Ендогенна интоксикация или ендотоксикоза

От обща гледна точка, терминът „ендогенна интоксикация“ (ендотоксикоза) обозначава патологично състояние (синдром), което се развива при различни заболявания поради натрупване на различни токсиканти с ендогенен произход в организма, поради недостатъчна функция на естествената биологична детоксикационна система.

По този начин, развитието на ендогенна интоксикация (токсикокинетика) и нейните клинични прояви (токсикодинамика) са подчинени на общите закони на токсичното действие, разгледани по-горе.

Резултатите от научните изследвания, проведени през последните 10-15 години, ни позволиха да формулираме концепция за биохимичния субстрат на ендогенната интоксикация, който най-често представлява редица вещества със средно молекулно тегло. Клинично синдромът е описан за първи път от Л. Баб (1971) при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с изразен невротоксичен синдром. Той включва продукти на крайния метаболизъм, междинния и променения метаболизъм, а нивото им в кръвта корелира с тежестта на състоянието на пациента, степента на клиничните и лабораторните прояви на интоксикация и смъртността.

В общия набор от вещества със средно молекулно тегло, олигопептидите с молекулно тегло до 10 kD трябва да се разграничат предимно, сред които се разграничават регулаторни и нерегулаторни пептиди.

Регулаторните пептиди са хормони, които играят важна роля в жизнения процес, осигурявайки хомеостазата и патогенезата на различни заболявания, например невротензини, неврокинини, ендорфини, вазоактивен чревен пептид, соматостатин и други, осигуряващи анализ на влиянието на външната среда върху организма.

Нерегулаторните пептиди са биологично активни вещества, токсини, попаднали отвън (бактериални, от изгаряния, от черва и др.) или образувани вътре в организма в резултат на автолиза, исхемия или хипоксия на органи, интензивна протеолиза на продуктите от различни метаболитни процеси, като най-обширната група от постоянно идентифицирани пептиди са фрагменти от колаген, фибриноген и други протеини на кръвната плазма, отделяни с урината при различни заболявания и синдроми: изгаряния, бъбречна и чернодробна недостатъчност, наранявания с компресия на тъкани, инфекции (особено сепсис), панкреатит, онкологични и автоимунни заболявания и др.

Освен това, съществува и голяма група непротеинови средномолекулни и нискомолекулни вещества - метаболити, катаболитни и анаболни, чиято биологична активност е много разнообразна - от участие в работата на хомеостазата до променящо действие в токсични концентрации. Те включват например урея, креатинин, холестерол, билирубин и др.

Отделни компоненти на пула от средни молекули:

• имат невротоксичен ефект,
• причиняват вторична имунодепресия,
• имат инхибиращ ефект върху еритропоезата, биосинтеза на протеини и нуклеотиди, тъканното дишане, повишават пропускливостта на мембраните, засилват липидната пероксидация,
• имат цитотоксичен ефект,
• нарушават натриево-калиевия баланс, микроциркулацията на кръвта, лимфата и др.

Очевидно е, че основният патологичен процес на ендотоксикозата се развива на клетъчно и молекулярно ниво и е свързан с промени в свойствата на клетъчните мембрани, което води до нарушаване на вътреклетъчната хомеостаза.

Според горните данни, основната причина за развитието на ендотоксикозен синдром при критични състояния е натрупването на пул от средномолекулни съединения с различна биологична активност в резултат на патологично разграждане на протеини поради повишена протеолиза и други разрушителни ефекти, насочени към спешно снабдяване на организма с определен набор от аминокиселини, необходими в екстремни условия за осигуряване на образуването на хормони и ензими, регенерацията на протеини, хематопоезата и други физиологични функции. Когато се образуват тези средномолекулни съединения, се образува един вид „порочен кръг“, при който повишаването на концентрацията им в кръвта и консумацията на тези вещества води до по-нататъшното им производство с патологичен характер. Следователно, основната цел на терапевтичните детоксикационни мерки се счита за хемокорекция, насочена към намаляване на концентрацията в кръвта на най-биологично активните средномолекулни съединения или неутрализирането им.

В клиничната токсикология концепцията за ендотоксикоза отдавна се свързва главно с токсично увреждане на черния дроб и бъбреците като важни компоненти на естествената детоксикационна система на организма. Клинични и лабораторни признаци на ендотоксикоза са открити в соматогенния стадий на отравяне с хепато- и нефротоксични вещества 3-4 дни след началото на заболяването по време на формирането на чернодробна и бъбречна недостатъчност. Ендотоксикозата обаче се развива и в токсикогенния стадий на остро отравяне с вещества с невро- и психотропни ефекти скоро след химическа травма без забележимо увреждане на чернодробната и бъбречната функция.

Още при постъпване в болница, 80% от тежко и умерено тежко болните (коматозно състояние) показват повишаване на нивото на „средни молекули“ в кръвта с 23-83% от нормата. Едновременно с това се отбелязва значително повишаване на агрегационната активност на еритроцитите, тромбоцитите и СУЕ (съответно с 40,8, 80 и 65%). В същото време се определят критични концентрации на горепосочените токсиканти в кръвта, което показва висока интензивност на химическа травма на организма, а най-информативните маркери за кръвна токсичност са нивото на „средни молекули“ в нея и степента на повишаване на индекса на левкоцитна интоксикация и индекса на неутрофилно изместване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на ендогенна интоксикация

В продължение на много векове основната насока в лечението на отравянията е била употребата на антидоти, започнала в началото на новата ера (Авицена, около 1000 г. сл. Хр.), които в повечето случаи не са дали очакваните клинични резултати при по-нататъшна експертна оценка на практическото им приложение. Още през 60-те години на 20-ти век, с натрупването на клиничния опит на първите специализирани токсикологични отделения, употребата на антидоти - аналептици при отравяния със сънотворни и наркотични вещества е преустановена поради ниската им ефективност и риска от усложнения. По-късно, до края на века, става ясно, че осъществяването на клиничния ефект от фармакотерапията при остри отравяния като цяло е затруднено от токсикогенната блокада на много лекарствени рецептори и развитието на хипоксия, което води до липса или изкривяване на очакваните резултати. Второто историческо направление в лечението на токсикозата е използването на методи за стимулиране на естествената детоксикация на организма под формата на т. нар. галенови препарати (Гален, ок. 200 г. сл. Хр.), които се предлагат във всяка аптека от древни времена като еметични, слабителни и диуретични средства от растителен произход, наречени „Алексифармака“.

По-късно, с развитието на общата клинична токсикология и реанимация, позволяващи ефективно подпомагане на основните жизнени функции на организма, включително детоксикацията, стана възможно значителното стимулиране на последната, което по предложение на академик Ю. М. Лопухин (1989 г.) беше наречено „еферентна терапия“ и скоро се превърна в основно направление в лечението на отравяния.

Третото направление, чиято цел е била да се намали концентрацията на токсиканти директно в кръвта, включва кръвопускане, очевидно използвано още в Древен Египет, и операцията по частично заместване на кръвта на пациента с донорска кръв, разработена по-късно от О. С. Глозман (1963). Тази идея намира по-нататъшно решение под формата на моделиране на различни устройства за екстракорпорално пречистване на кръвта, първите от които са „изкуственият бъбрек“ (60-те години на миналия век) и устройството за хемосорбция (70-те години на миналия век).

1. Вземайки предвид гореспоменатите традиционно установени насоки в лечението на остра токсикоза, Е. А. Лужников (1977) предлага клинична класификация на съвременните методи за детоксикация, която понастоящем се използва широко в медицинската наука и практика. Според тази класификация, първата отделна група (А) включва методи за стимулиране на естествените процеси на детоксикация, елиминиране, биотрансформация, транспорт и свързване на токсиканти.
2. Втората отделна група (Б) представя всички методи за изкуствена физико-химична детоксикация, наречени така във връзка с изкуствено създадения екстракорпорален (често апаратен) допълнителен канал за отстраняване на токсиканти, предназначен да разтовари естествената система за детоксикация и дори временно да я замести.
3. Третата отделна група (В) съдържа всички фармакологични препарати за специфична (антидотна) терапия на отравяния, които поради гореспоменатата причина заемат скромно място в арсенала от детоксикиращи средства и се използват главно в доболничния етап.

В допълнение към активните методи за детоксикация, които имат характер на етиологично лечение и следователно са най-ефективни в най-ранната фаза на токсикогенния стадий на отравяне (токсикокинетична корекция), при усложнени форми на заболяването, с увеличаване на тежестта му, ролята на симптоматичната терапия се увеличава, обикновено имаща реанимационно съдържание, което позволява поддържането на определен минимум от функции на жизненоважни органи, за да се осигури възможност за детоксикационни мерки (токсикодинамична корекция). Най-често основните видове усложнения са известните патологични синдроми: токсичен шок, остра бъбречна недостатъчност, токсично-хипоксична енцефалопатия, кардиомиопатия и ендотоксикоза.

В случай на ендогенна интоксикация, основното внимание се обръща на лечението на основното заболяване, което е причинило развитието на този синдром (отравяне, изгаряния, хепато- и нефропатия, панкреатит и др.), но методите на еферентна детоксикационна терапия винаги заемат значително място в комплекса от лечебни мерки, особено хемосорбция, диализа и HF, плазмафереза.

В клиничната токсикология ранното използване на еферентна терапия допринася за забележимо намаляване на тежестта на ендогенната интоксикация и предотвратяване на полиорганни увреждания.

При остро отравяне синдромът на ендогенна интоксикация се проявява ясно само в соматогенната фаза на заболяването поради химически изгаряния на храносмилателния тракт, развитие на бъбречна и чернодробна недостатъчност и токсично-хипоксична енцефалопатия.

В токсикогенната фаза явленията на ендогенна интоксикация се облекчават спонтанно по време на еферентна детоксикационна терапия, насочена към отстраняване от организма на основните екзотоксиканти, причинили остро отравяне.