки че може да намалее поради секвестиране в далака. При пациенти в напреднала възраст с атеросклероза, увеличаването на броя на тромбоцитите може да доведе до тежко кървене или по-често до тромбоза. Кървенето е по-характерно за изключително изразена тромбоцитоза (ниво на тромбоцитите > 1,5 милиона/μl), която се дължи на придобит дефицит на фактора на фон Вилебранд.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми есенциална тромбоцитемия

Най-типичните прояви включват слабост, кървене, неспецифично главоболие, парестезия в ръцете и краката. Кървенето обикновено е леко и се проявява като кървене от носа, леки синини или стомашно-чревно кървене. Възможна е исхемия на пръстите, а 60% от пациентите имат спленомегалия (слезката обикновено не стърчи повече от 3 см под ръба на лявата ребрена дъга). Освен това може да се развие хепатомегалия. При жените тромбозата може да доведе до обичаен спонтанен аборт.

Въпреки че заболяването обикновено е симптоматично, протичането му е като цяло доброкачествено. Тежките усложнения са редки, но понякога могат да бъдат животозастрашаващи.

Есенциална тромбоцитемия трябва да се подозира при пациенти със спленомегалия, както и при лица с оплаквания и симптоми, типични за миелопролиферативно заболяване, увеличение на броя на тромбоцитите или аномалии в тяхната морфологична структура. При съмнение за есенциална тромбоцитемия е необходимо да се направи пълна кръвна картина, периферна кръвна натривка, миелография и цитогенетичен анализ, включително определяне на Филаделфийската хромозома или BCR-ABL. Броят на тромбоцитите може да надвиши 1 000 000/μl, но може да бъде и по-нисък (до 500 000/μl). Броят на тромбоцитите често намалява спонтанно по време на бременност. Периферната кръвна натривка може да разкрие тромбоцитни агрегати, гигантски тромбоцити и мегакариоцитни фрагменти. В костния мозък се определят мегакариоцитна хиперплазия и множество новообразувани тромбоцити. В костния мозък се запазват железни резерви. За разлика от други миелопролиферативни заболявания, които могат да причинят тромбоцитоза, есенциалната тромбоцитемия се характеризира с нормални нива на хематокрит, MCV и желязо, липса на Филаделфийска хромозома и BCR-ABL транслокация (намираща се при хронична миелогенна левкемия), липса на червени кръвни клетки с форма на сълза и липса на значителна фиброза на костния мозък (намираща се при идиопатична миелофиброза). Освен това, диагнозата изисква изключване на други патологични състояния, които могат да причинят вторична тромбоцитоза.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференциална диагноза

Вторична тромбоцитоза може да се развие при хронични възпалителни заболявания, остра инфекция, кървене, железен дефицит, хемолиза или тумори. Функцията на тромбоцитите обикновено е нормална. При миелопролиферативни заболявания обаче нарушенията на тромбоцитната агрегация се откриват при 50% от пациентите. За разлика от първичната тромбоцитемия, тя не увеличава риска от тромботични или хеморагични усложнения, освен ако пациентите нямат артериално заболяване или продължително обездвижване. При вторична тромбоцитоза броят на тромбоцитите обикновено е <1 000 000/μL; причината понякога може да се определи чрез снемане на анамнеза, физикален преглед, рентгенография или кръвни изследвания. Лечението на основното заболяване обикновено връща броя на тромбоцитите до нормалното.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение есенциална тромбоцитемия

Няма консенсус относно това кога да се започне терапия. При леки вазомоторни симптоми (напр. главоболие, лека дигитална исхемия, еритромелалгия) и за намаляване на риска от тромбоза при пациенти с нисък риск, аспирин 81 mg перорално веднъж дневно е достатъчен. Тъй като прогнозата като цяло е добра, употребата на потенциално токсични терапии за понижаване на тромбоцитите трябва да бъде ограничена. Пациентите със значително кървене се нуждаят от терапия за понижаване на тромбоцитите. Пациенти над 60-годишна възраст с анамнеза за тромбоза или със съпътстващи заболявания, които повишават риска от тромбоза, трябва да получават средства за понижаване на тромбоцитите. Употребата на средства за понижаване на тромбоцитите при асимптоматични пациенти под 60-годишна възраст изисква допълнително проучване. На повечето бременни жени се предписва аспирин.

Миелосупресивната терапия, която намалява нивата на тромбоцитите, обикновено включва анагрелид, хидроксиурея или интерферон а. Целта на терапията е да се намали броят на тромбоцитите до <450 000/μL без значителна клинична токсичност или потискане на други хематопоетични линии. Тъй като анагрелидът и хидроксиуреята преминават през плацентата, те не се използват по време на бременност; интерферонът може да се използва при бременни жени.

Тромбоцитна фереза може да се използва за бързо намаляване на броя на тромбоцитите (напр. в случаи на тежко кървене или тромбоза; преди спешна операция), но тази процедура рядко е необходима. Поради дългия полуживот на тромбоцитите (7 дни), хидроксиуреята и анагрелидът не осигуряват бърз ефект.

Прогноза

Продължителността на живота на пациентите почти не се намалява. Трансформацията в остра левкемия се наблюдава при по-малко от 2% от пациентите, но честотата ѝ може да се увеличи след цитостатична терапия, особено при употреба на алкилиращи агенти.

[ 26 ]