Дефекти и деформации на небцето: причини, симптоми, диагноза, лечение

Дефектите на небцето могат да възникнат в резултат на огнестрелни и неогнестрелни наранявания, възпалителни процеси, както и в резултат на хирургично отстраняване на тумор на небцето, предишна неуспешна ураностафилопластика и др.

Според наличните данни, следоперативните дефекти и деформации на небцето остават при 1,8-75% от пациентите, оперирани поради вродено несрастване на небцето.

[ 1 ]

Какво причинява дефекти и деформации на небцето?

Сред възпалителните процеси най-честите причини за придобити деформации на небцето са сифилис, одонтогенен остеомиелит, както и некроза на небцето поради погрешно въвеждане на разтвор, който има свойствата на протоплазмена отрова (алкохол, формалин, водороден пероксид и др.).

Дефект на твърдото небце може да възникне и в резултат на дразненето му от смукателна протеза, причинявайки появата на хематом с последващо възпаление на лигавицата, периоста и костта с нейното секвестиране.

В мирно време зъболекарят най-често се сблъсква с постоперативни дефекти. По този начин във всяка лицево-челюстна клиника значителна част от пациентите все още се състоят от хора с дефекти и деформации, възникнали в резултат на ураностафилопластика.

Според нас, следните фактори са причините за толкова честа поява на следоперативни проходни дефекти:

• стереотипно използване на един и същ хирургичен метод за различни форми на несрастване на небцето;
• неспазване на техниката на рационална операция;
• травма на клапи, отделени от твърдото небце с пинсети;
• твърде често поставяне на конци на небцето;
• липса на пластмасов материал при много широки и нетипични несраствания;
• кървене след операция и свързана с нея тампонада на кървящи участъци от раната;
• недостатъчна ретротранспозиция и мезофарингоконстрикция (като следствие от ограничаващото влияние на съдово-нервните снопове, дори ако те бъдат отстранени от костното легло по метода на П. П. Лвов);
• използване на едноредов шев, когато краищата на дефекта в цепнатината не са достатъчно свободно съединени и др.

Причините за цикатрична деформация и скъсяване на новосъздаденото меко небце след ураностафилопластика са образуването на груби белези по повърхността на мекото небце, обърната към носната част на фаринкса в перифарингеалните ниши и интерламинарните пространства (след интерламинарна остеотомия).

Медиалната птеригоидна пластина се връща в първоначалното си положение под въздействието на белези и сцеплението на вътрешната част на медиалния птеригоиден мускул, който е прикрепен към тази отцепена пластина.

До голяма степен образуването на белегова тъкан в перифарингеалните ниши и междупластиновите пространства се улеснява от стегната тампонада с йодоформ-марлеви ленти.

Симптоми на дефекти и деформации на небцето

Симптомите на сквозни дефекти на небцето до голяма степен зависят от тяхното местоположение, размер и наличието на съпътстващи дефекти (устни, бузи, нос, зъби, алвеоларни израстъци).

При изолирани дефекти на твърдото небце, пациентите се оплакват от попадане на храна (особено течност) в носа. Колкото по-обширен е дефектът на небцето, толкова по-лошо е произношението. Някои пациенти покриват дефектите с восък, пластилин, памук, марля и др., за да се отърват от тези болезнени симптоми.

Ако дефект на твърдото небце се комбинира с дефект на алвеоларния израстък и устната, се добавят оплаквания за обезобразяване на лицето и затруднено хващане и задържане на храна в устата.

При липса на достатъчен брой опорни зъби, пациентите се оплакват от лошо фиксиране на горната подвижна протеза; пълните подвижни протези изобщо не се задържат на горната челюст.

Големите проходни дефекти на мекото небце и в областта на границата му с твърдото небце винаги влияят на яснотата на речта и водят до попадане на храна в носната част на фаринкса, причинявайки хронично възпаление на лигавицата там.

Малките (точковидни или подобни на цепка) дефекти на мекото небце може да не са съпроводени със субективни нарушения, но храната все пак изтича през тях в носната част на фаринкса, както е при тесните подобни на цепка дефекти на твърдото небце.

Отбелязано е, че пациентите с деформация на зъбно-челюстната система страдат от кариес 2-3 пъти по-често.

Цикатричните деформации и скъсяването на мекото небце са съпроводени с изразени нарушения на речта (отворена назалност), които не могат да бъдат елиминирани с никакви консервативни средства.

Промяната в профила на лицето на пациентите най-често се случва в резултат на преобладаването на долната устна над горната. Това отклонение е най-силно изразено при лица, които преди това са претърпели операция за проходни форми на несрастване на небцето.

Основният вид деформация на горната зъбна дъга е нейното стесняване, особено в областта на премоларите, и недоразвитието ѝ по сагиталната ос. Тези промени са най-силно изразени при пациенти, претърпели операция с проходни форми на несрастване на небцето и постоянна захапка. Изразени деформации на захапката се наблюдават при пациенти с проходни форми на несрастване на небцето, които преди това са претърпели операция на небцето. Те имат фалшива фронтална прогения, която се появява в резултат на недоразвитие на горната челюст по сагиталната ос, и едностранна или двустранна кръстосана захапка в резултат на нейното стесняване.

Данните от телерентгенографията потвърждават, че при пациенти с трайни форми на несрастване на небцето, базалната част на горната челюст е недоразвита. Причината за недоразвитието на горната зъбна дъга по сагиталната ос е натискът на белега на горната устна и евентуално интерламинарната остеотомия, която се извършва в птеригомаксиларната зона на растеж на горната челюст по сагиталната ос.

Пациентите с травматични дефекти на небцето, които страдат от нарушения на говора, са депресирани от факта, че околните подозират, че имат дефект със сифилитичен произход. Това е един от факторите, които ги мотивират да потърсят лечение.

Към характеристиките на придобитите дефекти на небцето, до голяма степен отразени в дадените класификации, трябва да се добави, че тъканите около тях са засегнати от белези, които са особено изразени при сифилис и често водят до цикатрична деформация на цялото меко небце. В някои случаи се наблюдава пълно или частично срастване на мекото небце със задната и страничните стени на носната част на фаринкса, при което пациентите се оплакват от носов глас, невъзможност за носно дишане и натрупване на носна слуз, която не може нито да се отстрани навън, нито да се изтегли в хранопровода.

Класификация на дефекти и деформации на небцето

Е. Н. Самар класифицира дефектите и деформациите на небцето, оставащи след уранопластика, както следва.

По локализация:

I. Твърдо небце:

1. предна част (включително алвеоларния процес);
2. средна секция;
3. заден участък;
4. странични секции.

II. Граница на твърдото и мекото небце:

1. по средната линия;
2. далеч от централната линия.

III. Меко небце:

1. дефекти (1 - по средната линия, 2 - встрани от средната линия, 3 - език);
2. деформации (1 - скъсяване, 2 - цикатрично променено небце).

IV. Комбинирано.

По размер:

1. Малки (до 1 см).
2. Среден (до 2 см).
3. Голям (над 2 см).

По форма:

1. Кръгъл.
2. Овал.
3. Цепка.
4. Неправилна форма.

По форма разделяме дефектите на цепнати, кръгли, овални и неправилни; по размер - на малки (до 1 см в диаметър или дължина, ако дефектът е цепнатинен), средни (от 1 до 2 см) и големи (над 2 см в диаметър или дължина).

Подробна класификация на дефектите на небцето, възникващи след огнестрелни рани, възпаления и онкологични операции, е разработена от Е. А. Колесников.

Според локализацията той разграничава дефекти на предния, задния отдел и областта на границата между твърдото и мекото небце; те могат да бъдат едностранни или двустранни.

Въз основа на състоянието на алвеоларния процес и местоположението на дефекта в него:

1. без дефект на алвеоларния процес;
2. с дефект на процеса (преколен или непреколен);
3. с дефект в предния израстък;
4. с дефект в страничния процес.

В зависимост от запазването на опорните зъби на горната челюст:

1. дефекти при наличие на зъби (от едната страна; от двете страни; в различни секции, 1-2 зъба);
2. дефекти при пълна липса на зъби.

По състоянието на околните тъкани:

1. без белези в меките тъкани в близост до дефекта;
2. с белези (на лигавицата на небцето, с дефекти на меките тъкани на периоралната област).

По размер на дефекта:

1. малки (до 1 см);
2. среден (от 1 до 2 см);
3. големи (2 см и повече).

По форма:

1. овален;
2. закръглени;
3. неопределени дефекти.

В. И. Заусаев разделя всички обширни огнестрелни дефекти на твърдото небце, които не могат да бъдат затворени с локални тъкани, на три групи:

1. дефекти на твърдото небце и алвеоларния процес с размери не повече от 3,5x5 см;
2. по-обширни дефекти на твърдото небце и алвеоларния процес;
3. дефекти на твърдото небце и алвеоларния процес, комбинирани с дефект на горната устна или бузата.

По отношение на дефектите с травматичен произход, ние се придържаме към горната класификация на В. И. Заусаев.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Усложнения от дефекти и деформации на небцето

По време на операции в предния и задния отдел на твърдото небце може да възникне интензивно кървене от голямата палатинна артерия. То може да бъде спряно чрез временно натиск или чрез поставяне на края на затворена хемостатична скоба в костния отвор, а след това на парче от гъбестата част на алографта или кетгута.

При грубо изрязване на мукопериосталните ламели може да се получи разкъсване на лигавицата на носната кухина и отваряне на предварително коригираното несрастване на твърдото небце.

Ако операцията се извършва под местна анестезия, е възможно аспириране на кръвни съсиреци. За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо внимателно да се изсмуче съдържанието на устата с електрическа аспирация.

След операцията понякога може да се наблюдава известно затруднение в дишането поради промени в дихателните условия, подуване на лигавицата на носа, носната част на фаринкса, фаринкса и трахеята (ако операцията е извършена под ешутрахеална анестезия), както и поради изместване на тампона изпод пластината. Възможно е да се появи кървене от страничните рани, което е свързано с лизиса на тромби в съдовете, увредени по време на операцията.

Ако изборът на хирургичния метод е неуспешен, може да има разминаване на шевовете, особено след операции, използващи методите на Акхаузен, В.А. Аронсон, Н.М. Михелсон. В такива случаи, като правило, повторната операция е неизбежна, ако дефектът на небцето не е покрит от получените белези.

Резултати и дългосрочни резултати

Резултатите и отдалечените резултати зависят от местоположението и размера на дефекта, следоперативните грижи, логопедичното обучение, масажа на небцето и др. Ако нарушението на речта е било свързано само с проникване на въздух през дефекта и е било отстранено хирургично, нормализирането на речта настъпва няколко дни след отстраняване на конците и изчезване на отока. В тази връзка, случайно възникналите травматични дефекти на твърдото небце при възрастни са най-обещаващи. Положението е по-лошо при дефекти и деформации на мекото небце, възникнали при дете след ураностафилопластика: нормализирането на речта при тях настъпва по-бавно, необходимо е логопедично обучение, масаж на небцето, лечебна терапия, електрическа стимулация и др.

При много пациенти след операции на Шенборн-Розентал (удължаване на мекото небце посредством фарингеален клап върху педикул) се наблюдават неблагоприятни резултати: клапът се свива, в резултат на което речта остава носна. Този метод трябва да се използва само в случаите, когато не може да се използва друг метод, включително зашиване на палатофарингеалните дъги (според А. Е. Рауер), след което резултатите са значително по-добри, отколкото след операцията на Шенборн-Розентал.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на дефекти и деформации на небцето

Лечението на придобити дефекти и деформации на небцето е хирургично или ортопедично. Единствената индикация за ортопедично лечение е влошено здравословно състояние и тежко общо състояние на пациента, което не позволява операция, особено многоетапна и сложна.

Ако общото състояние на пациента с деформирана (след уранопластика) горна челюст е задоволително, може да се използва хирургично-ортопедичният метод за лечение на стеснения на горната челюст, разработен от Е. Д. Бабов (1992): след остеотомия на максиларните контрасили, средната част на лицето се разширява с помощта на ортодонтско устройство, поставено в деня на операцията. Остеотомията на зигоматичните дъги се извършва от автора по метода на Г. И. Семенченко и др. (1987), който се състои в напречна остеотомия на зигоматичните дъги в областта на темпоро-зигоматичните шевове.

Дефектът на небцето трябва да се затвори чрез едноетапна локална пластична хирургия. Само ако е невъзможно да се елиминира дефектът по този начин, трябва да се използва пластична хирургия със стебло на Филатов.

Тактиката на лекаря за елиминиране на дефекти и деформации, останали след неуспешна ураностафилопластика, зависи от местоположението, размера, формата на дефекта, състоянието и количеството на околната тъкан.

Няма стандартен метод за елиминиране на всички дефекти, дори само защото състоянието на околните тъкани, дори около дефект с една и съща локализация, може да е различно при различните пациенти. Например, дори тъкани от различни части на небцето, които не са променени от белези, са много различни при един и същ пациент. Така, в предната част на твърдото небце изобщо няма субмукозна тъкан; средно тя е само около алвеоларните израстъци, но в незначителни количества; границата между твърдото и мекото небце се характеризира с изразено напрежение на меките тъкани. Дефектите на мекото небце могат да се комбинират с неговото белезниково скъсяване, а понякога и с липсата на езика или с неговата инверсия в носната част на фаринкса.

В тази връзка в небцето се разграничават 7 секции: предна секция, ограничена от линия от 31 до 13 зъба; две странични секции, около 543| и |345 зъба; средна секция (4) - между страничните, предната и задната секции, ограничена отпред от линия между 6| и |6 зъба, а отзад от линия от 8| до |8 зъба, прекъсната под тъп ъгъл; "гранична" секция - между тази прекъсната линия и линията, свързваща средите на коронките на 8_18 зъба; меко небце.

Методи за елиминиране на дефекти на предната част на твърдото небце и алвеоларния процес, както и недостатъчност на мекото небце

В случай на остатъчно несрастване на алвеоларния израстък, ако има разстояние от 1-3 мм между краищата на несрастването, се препоръчва използването на метода на П. П. Львов, който се състои в следното. По краищата на несрастването се оформят мукопериостални ламба на венеца (на педикул), разделят се и се зашиват по долния ръб, след което се зашиват към меките тъкани на твърдото небце и вестибюла на устата.

Ако краищата на фисурния дефект на венеца са плътно прилепнали един към друг, те трябва да бъдат деепителизирани с фисурна бормашина и, след като се мобилизира тъканта с разрези близо до краищата на дефекта, да се зашият, както при първичната уранопластика.

Метод на Д. И. Зимонт

Ако дефектът на предното небце е малък или среден по размер, особено ако е с форма на цепка, най-добре е да се използва методът на Д. И. Зимонт (фиг. 169). Краищата на дефекта се изрязват с тесен и остър скалпел, прави се дъгообразен разрез до костта близо до папилите на 4321|1234 зъби и се отделя мукопериосталният ламбо с основа, обърната към средната част на небцето. Краищата на дефекта се зашиват с кетгут от страната на носа, ламбото се поставя на място и краищата на раната се зашиват от страната на лигавицата на небцето. Като се има предвид, че методът не предвижда създаване на носна епителна обвивка, Е. Н. Самар предлага създаването ѝ с помощта на разцепена автодермална присадка, зашита към краищата на периосталния дефект с 4 кетгутови конци.

Методи на Е. Н. Самара

1. При дефекти в предното небце, съчетани с липса на резци или премаксиларна кост, се прави М-образен разрез, подобен на разреза на Лангенбек, за да се оформи широк клапан от лигавицата и периоста на цялото предно небце с педикул в средната част (фиг. 170), той се отделя, отклонява надолу и краищата му се зашиват; клапанът, изрязан от устната и алвеоларния израстък (с педикул на предния ръб на дефекта), се обръща с епителната повърхност към дефекта и се зашива към раневата повърхност на обърнатия назад М-образен мукопериостеален клапан. Образуваната дупликация се поставя върху дефекта на твърдото небце и се фиксира с конци. Раната на устната се зашива. Клапът трябва да се изреже в лигавично-субмукозния слой; в случаите, когато има беззъб алвеоларен израстък, продължение на лабиалния клапан е неговата лигавица и периост.

За да се създаде дубликат без напрежение в шевовете, дължината на този капак трябва да надвишава дължината на дефекта с 1,5-2 см.

2. При дефекти на предната част на твърдото небце, комбинирани с два дефекта на алвеоларния израстък (отстрани на предчелюстната кост), се прави Т-образен разрез на предчелюстната кост, с основа, обърната към зъбите; две триъгълни мукопериостални ламба се разделят и обръщат на 180°, за да образуват вътрешна обвивка. Правят се разрези по Лангенбек (до 6 | 6 зъба) и се свързват в долния ръб на дефектите. Отделеното мукопериостално палатинално ламбо се поставя върху обърнатите триъгълни ламба и се фиксира с конци.

При създаването на палатинен клап според Лангенбек е необходимо той да се отдели много внимателно в средната част, за да не се отвори костно-лигавичният дефект, предварително елиминиран от хирурга (по време на уранопластика).

Методи за елиминиране на дефекти на предната и средната част на небцето

Метод Spanier-Kriemer-PH Chekhovsky

Методът Spanier-Kriemer-PH на Чеховски е приложим в случаите, когато проходният дефект на твърдото небце има овална форма и не надвишава 1x0,5 см. В този случай, ако тъканният резерв позволява, границите на мукопериостеалния ламбо се маркират и очертават с брилянтно зелено от едната страни на дефекта, така че след изрязване, отделяне и завъртане на 180° да може да покрие дефекта с излишък от 3-4 мм по периметъра. Тази периферна ивица на ламбото се подлага на деепителизация с помощта на фреза; неепителизирана остава само частта, която е способна да повтори формата и размера на дефекта и да затвори целия му лумен след завъртане на ламбото на 180°.

От противоположната страна, както и над и под дефекта, се оформя междутъканна ниша чрез хоризонтално наслояване на меките тъкани. Дълбочината на нишата трябва да бъде 4-5 мм.

След това се изрязва мукопериостален капак, отделя се от костната основа, обръща се с епитела в носната кухина и деепителизираният ръб на капака се вкарва в междутъканната ниша и се фиксира с няколко U-образни конци, изработени от полиамидна нишка, които се завързват близо до основата на алвеоларния израстък. В случай на недостатъчно плътно прилепване на ръба на междутъканната ниша (от страната на устната кухина) към раневата повърхност на обърнатия капак, те трябва да се съберат чрез налагане на 1-2 завързани кетгутови конци.

Ако дефектът на твърдото небце е малък (не повече от 1 см в диаметър или дължина), операцията се приключва. Раната се затваря с йодоформен тампон, подсилен със защитна палатинална пластина, изработена преди операцията. След 3-4 дни тампонът и пластината се отстраняват, раната се промива с разтвор на водороден прекис и след това се третира открито. U-образните конци се отстраняват на 9-10-ия ден. Раневата повърхност на ламбото, обърнато на 180°, се епителизира от краищата.

Ако размерът на проходния дефект на твърдото небце надвишава 1 см, тогава по време на операцията върху повърхността на раната на клапата, обърната към устната кухина, се прилага разцепен кожен клап, който обикновено се приготвя на предната коремна стена.

След това зоната на операцията на небцето се покрива с дунапренена плоча, напоена с дезоксикортикостерон ацетат, а върху нея се поставят 2-3 слоя йодоформена марля и защитна плоча.

Първата превръзка и отстраняване на конците се извършва на 10-ия ден, когато повърхността на раната вече е покрита с островчета епител. Самото разцепено клапо, което е служило като източник на епителизация, никога не се вкоренява напълно. Незарасналите му краища трябва внимателно да бъдат отрязани и отстранени. По това време се забелязва и маргиналната епителизация на повърхността на раната. В бъдеще раната се третира открито.

Ако дефектът на твърдото небце е триъгълен и толкова голям, че не може да бъде покрит с едно клапи, трябва да се използва метод с две клапи - обръщане и зашиване на две клапи, изрязани по краищата на дефекта. Някои от краищата на такива клапи, обърнати от епитела в носната кухина, неизбежно трябва да попаднат в междутъканните ниши (над и под мястото, където са били изрязани клапите). Следователно, зоната на свободно припокриване на две клапи (т.е. взаимното им припокриване), както и краищата, които ще бъдат въведени в междутъканните ниши, трябва да бъдат подложени на деепителизация с борер. Недеепителизираните области на двете клапи, когато са сгънати, трябва да съответстват на зоната на проходния дефект. След изрязване, отделяне от костта и обръщане на 180°, клапите се зашиват заедно с U-образни конци. Краищата на клапите, вкарани в междутъканните ниши, се фиксират със същите конци. За по-надеждна и бърза епителизация, раневата повърхност на обърнатите клапи може да се покрие с разцепен кожен клапи.

За да се елиминират обширни проходни дефекти на предния отдел на твърдото небце, останали след операция за двустранно несрастване на небцето и алвеоларния израстък, Р. Н. Чеховски също препоръчва използването на гореописания метод за обръщане на две ламба отстрани на дефекта. Но за да ги покрие, авторът използва мукопериостално ламбо, изрязано върху вомера и предчелюстната кост; педикулът му е обърнат напред - към инцизивния отвор на предчелюстната кост. Клапът се повдига от основата си и се поставя върху обърнатите и зашити странични ламба.

За елиминиране на остатъчни дефекти в предния отдел на твърдото небце, Е.Н. Самар препоръчва използването на метода на Д.И. Зимонт. За елиминиране на малки и средни дефекти в областта на твърдото небце, Е.Н. Самар и Буриан използват две ламба: едната се накланя към носа (с педикул на ръба на дефекта), а втората се измества от съседния участък на небцето (върху педикул, обърнат към съдовия сноп). Първото ламбо се оформя от едната страна на дефекта, второто - от противоположната страна.

Използването на този метод се основава на предположението, че тъканите, граничещи с дефекта, са в състояние на хронично възпаление и следователно регенеративният им капацитет е намален. Ние не споделяме тези опасения; опитът на нашата клиника показва високата жизнеспособност на ламба, изрязани по ръба на дефекта и обърнати на 180° от епитела в носната кухина, което се потвърждава и от експериментални изследвания.

Методът на Ю. И. Вернадски

За да се елиминира голям полигонален дефект на твърдото небце, можем да препоръчаме локален пластичен метод за затварянето му, условно наричан от нас „многоклапен“, който ни позволява да избегнем използването на многоетапна пластична хирургия със стебло на Филатов. Според всяка фасета на дефекта се изрязва деепителизиран мукопериостален клап и се обръща (върху педикул, обърнат към ръба на дефекта). В резултат на взаимното припокриване на няколко (3-4-5) клапа, целият дефект се затваря напълно. За да се увеличи жизнеспособността на клапите, вероятността за тяхното „слепване“ едно за друго и „оцеляване“, препоръчваме пациентът да извършва масаж с пръсти на краищата на дефекта в продължение на 2-3 предоперативни дни.

Ако дефектът на твърдото небце е много голям, не винаги е възможно да се елиминира от първия път, дори при използване на многоклапна техника. В такива случаи операцията трябва да се повтаря, използвайки същата техника, на всеки 2-3 месеца, като всеки път се постига постепенно намаляване на размера на дефекта, докато той бъде напълно елиминиран. Опитът показва, че 2-3-кратната операция се понася от пациентите много по-леко от многоетапната пластична хирургия с помощта на Филатовско стебло.

Методът на А. Е. Рауер

За да се елиминират следоперативни, през и комбинирани дефекти на мекото небце, скъсяване (недостатъчност) и белези от деформация на мекото небце, много хирурзи прибягват до многократна радикална ураностафилопластика.

При белези в предните отдели на твърдото небце и скъсяване на мекото небце до 2 см, Е. Н. Самар препоръчва операцията на А. Е. Рауер - зашиване на палатофарингеалните дъги. В нашата клиника тази операция се прилага много рядко.

Що се отнася до операцията на Шенборн-Розентал (пластична операция на мекото небце с ламбо върху педикул от задната стена на фаринкса), ние изобщо не я използваме, считайки я за нефизиологична (създава неизбежни условия за затворена носна реч), а по отношение на последствията - нехигиенична поради постоянното нарушаване на нормалната вентилация на носната част на фаринкса.

Метод на Г. В. Кручински

От голям практически интерес е предложението за отстраняване на дефекти в областта на твърдото небце (включително тези, простиращи се до алвеоларния израстък) или границата между твърдото и мекото небце, като се използва педикулно ламбо от езика по метода на Вуереро-Сантос. Г. В. Кручински усъвършенства този метод и го счита за подходящ за отстраняване на дефекти с размери от 1x1,5 до 1,5x2 см. Операцията по метода на Г. В. Кручински се извършва под интратрахеална анестезия. Лигавицата от страната на носната кухина се възстановява чрез обръщане на мукопериостални ламба от краищата на дефекта. След това се изрязва ламбо в областта на задната част на езика, започвайки пред слепия отвор; педикулът му трябва да е разположен в областта на върха на езика. Ламбото на лигавицата, заедно със слой от надлъжни мускули на езика, се отделя почти до върха на езика; постепенно зашивайки краищата на раната, ламбото се превръща в тръба. Клапата, образувана по този начин, е продължение на езика и има мощно хранително стъбло.

В края на операцията езикът се фиксира с два матрачни шева (върху гумени тръбички) към малките кътници на горната челюст. Клапото се зашива към краищата на раната в областта на дефекта на небцето. Езикът се издърпва нагоре и се фиксира чрез завързване на предварително подготвените матрачни шевове от двете страни.

След 14-16 дни дръжката се отрязва от езика, окончателно се разстила върху раната на небцето и част от дръжката се връща на първоначалното ѝ място. Авторът смята, че хранителната дръжка може да се образува не само на върха, но и в корена на езика или страничната му повърхност.

В заключение на разглеждането на въпроса за пластичната хирургия при остатъчни дефекти на твърдото небце след предварително извършена уранопластика, следва да се отбележи, че лиофилизираната твърда мозъчна обвивка (dura mater), която се е доказала като обещаващ пластичен материал, се използва успешно за заместване на дефекта на костната тъкан.

Хирургично възстановяване на функцията на велофарингеалния сфинктер при пациенти, подложени преди това на ураностафилопластика

Методи на Е. Н. Самара и Н. А. Мирошниченко

Използвайки рентгенови томографски и спектрални методи за речов анализ на пациенти преди и след ураностафилопластика, разработени от Е.Н. Самар (1986), Н.А. Мирошниченко (1991) установява необходимостта от корекция на велофарингеалния сфинктер при 120 пациенти.

Ако това е било причинено от изразена атрофия на палатофарингеалните мускули и горния фарингеален констриктор, корекцията е била извършена по следната техника (Е.Н. Самар, Н.А. Мирошниченко, 1984, удостоверение за авторство №1524876): долните участъци на медиалните птеригоидни мускули по вътрешната повърхност на долната челюст са били изолирани от разрези по птеригомаксиларните гънки от двете страни, след което медиалните снопчета от тези мускули с ширина до 2,0 см са били отрязвани от долния ръб на ъглите на долната челюст. Подготвените снопчета от мускули са били въвеждани в областта на долната част на мекото небце и са били зашивани по средната линия с кетгут.

Резултатите от функционалните изследвания на палатофарингеалния сфинктер показват, че има предпоставки за реконструкция на палатофарингеалния сфинктер след първична пластика на небцето не чрез ретротранспозиция на мекото небце, а чрез приближаване на мускулите на горния фарингеален констриктор до него. Общо 54 пациенти са оперирани с помощта на тази техника. От тях 20 са на възраст от 5 до 9 години; 19 са на възраст от 10 до 13 години; 16 са над 13 години; преди операцията е извършено рентгеново томографско изследване на палатофарингеалния сфинктер.

При пациенти със субмукозни несраствания на небцето, на рентгенови томограми е отбелязана недостатъчност на велофарингеалното затваряне; хирургичното им лечение е извършено със задължителна ретротранспозиция на мекото небце или с реконструкция на велофарингеалния сфинктер. Поради това 11 пациенти със субмукозен дефект на небцето са оперирани по метода на Waugh-Kilner, а 4 пациенти - по метода на тези автори: при изрязване на мукопериостални ламба на твърдото небце, съдово-нервният сноп е дисектиран от едната страна до средната част, след което предната трета на ламбата върху артериален педикул е преместена в ромбовиден дефект на носната лигавица на границата между твърдото и мекото небце, направен за ретротранспозиция.

Останалата част от носната лигавица остана непокътната. След това мускулите на мекото небце, лигавиците и мукопериосталните ламели бяха зашити слой по слой. При всичките 15 пациенти анатомичният резултат от операцията беше положителен, докато функционалният резултат беше добър при 9 души; при останалите 6 говорът се подобри, но не достигна нормата. Авторите отбелязват, че дори при пълно възстановяване на тъканта на небцето, функционалната активност на палатофарингеалния сфинктер не винаги се наблюдава.