Дисциркулаторна енцефалопатия - диагноза

Диагностика на цереброваскуларна недостатъчност

За диагностициране на хронична мозъчно-съдова недостатъчност е необходимо да се установи връзка между клиничните прояви и патологията на мозъчните съдове. За правилното тълкуване на откритите промени е много важно внимателното събиране на анамнеза с оценка на предходния ход на заболяването и динамичното наблюдение на пациентите. Необходимо е да се има предвид обратната зависимост между тежестта на оплакванията и неврологичните симптоми и паралелизмът на клиничните и параклиничните признаци по време на прогресията на мозъчно-съдовата недостатъчност.

Препоръчително е да се използват клинични тестове и скали, като се вземат предвид най-честите клинични прояви на тази патология (оценка на равновесието и походката, идентифициране на емоционални и личностни разстройства, невропсихологично тестване).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Анамнеза

При събиране на анамнеза от пациенти, страдащи от определени съдови заболявания, трябва да се обърне внимание на прогресията на когнитивните нарушения, емоционалните и личностните промени, фокалните неврологични симптоми с постепенното формиране на разширени синдроми. Идентифицирането на тези данни при пациенти с риск от развитие на мозъчно-съдов инцидент или вече прекарали инсулт и преходни исхемични атаки, с висока степен на вероятност ни позволява да подозираме хронична мозъчно-съдова недостатъчност, особено при възрастни хора.

От анамнезата е важно да се отбележи наличието на исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт, ангина пекторис, атеросклероза на периферните артерии на крайниците, артериална хипертония с увреждане на целевите органи (сърце, бъбреци, мозък, ретина), промени в клапния апарат на сърдечните камери, нарушения на сърдечния ритъм, захарен диабет и други заболявания.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Физически преглед

Провеждането на физикален преглед ни позволява да идентифицираме патология на сърдечно-съдовата система. Необходимо е да се определи целостта и симетрията на пулсацията в главните и периферните съдове на крайниците и главата, както и честотата и ритъмът на пулсовите колебания. Кръвното налягане трябва да се измери и на 4-те крайника. Необходимо е да се аускултират сърцето и коремната аорта за откриване на шумове и нарушения на сърдечния ритъм, както и главните артерии на главата (съдове на шията), което ни позволява да определим шума над тези съдове, показващ наличието на стенотичен процес.

Атеросклеротичните стенози обикновено се развиват в началните отдели на вътрешната каротидна артерия и в областта на бифуркацията на общата каротидна артерия. Такава локализация на стенозите позволява да се чуе систоличен шум по време на аускултация на съдовете на врата. Ако има шум над съда, пациентът трябва да бъде насочен за дуплексно сканиране на главните артерии на главата.

Лабораторни изследвания

Основната насока на лабораторните изследвания е изясняване на причините за хроничната мозъчно-съдова недостатъчност и нейните патогенетични механизми. Изследва се клиничен кръвен тест, отразяващ съдържанието на тромбоцити, еритроцити, хемоглобин, хематокрит, левкоцити с разширена левкоцитна формула. Изследват се реологичните свойства на кръвта, липидният спектър, системата за кръвосъсирване и съдържанието на глюкоза в кръвта. При необходимост се провеждат допълнителни изследвания за изключване на специфичен васкулит и др.

Инструментални изследвания

Задачата на инструменталните методи е да се изясни нивото и степента на увреждане на съдовете и мозъчното вещество, както и да се идентифицират фонови заболявания. Тези задачи се решават с помощта на повторни ЕКГ записи, офталмоскопия, ехокардиография (при показания), цервикална спондилография (при съмнение за патология във вертебрално-базиларната система), ултразвукови методи за изследване (ултразвукова доплерография на главните артерии на главата, дуплексно и триплексно сканиране на екстра- и интракраниални съдове).

Структурната оценка на пътищата на мозъчното вещество и цереброспиналната течност се извършва с помощта на образни методи (ЯМР). За идентифициране на редки етиологични фактори се извършва неинвазивна ангиография, която позволява идентифициране на съдови аномалии и определяне на състоянието на колатералното кръвообращение.

Важно място се отдава на методите за ултразвуково изследване, които позволяват да се открият както нарушения на мозъчния кръвоток, така и структурни промени в съдовата стена, които могат да причинят стеноза. Стенозите обикновено се разделят на хемодинамично значими и незначителни. Ако дистално от стенозиращия процес настъпи намаляване на перфузионното налягане, това показва критично или хемодинамично значимо стесняване на съда, развиващо се с намаляване на лумена на артерията със 70-75%. При наличие на нестабилни плаки, които често се откриват при съпътстващ захарен диабет, запушване на лумена на съда с по-малко от 70% ще бъде хемодинамично значимо. Това се дължи на факта, че при нестабилна плака са възможни артерио-артериална емболия и кръвоизливи в плаката с увеличаване на нейния обем и увеличаване на степента на стеноза.

Пациентите с такива плаки, както и с хемодинамично значими стенози, трябва да бъдат насочени за консултация към съдов хирург, за да се реши въпросът за хирургично възстановяване на кръвотока в главните артерии на главата.

Не бива да забравяме и асимптоматичните исхемични мозъчносъдови инциденти, които се откриват само при използване на допълнителни методи за изследване при пациенти без оплаквания и клинични прояви. Тази форма на хронична мозъчносъдова недостатъчност се характеризира с атеросклеротични лезии на главните артерии на главата (с плаки, стеноза), „тихи“ мозъчни инфаркти, дифузни или лакунарни промени в бялото вещество на мозъка и атрофия на мозъчната тъкан при лица със съдови лезии.

Смята се, че хронична мозъчно-съдова недостатъчност съществува при 80% от пациентите със стенотични лезии на главните артерии на главата. Очевидно е, че този показател може да достигне абсолютна стойност, ако се проведе адекватно клинично и инструментално изследване за идентифициране на признаци на хронична мозъчна исхемия.

Като се има предвид, че хроничната мозъчно-съдова недостатъчност засяга предимно бялото вещество на мозъка, се предпочита ЯМР пред КТ. ЯМР при пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност разкрива дифузни промени в бялото вещество, мозъчна атрофия и фокални промени в мозъка.

Ядрено-магнитният резонанс показва перивентрикуларна левкоареоза (разреждане, намалена тъканна плътност), отразяваща исхемия на бялото вещество на мозъка; вътрешна и външна хидроцефалия (разширяване на камерите и субарахноидалното пространство), причинени от атрофия на мозъчната тъкан. Могат да се открият малки кисти (лакуни), големи кисти, както и глиоза, което показва предишни мозъчни инфаркти, включително клинично „тихи“.

Трябва да се отбележи, че всички изброени признаци не се считат за специфични; неправилно е диагностицирането на мозъчно-съдова недостатъчност само въз основа на образни методи на изследване.

Диференциална диагноза на цереброваскуларна недостатъчност

Гореспоменатите оплаквания, характерни за началните стадии на хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност, могат да възникнат и при онкологични процеси, различни соматични заболявания, да бъдат отражение на продромалния период или астеничната „опашка“ на инфекциозните заболявания, да бъдат част от симптомокомплекса на гранични психични разстройства (неврози, психопатия) или ендогенни психични процеси (шизофрения, депресия).

Признаците на енцефалопатия под формата на дифузно мултифокално мозъчно увреждане също се считат за неспецифични. Енцефалопатиите обикновено се определят от основния етиопатогенетичен признак (постхипоксичен, посттравматичен, токсичен, инфекциозно-алергичен, паранеопластичен, дисметаболичен и др.). Дисциркулаторната енцефалопатия най-често трябва да се диференцира от дисметаболитни, включително дегенеративни процеси.

Дисметаболитната енцефалопатия, причинена от нарушения на мозъчния метаболизъм, може да бъде първична, възникваща в резултат на вроден или придобит метаболитен дефект в невроните (левкодистрофия, дегенеративни процеси и др.), или вторична, когато нарушенията на мозъчния метаболизъм се развиват на фона на екстрацеребрален процес. Разграничават се следните варианти на вторична метаболитна (или дисметаболитна) енцефалопатия: чернодробна, бъбречна, респираторна, диабетна, енцефалопатия с тежка полиорганна недостатъчност.

Диференциалната диагностика на цереброваскуларната недостатъчност с различни невродегенеративни заболявания, които обикновено включват когнитивни нарушения и фокални неврологични прояви, представлява големи трудности. Тези заболявания включват множествена системна атрофия, прогресивна супрануклеарна парализа, кортикобазална дегенерация, болест на Паркинсон, дифузна болест на телцата на Леви, фронтотемпорална деменция и болест на Алцхаймер. Разграничаването между болестта на Алцхаймер и цереброваскуларната недостатъчност често е далеч от проста задача: цереброваскуларната недостатъчност често инициира субклинична болест на Алцхаймер. В повече от 20% от случаите деменцията при възрастните хора е от смесен тип (съдово-дегенеративна).

Дисциркулаторната енцефалопатия трябва да се диференцира от такива нозологични форми като мозъчен тумор (първичен или метастатичен), нормотензивна хидроцефалия, проявяваща се с атаксия, когнитивни нарушения, нарушен контрол върху тазовите функции, идиопатична дисбазия с нарушен софтуер за ходене и стабилност.

Необходимо е да се има предвид наличието на псевдодеменция (синдромът на деменция изчезва на фона на лечението на основното заболяване). Като правило, този термин се прилага при пациенти с тежка ендогенна депресия, когато не само настроението се влошава, но и двигателната и интелектуалната активност отслабват. Именно този факт е дал основание да се включи времевият фактор в диагнозата деменция (персистиране на симптомите повече от 6 месеца), тъй като до този момент симптомите на депресия се облекчават. Вероятно този термин може да се прилага и за други заболявания с обратими когнитивни нарушения, по-специално при вторична дисметаболитна енцефалопатия.

[ 9 ], [ 10 ]