Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е комбинация от ендоскопия (за локализиране и канюлиране на ампулата на Ватер) и рентгенографско изображение след инжектиране на контрастно вещество в жлъчния канал и панкреатичния канал. В допълнение към изобразяването на жлъчния канал и панкреаса, ERCP позволява изобразяване на горния стомашно-чревен тракт и периампуларната област, както и извършване на биопсии или хирургични интервенции (напр. сфинктеротомия, отстраняване на жлъчни камъни или поставяне на стент в жлъчния канал).

За успешното извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и получаване на висококачествени рентгенографии, освен ендоскопи и комплект катетри, са необходими рентгено-телевизионен апарат и рентгеноконтрастни агенти. В повечето случаи ERCP се извършва с помощта на ендоскопи с латерална оптика. При пациенти, претърпели стомашна резекция по метода на Bilroth-II, за извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография трябва да се използват ендоскопи с крайна или скосена оптика.

Изискванията към рентгеновата апаратура са доста високи. Тя трябва да осигурява визуален контрол по време на изследването, получаване на висококачествени холангиопанкреатограми на различни етапи и приемливо ниво на облъчване на пациента по време на изследването. За ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография се използват различни водоразтворими рентгеноконтрастни агенти: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография:

1. Хронични заболявания на жлъчните и панкреатичните пътища.
2. Подозрение за наличие на камъни в каналите.
3. Хроничен панкреатит.
4. Механична жълтеница с неизвестен генезис.
5. Подозрение за тумор на панкреатодуоденалната зона.

Подготовка на пациенти за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Успокоителни се предписват предния ден. Сутрин пациентът идва на гладно. Премедикация се прилага 30 минути преди прегледа: интрамускулно 0,5-1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат, метацин или 0,2% разтвор на платифилин, 1 ml 2% разтвор на промедол, 2-3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин. Недопустимо е да се използват лекарства, съдържащи морфин (морфин, омнопон), като наркотични аналгетици, тъй като те причиняват спазъм на сфинктера на Оди. Ключът към успешното изследване е добрата релаксация на дванадесетопръстника. Ако това не е възможно и перисталтиката продължава, не трябва да се започва канюлиране на голямата дуоденална папила (ГДП). В този случай е необходимо допълнително да се прилагат лекарства, които потискат двигателната функция на червата (бускопан, бензохексоний).

Методология за извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография включва следните етапи:

1. Ревизия на дванадесетопръстника и главната дванадесетопръстна папила.
2. Канюлиране на главната дуоденална папила и пробно приложение на радиоконтрастно вещество.
3. Контрастно усилване на едната или и двете дуктални системи.
4. Рентгенография.
5. Мониторинг на евакуацията на контрастното вещество.
6. Извършване на мерки за предотвратяване на усложнения.

Оценка на голямата дуоденална папила(форма, размер, морфологични промени, вид и брой на отворите) е от голямо значение както за диагностициране на дуоденални заболявания (тумор, папилит, стеноза на папилата), така и за оценка на анатомичните и топографските взаимоотношения на червото, големите дуоденални папили и каналните системи. Характерът на секрета от папилата е от голямо значение за идентифициране на патологията на жлъчната система: гной, кръв, замазка, песъчинки, паразити.

При ендоскопско изследване на дванадесетопръстника, папилата се открива на вътрешната стена на низходящата част на червото, гледано отгоре. Детайлната ревизия на папилата е трудна при изразена перисталтика и стесняване на този участък, причинени от рак на главата на панкреаса, първичен рак на дванадесетопръстника, уголемен панкреас при хроничен панкреатит. От голямо практическо значение е откриването на две папили на дванадесетопръстника - голяма и малка. Те могат да бъдат диференцирани по локализация, размер и характер на секрета. Голямата папила е разположена дистално, височината и диаметърът на основата ѝ варират от 5 до 10 мм, жлъчката се отделя през отвора на върха. Малката папила е разположена приблизително на 2 см проксимално и по-близо до предната част, размерът ѝ не надвишава 5 мм, отворът не е контуриран и секретът не се вижда. Рядко и двете папили са разположени една до друга. В такива случаи панкреатографията е по-безопасна и по-често успешна, тъй като ако контрастирането през голямата папила не се осъществи, може да се извърши през малката папила.

В началото на прегледа се изследват дванадесетопръстникът и голямата дуоденална папила, като пациентът лежи на лявата страна. В това положение обаче папилата е по-често видима в странична проекция и не само канюлацията, но и детайлното ѝ изследване е трудно, особено при пациенти, претърпели операция на жлъчните пътища. Удобно фронтално положение на голямата дуоденална папила за канюлация и рентгенография често може да се постигне само при легнал пациент по корем. В някои случаи (при наличие на дивертикул, при пациенти след операция на екстрахепаталните жлъчни пътища), голямата дуоденална папила може да се доведе в удобно за канюла положение само в положение от дясната страна.

Канюлиране на главната дуоденална папила и пробно приложение на контрастно вещество.Успехът на канюлирането на ампулата на главната дуоденална папила и селективното контрастиране на съответната дуктална система зависи от много фактори: добра релаксация на дванадесетопръстника, опит на изследователя, естеството на морфологичните промени в папилата и др. Важен фактор е позицията на главната дуоденална папила. Канюлирането може да се извърши само ако е разположено във фронтална равнина и краят на ендоскопа е поставен под папилата, така че да се гледа отдолу нагоре и отворът на ампулата да е ясно видим. В това положение посоката на общия жлъчен канал ще бъде отдолу нагоре под ъгъл 90°, а на панкреатичния канал - отдолу нагоре и напред под ъгъл 45°. Действията на изследователя и ефективността на селективното канюлиране се определят от естеството на сливането на каналните системи и дълбочината на поставяне на канюлата. Катетърът е предварително напълнен с контрастно вещество, за да се избегнат диагностични грешки. Той трябва да се поставя бавно, като се определя точно отворът на ампулата по характерния ѝ вид и изтичането на жлъчка. Прибързаната канюлация може да е неуспешна поради травма на папилата и спазъм на нейния сфинктер.

Когато отворите на жлъчните и панкреатичните канали са разположени отделно върху папилата, за да се контрастира първият от тях, катетърът се вкарва в горния ъгъл на цепковидния отвор, а за да се запълни вторият - в долния ъгъл, като се придава на катетъра посочената по-горе посока. При ампуларния вариант на BDS, за да се достигне до устието на жлъчния канал, е необходимо катетърът да се вкара отдолу нагоре, като се огъне дисталният край на ендоскопа и се движи елеваторът. Той ще се плъзне по вътрешната повърхност на "покрива на голямата дуоденална папила" и леко ще я повдигне, което е ясно забележимо, особено когато жлъчният канал и дванадесетопръстникът се сливат под остър ъгъл и има дълъг интрамурален участък на общия жлъчен канал. За да се достигне до устието на панкреатичния канал, катетърът, вкаран в отвора на ампулата, се придвижва напред, след като предварително е въведен контрастен агент. С помощта на посочените техники е възможно селективно или едновременно контрастиране на жлъчните и панкреатичните канали.

При пациенти, претърпели операция (по-специално холедоходуоденостомия), често е необходимо селективно контрастиране на каналите не само през устата на голямата дуоденална папила, но и през отвора на анастомозата. Само такова комплексно проучване ни позволява да идентифицираме причината за болезнените състояния.

Рентгенов контрол на позицията на катетъра е възможен още с въвеждането на 0,5-1 ml контрастно вещество. Ако дълбочината на канюлацията е недостатъчна (по-малко от 5 mm) и каналната система е блокирана ниско (близо до ампулата) от камък или тумор, холангиографията може да е неуспешна. Когато канюлата е разположена в ампулата на голямата дуоденална папила, могат да се контрастират и двете канални системи, а с дълбокото ѝ (10-20 mm) въвеждане - само едната.

Ако се контрастира само панкреатичният канал, трябва да се направи опит за получаване на изображение на жлъчните пътища чрез въвеждане на контрастното вещество при отстраняване на катетъра и извършване на многократна плитка канюлация (3-5 мм) на ампулата на голямата дуоденална папила, насочвайки катетъра нагоре и наляво. Ако канюлата е въведена на 10-20 мм и контрастното вещество не се вижда в каналите, това означава, че то е опряно в стената на канала.

Количеството контрастно вещество, необходимо за холангиография, варира и зависи от размера на жлъчните пътища, естеството на патологията, предишни операции и др. Обикновено е достатъчно да се въведат 20-40 мл контрастно вещество. То се отделя бавно и това обстоятелство позволява да се направят рентгенови снимки в най-удобните проекции, които лекарят избира визуално. Концентрацията на първите порции контрастно вещество, въведено по време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, не трябва да надвишава 25-30%. Това помага да се избегнат грешки при диагностицирането на холедохолитиаза в резултат на „запушване“ на камъни с високо концентрирани контрастни вещества.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]