Метастази в бъбреците

Терминът „метастази“ има гръцки корени – meta stateo, което означава „разположен различно“. Това точно характеризира вторичните образувания на злокачествен онкологичен процес, тъй като почти 90% от раковите тумори са придружени от огнища, локализирани не само в регионалните лимфни възли, но и в органи, отдалечени от туморите, най-често в белите дробове, черния дроб, гръбначния стълб и мозъка. Метастазите в бъбреците са по-рядко срещани, главно при онкологични процеси, които могат да доведат до широко разпространени вторични огнища. Такива тумори включват меланоми, лимфоми и бронхогенен рак (бронхогенен карцином). Метастази в бъбреците се срещат и при рак на фаринкса, ларинкса, тумори на надбъбречните жлези, черния дроб, стомаха и рак на гърдата. В 10-12% от случаите вторичен патологичен фокус в бъбреците се образува при рак на контралатералния (противоположния) бъбрек. Онкологичният процес засяга бъбречния паренхим и легенче по различни начини – директно чрез въвеждане на атипични клетки от съседен орган, но най-често по хематогенен, лимфогенен, венозен или аортен път. Бъбречноклетъчен, уротелиален рак, нефробластом (тумор на Уилмс) като самостоятелни процеси също са способни да метастазират в белите дробове, гръбначния стълб, костите, мозъка и черния дроб. В онкологичната практика RCC (бъбречно-клетъчен рак) се класифицира съгласно общоприетата TNM система, където буквата M (метастази, Mts) обозначава липсата или наличието на отдалечени метастази.

[ 1 ]

Рак на бъбреците и белодробни метастази

Белите дробове „водят“ по честота на метастазите при всяка онкопатология, това се дължи на системата за кръвоснабдяване, капилярната мрежа на органа, а също и на факта, че именно белите дробове са първите, които преминават през себе си почти целия венозен кръвен поток, изпълнен с големи лимфни съдове, разположени в различни области на тялото.

При рак на бъбреците метастазите се развиват по каскаден принцип. В този процес белите дробове действат като основна бариера, с която се сблъскват злокачествените атипични клетки.

Ракът на бъбреците и метастазите в белите дробове са най-типичните явления при тази патология; според статистиката, метастазите в бронхопулмоналната система представляват около 60-70% от общия брой вторични тумори при RCC. Такова заплашително „предпочитание“ се дължи на факта, че белите дробове са вид филтър за бъбреците, чиято венозна кръв навлиза в кръвния поток на горната и долната празна вена, за разлика от органите на стомашно-чревния тракт, които са защитени от черния дроб.

Метастазите в белите дробове се считат за отдалечени вторични огнища; пациентите с такива прояви се разделят на 2 категории:

1. Ракът на бъбреците и метастазите в белите дробове се диагностицират още при първото посещение при лекаря (което се случва изключително рядко).
2. Метастазите в бронхопулмоналната система се появяват със закъснение, няколко години след отстраняването на първичния тумор в бъбрека.

Най-ефективните методи за лечение на единични метастази в белите дробове са хирургичното лечение и дългосрочната комбинирана терапия. В момента вторичните огнища в този орган се лекуват успешно с помощта на ТТ – таргетна терапия. Това е съвременна технология за лечение на метастази, която използва противотуморни лекарства (моноклонални антитела) с насочено действие. За разлика от цитостатичната терапия, ТТ неутрализира целенасочено агресивно размножаващите се ракови клетки в белите дробове. По този начин пациентите с бъбречно-клетъчни карциноми (БКК), метастазиращи в белите дробове, получават не само надежда за удължаване на живота си, но и реален шанс за постепенно възстановяване. Като се има предвид, че единичните вторични огнища в белите дробове са склонни към регресия, тези шансове се увеличават.

Рак на бъбреците и костни метастази

Костните метастази при рак на бъбреците заемат второ място в списъка на развитието на вторични огнища. Ракът на бъбреците и костните метастази се диагностицират при 30-35% от пациентите, като най-типичната локализация са тазовите кости, много по-рядко атипичните клетки проникват в костната тъкан на ребрата, бедрата, гръбначния стълб, само 3% са метастази в костите на черепния свод.

Как се проявяват костните метастази при рак на бъбреците?

• Болка при движение (ходене), болка, която не отшумява в покой с напредването на процеса.
• Деформация на тазовите кости, нарушение на походката, асиметрия на тазобедрените стави.
• Мускулна слабост.
• Патологична чупливост на костната тъкан, фрактури (онкоостеопороза).
• Хиперкалцемия.

При метастазиране в костната тъкан се развиват два вида патология:

• Остеолитични огнища – излужване, деминерализация на костта.
• Остеобластични вторични огнища – уплътняване на костната тъкан, хиперкалцемия.

За съжаление, костните метастази при рак на бъбреците се откриват в късни стадии на процеса, като първичното развитие най-често е асимптоматично. Основните диагностични методи, потвърждаващи метастазите в костната тъкан, са обикновена рентгенография и сцинтиграфия. Остеолитичните метастази са по-добре видими на рентгенови снимки, тъй като са съпроводени с изразена хиперкалцемия. Остеопластичните огнища се определят по-точно чрез сцинтиграфия, а рентгеновите снимки могат да бъдат допълнение, разкривайки костни уплътнения и остеосклеротични зони.

Най-често костните метастази се провокират от дисеминирани тумори, при които вторичните огнища се разпространяват много бързо. Лечението на такъв процес е изключително трудно, за разлика от единичните метастази, които подлежат на радикално отстраняване и лъчетерапия. Множествените огнища подлежат само на палиативна терапия, която може да намали тежестта на симптомите и поне леко да подобри качеството на живот на пациента. Лъчетерапията може да играе и ролята на вид аналгетик, въпреки че изисква система от повтарящи се сеанси, които често са противопоказани при пациенти с RCC.

Рак на бъбреците и метастази в гръбначния стълб

Метастазите в гръбначния стълб се развиват в резултат на проникване на атипични клетки в гръбначния стълб по хематогенен път. Костните лезии започват в зоната на епидуралния венозен плексус, тоест в зоната, през която се въвеждат злокачествени клетки. Ракът на бъбреците и метастазите в гръбначния стълб са доказателство за III или IV стадий на заболяването, чиито симптоми вече са се проявили с пълна сила и предоставят подробна информация за по-точна диагноза.

Основният симптом на спиналните метастази се счита за силна болка, която се наблюдава при 90% от пациентите. Интензивната болка е локализирана в засегнатата от рака област, често е подобна на типичната радикуларна болка, но я превъзхожда по сила и честота. Освен това, в напреднали стадии на RCC, видима компресия на гръбначния стълб с характерни тазови нарушения, с тетраплегия (парализа на всички крайници) или параплегия (в този случай парализа на долните крайници) се диагностицира при 5% от пациентите. Тетрапарезата е съпроводена със системна мускулна спастичност, главно в долните крайници (крака), след което мускулите на ръцете могат да се включат в процеса. Параплегията се проявява със същите симптоми, но се развива по-бързо, най-често с патологична фрактура на прешлените, характерна за генерализирани метастази. Най-типичната локализация на метастазите в гръбначния стълб при рак на бъбреците е лумбосакралната област, когато има остеопластично увреждане на зоните L2, L3, L4, L5, S1. Зоналната честота на метастазите в гръбначния стълб се разпределя, както следва:

• Лумбална област – 45%.
• Гръден отдел на гръбначния стълб – 25%.
• Сакрум – 30%.

Метастазите в шийната област и черепния свод при рак на бъбреците са изключително редки; тези изолирани случаи не могат да служат като основа за статистическа обработка; по-скоро те са доказателство за изключително напреднал генерализиран онкологичен процес.

Точно както при метастазите в костната тъкан, вторичните огнища в гръбначния стълб се разделят на остеолитични и остеобластични. Техните симптоми са обединени в един признак - болка, но хиперкалцемията може да се прояви и със симптоми, които са много важни по отношение на ранното откриване на рак на бъбреците:

• Постоянна мускулна слабост.
• Невротични разстройства, депресия.
• Загуба на тегло, загуба на апетит.
• Гадене, рядко повръщане.
• Устойчива хипотония.
• Промяна в нормалния сърдечен ритъм.
• Компресивна болка.
• Патологични фрактури на прешлените.

Клиничната картина на метастазите в гръбначния стълб се характеризира с тежки неврологични нарушения. Загубата на чувствителност на крайниците и контрол на движенията настъпва няколко месеца след появата на първата лезия, когато гръбначният мозък е подложен на натиск и настъпва компресия, последвана от фрактура на прешлена. Такива късни симптоми на компресия се дължат на локализацията на вторични тумори, които се образуват в костното вещество, а не в канала. Лезиите се разпространяват в костната тъкан, ендофитно, след което се развиват пукнатини, фрактури и компресия на коренчетата.

Ракът на бъбреците и метастазите в гръбначния стълб се определят по следните методи:

• Събиране на анамнеза.
• Инспекция.
• Физически прегледи.
• Анализ на нивото на ALP – алкална фосфатаза.
• Анализ за определяне на нивото на калций в костната тъкан.
• Рентгенова снимка на гръбначния стълб.
• Радиоизотопно изследване – сцинтиграфия.
• Компютърна томография (златният диагностичен стандарт за откриване на костни метастази).
• ЯМР - ядрено-магнитен резонанс.

Най-често метастазите в гръбначния стълб се лекуват с палиативни методи; много онколози смятат хирургическата интервенция за неперспективна по отношение на ефективността. Единствената алтернатива може да бъде радиохирургията и апаратът CyberKnife, но не всеки онкологичен център разполага с такова оборудване. Следователно, като правило, метастазите в гръбначния стълб се подлагат на традиционни методи на лечение - лъчетерапия, прилагане на кортикостероиди, бифосфонати, имунотерапия, химиоемболизация. Симптомът на болка при фрактура на прешлена често се анестезира със стимулация на гръбначния мозък - SCS или епидурална стимулация с електроди. Този метод позволява овладяване на синдрома на болката в тазовата област на гръбначния стълб и контролиране на степента на ригидност на мускулната система, спастичност.

Метастазите в гръбначния стълб се считат за неблагоприятен прогностичен критерий.

Данните, които статистиката показва за последните 15 години, са следните:

• Някои пациенти, диагностицирани с рак на бъбреците и метастази в гръбначния стълб, могат да се движат самостоятелно. Ограничената мобилност и двигателната активност обикновено се запазват в 90% от случаите след комбинирана дългосрочна терапия, в 75% от случаите след нефректомия. Продължителността на живота е от 1 година до 1,5 години.
• Ако първичният тумор е податлив на лъчетерапия, развитието на гръбначни метастази може да бъде спряно при 30% от пациентите, което значително увеличава шансовете за удължаване на преживяемостта.
• След лъчетерапия, 50% от пациентите с лека парализа на краката (парапареза) запазват способността си да се движат.
• 10-15% от пациентите с параплегия ще могат да се движат след сеанси на лъчетерапия, насочени към спиране на метастазите в гръбначния стълб.
• Напълно обездвижените пациенти имат лоша прогноза по отношение на оцеляването, само 10% от тях живеят малко повече от 1 година.
• В 99% от случаите, тазовата дисфункция става необратима 3-6 месеца след появата на първите метастази в гръбначния стълб.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рак на бъбреците и метастази в мозъка

Метастазите в мозъка се диагностицират 1,5 пъти по-често от първичната онкопатология на мозъка. Вторичните огнища в мозъка могат да дадат почти всички злокачествени образувания, но най-често това се наблюдава при рак на белия дроб и гърдата. Ракът на бъбреците и метастазите в мозъка се диагностицират при 15-20% от всички онкологични заболявания, според информация от други източници, честотата им достига 35%.

Клиничната картина на мозъчните метастази може да бъде различна, тъй като преди да бъде засегната централната нервна система, вторичните огнища първо обхващат бронхопулмоналната система, регионалните лимфни възли, черния дроб, надбъбречните жлези, костите и контралатералния бъбрек. Процесът на разпространение на метастази неизбежно е съпроводен от специфични симптоми, на фона на които първоначално се губят признаците на Mts (метастази) на мозъка. Бавната, но постоянна прогресия може да бъде прекъсната от внезапни пристъпи на главоболие - епизоди на спонтанно повишаване на електрическата активност. Почти невъзможно е да се диференцират метастазите от първичен мозъчен тумор по клинични признаци, тъй като всички те са характерни както за самостоятелна онкопатология, така и за вторично фокално увреждане на мозъка.

Симптоми, които могат да показват рак на бъбреците и метастази в мозъка:

• Външно налягане (ВНЧ) се повишава, кръвното налягане може да се повиши на „скокове“, които не се поддават на лечение с антихипертензивни лекарства.
• Пристъпи на главоболие.
• Парестезия.
• Епилептоидни припадъци, конвулсии.
• Нарастваща церебеларна атаксия (нарушена координация на движенията).
• Периодични фебрилни състояния.
• Психична нестабилност, хиперлабилност.
• Нарушена когнитивна функция.
• Нарушения на мнемоничните функции (памет).
• Забележими промени в личностните черти.
• Асиметрия или различни размери на зениците.
• Нарушения на речта.
• Зрителни дисфункции.
• Гадене, повръщане.
• Обща слабост.

Златният стандарт в диагностицирането на мозъчни метастази е невроизобразяването, т.е. КТ - компютърна томография, която може да се извърши в различни модификации - ЯМР, ЯМР с контраст, ЯМР. Лечението на вторични огнища в мозъка се извършва предимно чрез палиативни методи, тъй като такива сложни тумори имат неблагоприятна прогноза. Дори при сложна интензивна терапия, продължителността на живота на пациентите с диагностицирани МТС - мозъчни метастази не надвишава 7-8 месеца. Обобщен алгоритъм на терапия, когато рак на бъбреците и мозъчни метастази се потвърждават чрез невроизобразяващи методи:

Клиника	Избор на метод на терапия
Фокална лезия с неизвестна етиология	Стереотаксична биопсия за хистологично изследване и дренаж на тумора
Дисеминирани мозъчни метастази, функционален статус по Карнофски < 70, видимо отрицателен функционален статус	Лъчетерапия на всички мозъчни артерии, WBI – облъчване на целия мозък. Отказ от какъвто и да е метод на лечение поради неговата неподходящост.
Солитни метастази	Хирургични методи – отстраняване, със задължителна лъчетерапия ЛТ – лъчетерапия и интензивна стереотактична радиохирургия (СРТ)
Широко разпространени, множествени метастази с една, най-голяма, „водеща“	Хирургично отстраняване, лъчетерапия (OBM)
Множество лезии, които не могат да бъдат отстранени	WBI – облъчване на целия мозък ОВМ и СРХ

Трябва да се отбележи, че мозъчните метастази с всякакво развитие и обхват се лекуват с лъчетерапия. В случай на единични солитарни лезии, лъчетерапията помага за спиране на процеса; неотстраними, множествени метастази се подлагат на облъчване за намаляване на болковите симптоми. Таргетната терапия при вторични лезии с такава локализация не се използва поради пълната ѝ неефективност.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рак на бъбреците и чернодробни метастази

Злокачествените тумори са способни да разпространяват своите атипични клетки в регионални зони, както и в отдалечени органи. Най-често това се случва по най-достъпния начин - хематогенно, като е възможно метастазиране през лимфните съдове, по-рядко е покълването на злокачествени клетки директно от засегнатия орган в съседния. Ракът на бъбреците и метастазите в черния дроб се диагностицират изключително рядко, според различни източници това се случва при 2-7% от пациентите. Черният дроб е засегнат поради особеностите на кръвоносната му система. Известно е, че основната роля на черния дроб в организма е детоксикацията, която изисква повишена активност на кръвния поток. Кръвта постъпва в органа през главните артерии, с помощта на порталната система (портална вена). За 1 минута черният дроб е способен да преработи до 1,5 литра постъпваща кръв, като около две трети от кръвния поток постъпва в черния дроб от червата. Такава активна работа с кръвта създава благоприятен фон за проникване на злокачествени структури в черния дроб. Трябва да се отбележи, че хематогенните огнища в черния дроб се образуват независимо от връзката на първичния тумор с порталната система. Очевидно това се дължи на основната детоксикираща функция на органа, който абсорбира всичко, което се намира в кръвния поток.

Клиничната картина на чернодробните метастази се характеризира с асимптоматично протичане на процеса в началните етапи. Атипичните клетки бавно, но систематично заместват чернодробната тъкан, причинявайки нейната дисфункция. При случайни биохимични изследвания в анализите се отбелязва повишено ниво на ферментация (AST, ALT); на етапа на активно развитие на огнищата, най-често в III и IV, могат да се наблюдават симптоми на масивна интоксикация и жълтеница. Клиничните прояви на развитите метастази са следните:

• Постоянно чувство на умора.
• Постоянна загуба на тегло.
• Чувство за тежест в десния хипохондриум, в горната част на корема.
• Пристъпи на тъпа болка в корема, подобни на признаци на запушване на жлъчните пътища.
• Повишено изпотяване.
• Субфебрилна температура.
• Сърбеж по кожата.
• Периодични пристъпи на тахикардия.
• Уголемената коремна област – асцит – показва засягане на перитонеума в метастази, както и тромбоза на порталната система.
• Ако метастазите се образуват като плътни възли, са възможни своеобразни вдлъбнатини по повърхността на корема (пъпни вдлъбнатини).
• Поради факта, че кръвният поток е силно забавен поради развитието на вторични огнища, по време на перкусия няма артериални шумове.
• Спленомегалията показва, че патологичният процес е напреднал.
• Пожълтяването на кожата и бялото на очите може да е признак за инвазия на атипични клетки в жлъчните пътища. Този симптом е изключително рядък.

В диагностиката на вторични фокални чернодробни лезии, невроизобразяващите методи – компютърна томография, магнитен резонанс – все още заемат водеща позиция. Ултразвуковото сканиране в този случай е неинформативно, а компютърната томография може да покаже състоянието на чернодробната тъкан, многоизмерни туморни индикатори и неговите метастази.

Ракът на бъбреците и чернодробните метастази се считат за тежко онкологично заболяване с неблагоприятна прогноза. Системните терапевтични мерки могат да дадат резултати само в първите два етапа на процеса, комбинацията от химиотерапия и хормонална терапия донякъде забавя развитието на вторични огнища. Хирургичното лечение е показано само при единични метастази, което прави възможно подобряването на качеството на живот на пациента и удължаването на живота му. Възможността за операция се определя от онколога в зависимост от размера, локализацията на първичния тумор и неговите вторични образувания. Хирургичните методи често са противопоказани, тъй като носят анестезиологични рискове, особено при III и IV стадий на рак на бъбреците. Напреднал онкологичен процес може да бъде излекуван само чрез нефректомия, при условие че пациентът е в относително нормално състояние. Употребата на цитостатици е ефективна само в началния етап на образуване на тумор и метастази, интензивната химиотерапия в комбинация с лъчетерапия е насочена към намаляване на размера на огнищата и предотвратяване на появата на нови в близките области. Системната терапия, която включва цитостатици, таргетна терапия с лекарства и емболизация на съдове, захранващи диагностицираните метастази, дава добър ефект. Химиотерапията не се използва при лечението на множество чернодробни метастази, а терапията с интерферон или комбинация от интерферони и интерлевкини след операция помага за намаляване на симптомите на болка и увеличаване на продължителността на живота на пациента.

Симптоми на бъбречни метастази

Специфичността на метастазите при бъбречно-клетъчен карцином (БКК) е, че клиничните прояви най-често показват III или IV стадий на процеса. Първоначалното развитие на вторични огнища, където и да са локализирани, се характеризира с асимптоматичност, което значително усложнява лечението и влошава прогнозата на заболяването. Повече от една четвърт от пациентите, на които е поставена диагноза рак на бъбреците за първи път, вече имат метастази в регионални лимфни възли или отдалечени органи.

Като цяло, симптомите на бъбречни метастази са специфични за засегнатата област (орган) и могат да бъдат следните:

• Белодробни метастази:
  • Постоянен задух.
  • Честа кашлица, по-силна през нощта.
  • Чувство за тежест и стягане в гърдите.
  • Наличие на кръв в слузта при кашлица, хемоптиза.
• Рак на бъбреците и костни метастази:
  • Локализирана болка в костта, в областта на гръбначния стълб.
  • Постепенно увеличаване на летаргията и умората.
  • Постоянно ограничаване на физическата активност.
  • Патологични фрактури.
  • Изтръпване на долните крайници.
  • Компресивна болка.
  • Долна параплегия (парализа на краката).
  • Пълно обездвижване.
  • Възможни са нарушения на функцията на пикочния мехур.
  • Хиперкалцемия - гадене, загуба на тегло, хипотония, депресия, дехидратация.
• Мозъчни метастази:
  • Атаксия.
  • Замаяност.
  • Главоболие (пристъпи от тип мигрена).
  • Намаляване на когнитивните функции – памет, реч, мислене.
  • Депресия.
  • Промени в личностните черти, психични разстройства.
  • Асиметрия на лицето.
  • Различни размери на очите и зениците.
  • Гадене, повръщане.
  • Умора, постоянна сънливост.

Общите симптоми на метастази се характеризират с понижаване на нивата на хемоглобина (анемия), повишаване на СУЕ, субфебрилна температура, повишаване или понижаване на кръвното налягане, намаляване на телесното тегло (бластоматозен процес), силна болка както на мястото на метастазите, така и в области, отдалечени от тях.

Метастази на рак на бъбреците

Метастазите на онкологичния процес в бъбреците представляват повече от половината от клиничните признаци на рак и се диагностицират при 45-60% от пациентите. За съжаление, наличието на метастази показва напреднал стадий на рак, когато вторичните огнища се считат за по-тежка патология от първичния тумор. Метастазите засягат много органи, локализацията на вторичните огнища по честота се определя статистически, както следва:

• бели дробове,
• лимфни възли,
• тазови кости,
• гръбначен стълб,
• костоклавикуларно пространство,
• кости на черепния свод,
• черен дроб,
• надбъбречни жлези,
• контралатерален бъбрек,
• мозък.

Белодробните метастази представляват около 45% от всички вторични огнища при рак на бъбреците, което се дължи на анатомичното разположение на органите и техните венозни връзки. Бъбречната венозна система и основните съдове на гръдния кош взаимодействат тясно, така че разпространението на атипични злокачествени клетки е почти неизбежно, предимно в бронхопулмоналната система.

Най-близко разположените метастази на рака в бъбреците са локализирани в лимфните възли - парааортални, разположени по протежение на аортата, и в ретроперитонеалните, паракавалните възли. Лимфните възли на шията, медиастинума, ингвиналните възли са засегнати много по-рядко, локални метастази могат да бъдат открити в перинефралния слой на тъканта или в следоперативни белези, такива случаи се диагностицират при 25% от пациентите, претърпели нефректомия.

Метастазирането като процес се осъществява предимно по хематогенен път – до отдалечени органи; лимфогенният път се счита за най-неблагоприятен, когато регионалните лимфни възли са широко засегнати.

Трябва да се отбележи, че особеността на метастазите при рак на бъбреците (RCC) е забавеното проявление на клиничните признаци на вторични огнища. Понякога метастазите могат да бъдат открити 10 години след отстраняването на първичното образувание в стадий I. В този случай вторичните огнища се развиват по-малко агресивно и се лекуват по-успешно. Освен това има и друга характерна особеност: единичните метастази в белите дробове могат да регресират самостоятелно, особено след навременна нефректомия в началния стадий на онкологичния процес. В тази връзка точната диагноза на рака на бъбреците играе важна роля, тъй като ранното ѝ откриване може значително да увеличи продължителността на живота на пациента.

Диагностика на бъбречни метастази

Няма стандартизирана, универсална схема за определяне на вторични метастатични тумори при бъбречно-клетъчни карциноми (БКК), тъй като ракът на бъбреците се разделя на видове, стадии според международната класификация и всеки от неговите варианти изисква индивидуален подход към избора на диагностични методи. Диагностицирането на бъбречни метастази е по принцип трудно поради късните прояви на клиничните симптоми, когато понякога е невъзможно да се отдели признакът на първичния тумор от проявите на вторични огнища. Най-лесно се определят регионалните метастази, локализирани в лимфните възли. Отдалечените органи, които са засегнати от атипични клетки хематогенно, не винаги ясно демонстрират метастатични огнища, особено в началния етап на процеса. Въпреки това, считаме за възможно да цитираме като пример следните методи за диагностични действия при търсене на отдалечени огнища при БКК:

Рентгенова снимка, радиография	Изследвания на кръвен серум	Ултразвуково изследване	Невровизуализация
Рентгенова снимка на белите дробове	Определяне на нивото на алкална фосфатаза, ALT, AST	Ултразвук на бъбреците	КТ – компютърна томография (мозък, скелетна система, черен дроб)
Рентгенова снимка на гръдния кош, медиастинум	Тестове за чернодробна функция	Ултразвук на коремните органи	ЯМР - магнитно-резонансна томография (мозък, черен дроб, скелет)
Рентгенова снимка на коремната кухина	Определяне на нивата на калций и LDH (лактатдехидрогеназа)	Ултразвуково изследване на сърцето (според показанията в напреднали стадии на процеса)
Радиоизотопна ренография (рентгенова снимка на бъбреците)	Туморни маркери	Ултразвук на регионалните лимфни възли

Информативни са също сцинтиграфията, която показва най-малките структурни промени в скелетната система, и ангиографията, която определя състоянието на съдовата система, захранваща вторични огнища.

Диагностиката на бъбречните метастази най-често се извършва съгласно „златния“ стандарт в практическата онкология – с помощта на компютърна томография, която позволява ясно да се види състоянието на коремните органи, тазовите органи, гръдния кош, белите дробове, скелетната система и мозъка. Многобройните опции за изображения позволяват на лекуващия лекар да създаде обективна клинична картина на заболяването и да избере правилната терапевтична насока, да реши обема и ефективността на хирургическата интервенция. КТ се извършва с контрастни и конвенционални методи, контрастът дава по-информативни изображения, целесъобразността на контрастната КТ се определя от онколог-диагност. ЯМР се използва по-често при съмнение за метастази в мозъка, точно както КТ, този метод дава обективно визуално „описание“ на неврологичния статус на пациента.

При диагностиката на вторични огнища могат да се използват цитологични методи за изследване на урината, биопсия (включително тънкоиглена биопсия), уретроскопия, коагулограма. Едно от най-новите аналитични постижения в практическата онкология се счита за метода на имунодифузионно изследване, който определя дълбоки метаболитни нарушения, промени в нивото на серумните протеини, албумин, феритин, трансферин. Имунологичният метод на диагностика се провежда по различни начини:

• Радиална имунодифузионна реакция.
• Имуноелектрофореза.
• Двойна имунодифузия.
• Контраимунофореза.

В момента имунологичният анализ е един от най-ефективните при ранната диагностика както на първични тумори на бъбреците, така и на техните вторични огнища, което позволява откриването на рак в самото начало на развитието и значително подобрява прогнозата по отношение на продължителността на живота и периода на ремисия след комплексно лечение.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение на бъбречни метастази

Терапевтичните мерки за рак на бъбреците с метастази винаги представляват огромен проблем, тъй като такъв етап от процеса се контролира слабо от химиотерапия, а лъчетерапията се счита за неефективна по принцип. БКК (бъбречно-клетъчен карцином) е много резистентен към цитостатици поради агресивността на гликопротеина на туморните клетки (P-170), който бързо отстранява цитотоксичните вещества и техните метаболити, предотвратявайки техния ефект. Според дългосрочни клинични проучвания, ефективността на химиотерапията при метастатичен рак на бъбреците е само 4-5%. Въпреки това, цитостатичната терапия все още се предписва като възможен метод, особено след като най-новите фармакологични разработки дават надежда за повишена ефективност на новите лекарства при засягане на атипичните клетки. В момента лечението на бъбречни метастази може да се проведе с помощта на пиримидини от ново поколение. Лекарството Xeloda (капецитабин) помага за намаляване на тежестта на симптомите и постигане на едногодишна ремисия при 9% от пациентите. Одобрени за употреба са също Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - таргетна терапия.

При лечението на вторични огнища при рак на бъбреците, имунотерапията играе важна роля, която се разделя на следните видове:

1. Неспецифична терапия с интерлевкин или интерферон, както и терапия с други MBR – модификатори на биологичния отговор.
2. Терапия с използване на ALT - автолимфоцити, LAK - лимфокин-активирани убийци, TIL - тумор-филтриращи лимфоцити. Адаптивна клетъчна имунотерапия.
3. Имунотерапия с използване на моноклонални антитела. Специфична терапия.
4. Генна имунотерапия.

Лечението на бъбречни метастази включва прилагането на лекарства от групата на интерферона, интерлевкини:

• Реаферон.
• Нитрон-А.
• Роферон.
• Велферон.
• Пролейкин.
• Интерлевкин-2.

Комбинацията от цитостатици и цитокини позволява постигане на регресия на тумора при 30% от пациентите, при условие че метастазите се характеризират като единични, малки и локализирани в белите дробове. При метастази в костната система и мозъка, лечението с интерферони не е ефективно, тъй като този етап е по принцип неблагоприятен в прогностичен смисъл за какъвто и да е вид терапия. Ефективността на имунотерапията не се проявява веднага, понякога е необходимо да се изчакат 3-4 месеца, но лечението трябва да бъде постоянно, систематично и непрекъснато, дори след постигане на ефект.

Един от новите методи за лечение на метастатичен RCC е алогенната трансплантация на ембрионални стволови клетки. Този вид терапия тепърва навлиза в онкологичната практика и нейната ефективност все още не е ясна, въпреки че някои източници твърдят, че положителният отговор на трансплантацията е около 50%.

Лъчетерапията при бъбречно-клетъчен карцином се счита за неефективна, атипичните клетки са резистентни на лъчетерапия, но се използва като палиативен метод за намаляване на тежестта на болковите симптоми и подобряване на качеството на живот на пациента. Освен това, лъчетерапията (RT) помага за стабилизиране на състоянието на скелетната система в случай на костни метастази и предотвратява реминерализацията на тъканите.

Като цяло, метастазите в бъбреците все още се лекуват хирургично, ако местоположението им не пречи на операцията. Хирургичната интервенция остава най-ефективният метод за лечение на метастатичен бъбречно-клетъчни карцином (БКК) като средство за неутрализиране на фокуса на процеса и се извършва по следните начини: •

• Резекцията, в зависимост от степента на процеса, може да бъде отворена или лапароскопска.
• Отстраняване на тумора заедно с органа - нефректомия.
• Криоблация на злокачествени тумори под ултразвуков контрол.
• Хемоемболизация.
• Радиохирургия.

Трябва да се отбележи, че онкологичните центрове, оборудвани с роботизирания хардуерен комплекс CyberKnife, дават на пациентите си два пъти по-голям шанс за оцеляване. Радиохирургията е особено ефективна при рак на бъбречните клетки в стадий I и II, дори при наличие на метастази. CyberKnife е способен да неутрализира почти всеки труднодостъпен тумор; механизмът му на действие е мощен лъч йонизиращо лъчение, който унищожава всички атипични клетки. Радиохирургията се характеризира не само с висока прецизност и нискотравматично действие по време на манипулации, но и с факта, че при неутрализиране на засегнатите тъкани здравите области остават непокътнати и безопасни. Ако операцията е невъзможна поради сериозното състояние на пациента и напредналия стадий на заболяването, са показани следните методи на лечение:

1. Таргетната терапия като един от новите методи за неоперабилен метастатичен рак на бъбреците.
2. Симптоматично палиативно лечение – в случай на широко разпространени метастази.

Бъбречните метастази се считат за неблагоприятно явление, а прогнозата за лечение зависи пряко от техния брой и локализация на вторичните огнища. Според статистиката средната петгодишна продължителност на живота се наблюдава при 40% от пациентите след нефректомия и сложно, дългосрочно лечение. Много по-малък процент от пациентите оцеляват в III и IV стадий на процеса, но медицинската наука не стои неподвижно. Буквално всяка година се появяват нови, по-модерни лекарства и методи на лечение, което дава надежда, че ракът ще престане да бъде ужасна присъда и ще бъде победен.