Анозогнозия

Клинично явление, което представлява отричане (подценяване) от страна на пациента на дефекта, който има, игнорирайки симптомите на заболяването, се нарича анозогнозия. Такова отхвърляне на собственото състояние е начин за бягство от реалността. Съвременната психиатрия интерпретира анозогнозията като механизъм на психологическа защита, който помага на пациента да се справи с мисълта за болестта, да свикне с нея. В същото време тя се счита за патологична адаптация, тъй като нежеланието да се признае за болен пречи на навременното лечение и обикновено са необходими големи усилия, за да се върне индивидът към реалността и осъзнаването на факта на заболяването. [ 1 ]

Анозогнозията е характерно явление и за непосредственото обкръжение на пациента, независимо от нивото на образование. Роднините не желаят да се примирят със сериозното заболяване на близък човек и отричат съществуването му, оправдавайки поведенческите отклонения при шизофрения, епилепсия и други психични заболявания със съществуващите обстоятелства, мързел, ексцентричност и труден характер. При анозогнозията се формира неспособност за забелязване на очевидни факти и болезнени прояви, въпреки че като цяло пациентът често поддържа обща ориентация. [ 2 ]

Епидемиология

Има доказателства, че представителите на силния пол са по-склонни към развитие на анозогнозия, което не е изненадващо. Те по-често биват диагностицирани от специалисти по наркомании, получават травми на главата, по-често претърпяват инсулти и развиват тежки психични заболявания. Освен това се смята, че жените са защитени от атеросклероза и инсулт от естрогените през по-голямата част от живота си, реагират по различен начин на психотравматични събития (по-добре изразяват емоциите си) и като цяло са по-мобилни. Всичко това намалява риска от развитие на анозогнозия при по-слабата половина на човечеството. [ 3 ]

Известно е също, че анозогнозията като последица от исхемичен инсулт се наблюдава при около една четвърт от пациентите в ранния рехабилитационен период. С напредването на възстановяването симптомите се изглаждат и изчезват.

При пациенти с наркотична зависимост този клиничен феномен е почти винаги налице.

Анозогнозия може да възникне след остро мозъчно увреждане, като инсулт или травматично мозъчно увреждане, но може да се появи и при други състояния, които увреждат мозъка. При пациенти с инсулт и хемипареза честотата на анозогнозия е между 10 и 18%.[ 4 ] Терминът анозогнозия може да се отнася и до липсата на осъзнатост, наблюдавана при психиатрични състояния, при които пациентите отричат или минимизират психиатричните симптоми. Приблизително 50% от пациентите с шизофрения и 40% от пациентите с биполярно разстройство имат анозогнозия или това, което е известно като лоша преценка или липса на прозрение за своето заболяване. При деменция 60% от пациентите с леко когнитивно увреждане [ 5 ] и 81% от пациентите с болестта на Алцхаймер изглежда имат някаква форма на анозогнозия: пациентите, страдащи от тези състояния, отричат или минимизират увреждането на паметта. [ 6 ], [ 7 ]

Причини анозогнозия

Анозогнозията е типична за хора с психични заболявания и може да е признак за сериозно заболяване, като шизофрения или биполярно разстройство. В този случай пациентът не осъзнава, че е болен и активно протестира срещу предписаното му лечение. Хората с психични патологии обикновено развиват пълно отхвърляне на болезненото си състояние без система от доказателства. Анозогнозията при пациентите най-често се развива под влиянието на следните фактори:

• прогресиращ спад в интелигентността и други психични функции, особено увреждане на паметта (амнезия, деменция);
• остра психоза с дезорганизация на съзнанието, неспособност за критична оценка и като цяло рационално мислене;
• истерична психоза;
• аутопсична дезориентация при хронична психоза;
• всепоглъщащо безразличие (апатия);
• зашеметяване на съзнанието от всякаква дълбочина, тъй като това засяга висшата нервна дейност.

Анозогнозията често се развива при хронични алкохолици и наркомани, те не искат да се смятат за болни, игнорират симптомите и отказват лечение. Повечето психиатри отдават това явление при наркозависимите на защитна реакция към информация за развитието на персистираща зависимост, тъй като признаването на този факт вреди на самочувствието на пациента, някои изследователи свързват и неспособността на алкохолиците (наркозависимите) за критично себевъзприемане с несъзнателното активиране на защитната репресия (отричане) на вината.

Според К. Ясперс, анозогнозията при алкохолиците и наркозависимите се основава на тяхното патологично самовъзприятие. Наркологичните пациенти имат специален тип личност, характерът им се характеризира с патологично влечение към употребата на психоактивни вещества. Повечето алкохолици и наркозависими рядко осъзнават, че са болни и не забелязват симптомите на развитие на патологичен алкохолизъм (наркотизация), особено психическите. Този контингент има нагласа само за получаване на следващата доза алкохол или наркотици, чиято вреда е добре позната, а пристрастяването към тях се счита за порок. Анозогнозията позволява да се маскира възприятието за пристрастяване и да не се страхува от последствията, при продължителна злоупотреба се развива органичен психосиндром и на тази основа се развива психично разстройство. [ 8 ]

Отхвърлянето на собствената болест се развива и при пациенти с увреждане на централната нервна система с различен генезис. Рискови фактори: черепно-мозъчна травма, инфекции, интоксикация, по-специално с въглероден оксид или живак, хипоксия, исхемия, инсулти, прогресираща атеросклероза. В зависимост от локализацията на лезията, пациентите с напълно запазена способност за ориентиране в реална ситуация не разпознават физическите си увреждания, слепота или глухота, вярват, че парализираните им крайници се движат и др.

При соматични и соматопсихични пациенти анозогнозията се наблюдава като дебютен симптом на заболявания като рак, СПИН, туберкулоза, хепатит, пептична язва, артериална хипертония. В тези случаи някои изследователи считат анозогнотичния тип отношение към болестта за необходим за поддържане на психологическо здраве.

Патогенеза

Патогенезата на анозогнозията, основана на горепосочените причини, на психологическо ниво се проявява като защитна реакция на „отричане“, разглеждана като опит за избягване на нова нежелана информация, която противоречи на установените представи на индивида за себе си. Пациентът минимизира ситуацията, която го тревожи, като несъзнателно омаловажава нейното значение и по този начин избягва емоционалния стрес.

Рискът от развитие на анозогнозия е при егоцентрични индивиди с намалена склонност към самокритика и завишено самочувствие.

Проблемът с неприемането на собствената болест се среща при много състояния, е в процес на проучване и все още не е решен еднозначно. Критерии за единен подход към нея и нейните проявления (пълни или частични) също не са разработени, следователно няма статистика за случаите на анозогнозия. [ 9 ]

Симптоми анозогнозия

Анозогнозията се наблюдава при различни групи пациенти и дори сред роднини на пациенти, така че клиничните прояви се различават качествено по своето съдържание. Пациентът може да отрича наличието на симптоми на заболяването, може да се съгласи, че е болен, но да отрича вредата, причинена от болестта, или да не желае да бъде лекуван. Първите признаци се проявяват по различни начини: резултатите от диагностичните изследвания, тестовете и медицинските мнения могат да бъдат напълно игнорирани или поставени под въпрос. Някои пациенти избират тактиката на дистанциране или направо бягство-избягване на контакти с медицински персонал, в други случаи пациентите проявяват въображаема готовност за сътрудничество, което всъщност се превръща в тих саботаж и неспазване на препоръките.

Разграничават се тотална и частична анозогнозия. Сред проявите на отхвърляне са подценяване на сериозността на заболяването, неосъзнаване на неговото наличие, игнориране на проявите му, просто пълно отхвърляне и отхвърляне с фикции и делириум. Такива прояви могат да бъдат постоянни или да се променят като патологични стадии.

Алкохолната анозогнозия, подобно на лекарствената анозогнозия, се проявява главно с пълно отричане на болестта и свързаните с нея поведенчески разстройства и психотични симптоми. Наркозависимите са склонни да прехвърлят отговорността за постоянната злоупотреба с психоактивни вещества и проблемите, свързани с нея, върху други хора (обикновено близки), стечение на обстоятелствата и разкриват, главно, пълна неспособност за критично възприемане на себе си.

Усложнения и последствия

Анозогнозията се превръща в противовес на лечението. Поради отхвърлянето на болестта се пропуска времето, когато на пациента може да се окаже най-ефективната помощ. Това често се случва в началните стадии на сериозни заболявания, когато все още няма забележим дискомфорт или болка, което подхранва илюзията за благополучие. По принцип са необходими големи усилия от страна на медицинския персонал, за да накара пациента трезво да оцени ситуацията и да предприеме мерки за запазване на здравето, а често и живота си.

Диагностика анозогнозия

Първо, пациентът трябва да има заболяване. За да има нещо, което да отрича. Второ, според лекарите и роднините, той не бърза да се лекува, игнорирайки заболяването си или не оценявайки адекватно опасността от него.

По принцип диагнозата се поставя въз основа на интервюта с пациента, понякога многократни.

За да се оценят най-често срещаните случаи, като например алкохолната анозогнозия, са създадени въпросници, които позволяват да се оцени отношението на пациента към болестта му като проста липса на знания за нея или въпреки това пълното или частично отричане. Анкетата продължава около половин час, отговорите се оценяват в точки и се интерпретират съгласно инструкциите.

Пациентите след инсулт също се подлагат на различни тестове, по-специално на „Въпросник за увреждане на изпълнителните функции“. При полагане на този тест отговорите на пациента относно неговите възможности се сравняват с отговорите на наблюдателя. Въпросникът включва четири скали: две - субективна и обективна оценка на физическите възможности, две - психически.

По принцип диагнозата анозогнозия от всякакъв вид се извършва чрез невропсихологично изследване или клинични интервюта с пациенти.

Почти винаги се извършва невроизобразяване на мозъка (компютърна или магнитно-резонансна томография със или без ангиография), за да се установи наличието на органични увреждания на неговите структури. [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на анозогнозията се свежда до определяне на нейния вид:

• деструктивно, изразяващо се в отхвърляне на болестта и регресия, характеризиращо се с максимално изкривени представи за болестта и себе си;
• умерено деструктивни, при които е позволено да се разбере част от информацията за болестта;
• конструктивно, когато информацията за заболяването може да бъде разбрана от пациента.

Лечение анозогнозия

Анозогнозията при соматични пациенти обикновено изисква психотерапевтично лечение, а при психиатрични пациенти често включва медикаментозно лечение на психиатричното заболяване на пациента. Лекарствата се предписват в зависимост от състоянието на пациента. Често, след като симптомите на психоза се облекчат, отношението на пациента към заболяването се променя.

Лечението на алкохолна и наркотична анозогнозия включва психотерапевтична помощ, често семейна психотерапия, в комбинация с терапия за наркомания.

При органични увреждания на мозъка, след травми и инсулти, понякога се налага хирургично лечение.

В особено тежки и опасни за пациента и обществото случаи се използва принудителна хоспитализация, въпреки че основната цел на лечението на анозогнозията е осъзнаването от страна на пациента на неговото заболяване и необходимостта от лечение. Подходът във всички случаи е индивидуален. [ 12 ], [ 13 ]

Предотвратяване

Отричането на собствената болест се формира като защитна реакция при много заболявания, така че превантивните мерки могат да бъдат много общи. Поддържането на високо ниво на психическо и физическо здраве, което се улеснява от начина на живот, храненето и липсата на лоши навици, минимизира риска от сериозни патологии.

Освен това, широката обществена осведоменост за факта, че навременната и квалифицирана медицинска помощ може да излекува много сериозни заболявания, които стават нелечими в напреднали стадии, следва да играе роля.

Прогноза

Тоталната анозогнозия е прогностично по-неблагоприятна от по-леките си форми. Много зависи от заболяването, при което се е формирало клиничното явление. Най-благоприятна прогноза е при интелектуално непокътнати хора, чието отхвърляне на заболяването е възникнало като защитна реакция към нова стресираща информация.