Аневризма при жени

Като цяло, аневризма е локално разширен сегмент от съда, с тенденция към постепенно изтъняване на стената му. Тази патология се отнася до необратими процеси: с течение на времето, под влияние на функциониращия кръвен поток, разширеният сегмент се увеличава, увеличавайки риска от руптура и интензивно артериално кървене. Според статистиката, аневризмите при жените са малко по-рядко срещани, отколкото при мъжете, но протичат с по-висока честота на усложнения. Без навременна медицинска намеса, подобни усложнения неизбежно са фатални.

Епидемиология

През последните няколко години се наблюдава леко намаление на съдовите патологии при жените над 65-годишна възраст. Въпреки това обаче смъртността от аневризми остава доста висока, а смъртността при жените е с около 5-10% по-висока, отколкото при мъжете, въпреки че честотата е по-ниска.

Съдовите патологии се считат за най-честата причина за смъртност при жените и през последните две десетилетия учените са постигнали значителен напредък в изучаването на ефектите от атеросклерозата и сърдечно-съдовите заболявания. В европейските страни повече от 50% от всички смъртни случаи при женското население се дължат на сърдечно-съдови патологии (при мъжете цифрата е около 43%). Някои рискови фактори са специфични за жените: по-специално, има нарушения по време на бременност, гестационна хипертония и захарен диабет, ендокринни нарушения, тясно свързани с ускорено развитие на съдови патологии.

Смъртността от аневризми при жените е по-висока, отколкото при мъжете: почти всеки втори пациент умира, след руптура човек живее средно до 11 часа. Сред женското население аневризмите са най-уязвими към развитие на аневризма:

• Жени на възраст между 45 и 80 години;
• Пушачи;
• Пациенти с неконтролирано високо кръвно налягане, прекомерно телесно тегло, атеросклероза, нарушен холестеролен метаболизъм;
• Жени, които имат роднини с аневризма (в тази ситуация рисковете се удвояват).

Въпреки факта, че има по-малко жени пушачи, отколкото мъже, рискът от развитие на аневризма поради тютюнопушене е с 20-30% по-висок при женското население в сравнение с мъжете. Комбинирането на никотин с орални контрацептиви се счита за особено опасно.

Въздействието на затлъстяването е много по-неблагоприятно. По този начин, наднорменото тегло увеличава относителния риск от развитие на аневризма при жените с около 64% (при мъжете тази цифра е около 46%).

Дислипидемията по отношение на рисковете от развитие на аневризма е много по-важна след настъпването на менопаузата.

Причини женски аневризми

Основните причини за аневризми при жените са различни заболявания и състояния, които водят до отслабване и загуба на еластичност на артериалната стена. Такива състояния често са:

• Атеросклеротични промени в съдовата стена (тази причина се регистрира в 70-90% от случаите);
• Възпалителни процеси в съда (по-специално аортит) със сифилитичен, микотичен, гигантоцелуларен произход;
• Травма, механично увреждане на съдовата стена;
• Вродени аномалии, засягащи структурите на съединителната тъкан (напр. синдроми на Марфан или Елерс-Данлос);
• Автоимунни патологии (по-специално неспецифичен аортоартериит);
• Ятрогенни коренни причини, свързани с медицински манипулации (като реконструктивни интервенции на артерията и нейните клонове, коронарна катетеризация, аортография).

Атеросклерозата на съдовата стена се счита от експертите за категорично основна причина.

Рискови фактори

Въпреки факта, че при мъжете аневризма се среща по-често, отколкото при жените, за по-слабия пол също има редица фактори, които могат да доведат до развитието на тази патология. Такива фактори включват:

• Тютюнопушене (благодарение на проучване е установено, че почти 100% от пациентите с аневризма имат дълга история на тютюнопушене (повече от 25 години), а развитието на животозастрашаващи усложнения при пушачите е 4 пъти по-често, отколкото при непушачите);
• Възраст над 45-55 години (менопауза и постменопауза при жените);
• Утежнена наследствена история;
• Дългогодишна артериална хипертония (стойности на кръвното налягане над 140/90 mmHg);
• Заседнал начин на живот, липса на физическа активност;
• Наднормено тегло, затлъстяване от всякаква степен;
• Висок холестерол в кръвта.

Хипертонията, прекомерното телесно тегло и дислипидемията увеличават риска от развитие на аневризма при жените в различна степен. По отношение на специфичните фактори за жените има данни за участието на прееклампсия, гестационен диабет, настъпване на менопаузата в развитието на патологията. Проучванията показват, че сърдечно-съдовите заболявания често са причина за смърт както при жените, така и при мъжете, но разпространението им все още е по-високо сред жените.

Патогенеза

Аневризмите при жените могат да бъдат единични, множествени, еднокамерни или многокамерни, и в зависимост от конфигурацията, торбовидни или вретеновидни. Дисециращата аневризма изисква специално описание, което се характеризира с проникване на кръв между съдовите слоеве, което постепенно води до тяхното разминаване и изтъняване на артерията слой по слой.

Необходимо е също да се прави разлика между фалшиви и истински аневризми: фалшивите аневризми се отличават с факта, че на външен вид наподобяват издутина на съдовата стена, но всъщност представляват периваскуларен хематом (стената не е нарушена).

Аневризмите при жените могат да бъдат вродени - такива патологии се проявяват в ранна възраст.

Освен това, за да се разберат патогенетичните характеристики, е необходимо да се знае къде може да се локализира аневризмалното разширение:

• Аортната аневризма [ 1 ] при жените може да засегне следните отделения:
  • Възходящ участък;
  • Арка;
  • Низходящ;
  • Коремна област;
  • Синус на Валсалва.
• Церебралната аневризма [ 2 ] може да засегне:
  • Вътрешна каротидна артерия;
  • Предната мозъчна артерия;
  • Средната мозъчна артерия;
  • Вертебрално-базиларната система.
• Аневризма на задната бедрена артерия е издутина на главната артерия, която преминава от долната трета на бедрото до горната трета на пищяла. По този начин, артериалният съд на задната бедрена артерия е продължение на повърхностната бедрена артерия, която под колянната става се разделя на предния и задния тибиален съд и перонеалната артерия. Тази мрежа кръвоснабдява областта на глезена, така че ако се развие аневризма в тази област, има дефицит на кръвоснабдяване на крайника и възниква остра исхемия. [ 3 ]

Загубата на еластичност и отслабването на съдовата стена предразполагат към развитие на аневризми при жените. Такива неблагоприятни процеси могат да бъдат свързани с вродени индивидуални характеристики или с влиянието на външни фактори. Така че, в по-голямата част от случаите, задействащият механизъм е атеросклероза, съпроводена с образуване на холестеролни отлагания по стените на артериите. Други по-рядко срещани причини включват възпалителни процеси (бактериални, гъбични), автоимунни патологии, заболявания на съединителната тъкан (кистозна фиброза, синдром на Марфан и др.), травми (включително наранявания, причинени от терапевтични и диагностични манипулации).

Симптоми женски аневризми

Клиничната картина на аневризмите се различава леко, но не съществено, между половете. Например, мъжете са по-склонни да се представят с притискаща или компресивна болка в гърдите и дихателни затруднения, подобни на тези при исхемична болест на сърцето. При жените по-чести са коремна болка, замаяност, задух, немотивирана умора и храносмилателни нарушения. Освен това, жените са по-склонни да развият микроваскуларна дисфункция.

Симптоматологията често се проявява бавно, но първите признаци са по-склонни да се появят при пациенти, страдащи от артериална хипертония, наднормено тегло и затлъстяване, дислипидемия, други сърдечно-съдови патологии. Първоначалните симптоми на аортна аневризма при жените могат да бъдат следните:

• Чувство за натиск върху вътрешните органи (в гърдите, корема);
• Чувство за тежест в коремната или сърдечната област;
• Замаяност, системни главоболия;
• Изпъкнали вени на врата;
• Задух;
• Тъпа болка в областта на локализацията на аневризмата.

Ако става въпрос за лезия на мозъчните съдове, тогава често има такива признаци на мозъчна аневризма при жените:

• Нарушение на мускулния тонус от едната страна на лицевата мускулатура;
• Главоболие (често, внезапно, доста силно);
• Разширени зеници;
• Болка в очите, замъглено виждане;
• Зонално изтръпване, нарушена чувствителност;
• Периодично гадене, повръщане;
• Зрителни нарушения, двойно виждане, фотофобия;
• Чувство на умора, обща слабост, потискане на съзнанието.

При аневризма на коремната аорта пациентите обръщат внимание на появата на чувство за тежест в корема (като при преяждане), периодично повръщане (има рефлекторна връзка), оригване, намалено уриниране. Палпаторно може да се определи наличието на пулсиращо образувание в коремната кухина. Симптомите на аневризма на коремната аорта при жените често се бъркат с патология на репродуктивните органи или храносмилателната система, така че за да се постави правилната диагноза, е необходимо да се консултирате с лекари възможно най-рано и да проведете цялостна диагноза, включваща различни специалисти - включително гинеколог, уролог, гастроентеролог, специалист по инфекциозни болести. [ 4 ]

Ако разгледаме симптомите на сърдечна аневризма, симптомите при жените се проявяват по-често с интраторакална болка и чувство за вътрешно налягане, повишена умора, често замаяност и бледност на кожата. Сърдечната болка е по-често притискаща, отбелязват се цианоза, подуване на лицето и крайниците. [ 5 ] В дългосрочен план аневризмите са характерни:

• Чести пневмонии;
• Затруднено преглъщане;
• Дрезгавост на гласа;
• Нарушение на сърдечния ритъм.

Симптомите на аневризма на задната част на бедреното сухожилие при жените са:

• Студеност на засегнатия крайник;
• Бледност и синкавост на кожата от страната на лезията;
• Изтръпване и загуба на чувствителност в засегнатия крайник;
• Болка;
• Трофични нарушения.

В областта на задната бедрена става може да се палпира пулсираща и изпъкнала тумороподобна маса. Възможно е да има подуване на стъпалото и глезена и по-рядко - стрелкаща болка в крака.

Важно е да се осъзнае, че аневризма на задната бедрена артерия често се комбинира с лезия на бедрената артерия (областта на ингвиналните връзки), като зоните на аневризма могат да бъдат множествени. В такъв случай вероятността от пълна загуба на функцията на крайниците се увеличава значително, до развитие на отпусната парализа. При липса на лечение тъканите претърпяват необратими промени, развива се гангрена. Тромбозата и тромбоемболизмът също са чести усложнения.

Усложнения и последствия

При неусложнени аневризми повечето жени се оплакват само от периодични притискащи болки в областта на локализация на патологията, както и от усещане за пулсация и наличие на палпируема пулсираща маса (например в коремната кухина).

Основното усложнение, което заплашва живота на жена с аневризма, може да бъде руптура на патологичното разширение [ 6 ], което е съпроводено със следната симптоматика:

• Появата на остра болка в областта на локализация на аневризмалния фокус или рязко увеличаване на вече съществуващата болка;
• Ирадиация на болката в гърба, слабините, челюстта, раменете (в зависимост от локализацията на аневризмата);
• Понижаване на кръвното налягане;
• Клинична картина на миокарден инфаркт, перитонит, инсулт (в зависимост от локализацията);
• Интензивно засилване на признаците на анемия;
• Признаци на вътрешно кървене.

При спукване на аневризма на мозъчен съд се развива хеморагичен инсулт, нервната система се уврежда и пациентът бързо умира.

Основните рискове от аневризма на задната част на бедреното сухожилие са висока вероятност от емболизация - запушване на артериалните съдове надолу по течението от частици съсирек или запушване на аневризмалната кухина. Както първото, така и второто усложнение могат да причинят развитие на остра исхемия и гангрена на крайника, което се дължи на рязка загуба на кръвоснабдяване.

Диагностика женски аневризми

Диагностичният алгоритъм при съмнение за аневризма при жена е следният:

1. Снемане на анамнеза.
2. Физически преглед.
3. В зависимост от установените констатации:

• Електрокардиография;
• Рентгенова снимка на гръдния кош;
• Компютърна томография на гръдния кош;
• Преглед на корема, храносмилателната система;
• Рентгенови снимки на гръбначния стълб, раменните стави, ребрата;
• Ехокардиограма;
• Ангиография;
• ЯМР на мозъка.

Лабораторни тестове:

• Биохимия на кръвта (холестерол, триглицериди, липопротеини, липопротеинови фракции, ниво на атерогенност, общ протеин);
• Общи изследвания на кръв и урина;
• Коагулограма;
• Креатинин, калий, урея;
• Глюкоза, глюкозен толеранс;
• Хормонален статус.

За откриване на асимптоматични аневризми при жените често се помага именно инструменталната диагностика, която се състои в извършване на магнитен резонанс или компютърна томография, извършвана по други причини. Оптимални методи за визуализация се считат за:

• ЯМР и компютърна томография;
• Цереброспинално изследване, церебрална ангиография.

Диференциална диагноза

Ако жена потърси помощ за болка в гърдите, лекарят трябва да изясни всички характеристики на синдрома на болката, да открие факторите, които увеличават или облекчават болката.

• Засиленото усещане за болка в момента на дихателно движение или кашляне показва засягане на плеврата, медиастинума или перикарда в патологичния процес. Възможно е също така да бъдат засегнати интраторакални структури, които обикновено са свързани с двигателната активност.
• Патологиите на горния храносмилателен тракт се характеризират с връзката на болковия синдром с консумацията на храна.
• Ако се наблюдава положителен ефект след прием на таблетка нитроглицерин, може да се предположи ангинозна болка, кардиоспазъм, заболяване на хранопровода.
• Затруднения при преглъщане се наблюдават при езофагеални патологии, кардиоспазъм, но могат да се наблюдават и при аортна аневризма при жените.
• Ако болката се комбинира с рязко понижаване на кръвното налягане и диспнея, е възможно да се подозира не само дисекация на аневризма, но и миокарден инфаркт, белодробна емболия. А комбинацията от болка с диспнея и цианоза може да показва наличието на пневмоторакс, сърдечна малформация, плевропневмония, белодробна хипопневмония.
• Ако има повишена телесна температура, може да се подозира наличието на инфекциозни възпалителни или туморни процеси, както и белодробен инфаркт, медиастинит, остър перикардит.

Ако се забележат различни показания на налягането в двете ръце, трябва да помислите за възможността за аортна дисекираща аневризма!

Лечение женски аневризми

Ако диагнозата аневризми е поставена при жена, но патологията не се счита за склонна към прогресия, тогава лекарите се опитват да се придържат към консервативна тактика: записват се при кардиолог и съдов хирург, редовно следят общото състояние, кръвното налягане и пулса, извършват ЕКГ, систематично проследяват възможни промени в аневризмата и предотвратяват развитието на усложнения.

При показания се предписва антихипертензивна терапия, която е необходима за нормализиране на стойностите на кръвното налягане и предотвратяване на прекомерно налягане на кръвния поток върху тънката стена на патологичното разширение.

Необходимостта от антикоагулантни лекарства се дължи на предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци и по-нататъшна тромбоемболия. А намаляването на нивата на холестерола се постига чрез комбиниране на лекарствена терапия и корекция на храненето.

Хирургичната интервенция при аневризми при жени е показана:

• Когато луменът на аневризмата е силно разширен;
• С висок риск от усложнения;
• В случаи на тежки симптоми, които силно ограничават качеството на живот на пациента.

Лечение с наркотици

Медикаментите не са в състояние да елиминират аневризми при жените, но облекчават общото състояние на пациентите, намаляват вероятността от усложнения. Възможно е да се предписват такива лекарства:

• Блокерите на калциевите канали (нимодипин) насърчават вазодилатацията, подобряват кръвообращението и предотвратяват съдовите спазми.

Нимодипин

Лекарството се приема перорално, без да се дъвче, с течност, независимо от приема на храна. Интервалите между приема на лекарството са най-малко 4 часа. Дозировката се предписва от лекар (средна дневна доза - 360 mg). Не се предписва на лица под 18 години. Лечението може да бъде съпроводено с преходно повишаване на активността на чернодробните трансаминази, понижаване на кръвното налягане, главоболие.

• Антиконвулсантите (фосфенитоин) стабилизират нервната система, инхибират разпространението на патологични нервни импулси.

Фосфенитоин (фенитоин, дифенин)

Приема се през устата веднага след хранене. Средната доза е 1 таблетка 3-4 пъти дневно (по преценка на лекуващия лекар). В някои случаи лекарството може да причини замаяност, гадене, а при продължителна употреба - остеопороза.

• Аналгетиците (морфин) се използват при силна болка, която не може да се контролира с конвенционални болкоуспокояващи.

Морфин

Опиоиден аналгетик с изразен обезболяващ и противошоков ефект. Ефективен е приблизително 25 минути след вътрешно приложение или 12-14 минути след подкожно приложение. Предписва се и отпуска само от лекуващия лекар.

• Антихипертензивните средства (Каптоприл, Лабеталол) намаляват общия артериален тонус, предотвратявайки руптура на аневризма.

Каптоприл	Препоръчителната начална доза е 25-50 mg на ден (разделена на два приема). Може да се комбинира с тиазидни диуретици. В хода на лечението дозата се коригира от лекуващия лекар.
Лабеталол	Приемайте перорално с храна по 0,1 g 2-3 пъти дневно. При необходимост дозата се увеличава. Лекарството не се прилага при жени с тежка сърдечна недостатъчност и атриовентрикуларен блок.

Хирургично лечение

Неврохирургичните грижи обикновено се състоят от тези стандартни варианти на лечение:

• Дисекцията (клипирането) на аневризма е отворена интервенция, при която се използва специална скоба за прехващане на засегнатия съдов сегмент. Операцията е ефективна, но периодът на възстановяване и рехабилитация е доста дълъг. [ 7 ]
• Ендоваскуларната емболизация на аневризма е минимално инвазивен метод на лечение, който не включва отворен достъп и се характеризира с минимален период на възстановяване. Специална спираловидна структура се вкарва в увредената артерия, блокирайки кръвния поток в аневризматичния сак. [ 8 ]

Изборът на една или друга хирургична интервенция е свързан с различни индивидуални фактори, така че се обсъжда от лекарите поотделно за всеки конкретен случай. Планираните операции увеличават процента на преживяемост на пациентите с аневризми, така че се препоръчва да не се избягва този вид лечение, ако размерът на патологичните издатини е голям. Трябва да се отбележи обаче, че в около 10% от случаите жените имат не една, а две или повече аневризми с други локализации, което трябва да се вземе предвид при провеждане на сложни диагностични мерки.

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на аневризми при жените са неспецифични и се състоят от следното:

• Пълно елиминиране на тютюнопушенето (включително пасивното пушене);
• Намаляване на консумацията на алкохолни напитки, до пълното им изоставяне;
• Физическо възпитание и спорт;
• Премахване на фактори, които могат да повлияят негативно на кръвното налягане (стрес, бъбречни патологии и др.);
• Въздействие и превенция на състояния, които допринасят за образуването на аневризми при жените (атеросклероза);
• Задължително насочване към лекари при необясними аритмии, болки в гърдите, корема, главата;
• Систематични и пълни профилактични прегледи от кардиолози и съдови хирурзи.

Ако жената вече е диагностицирана с аневризма, превантивните мерки трябва да бъдат насочени към предотвратяване на развитието на усложнения:

• Антикоагулантното лечение е компетентно подбрано, за да се предотврати тромбоза в разширения лумен;
• Коригирана физическа активност, елиминиране на активност, която може да провокира прекомерно напрежение на тънката стена на аневризмата и в резултат на това нейното разкъсване;
• Предписват се антихипертензивни лекарства (за нормализиране на стойностите на кръвното налягане);
• Осигурява пълно психологическо спокойствие (стресови ситуации - доста често срещан фактор за развитието на усложнения на аневризми при жените).

Освен това е необходим контрол на хормоналния фон от лекуващия лекар.

Прогноза

Усложненията, които се развиват при аневризми, в повечето случаи се превръщат в основни индикации за спешна хирургична интервенция. При жени с аневризми вероятността от нежелани реакции е доста висока, което в 20% се дължи на непознаване на съществуващата патология или на фалшиви надежди за излекуване.

Процентът на успех на плановите операции е доста висок и след навременна хирургична интервенция в много случаи настъпва възстановяване. При операции, извършвани поради усложнения, резултатите от лечението зависят от спешността и навременността на интервенцията. Например, операцията на руптурирана аневризма на задната бедрена артерия през първите шест часа от момента на руптурата може да спаси крайника при 80% от пациентите. Във всички останали случаи лечението може да се състои само в ампутация на засегнатия крак.

При липса на подходящи лечебни мерки, прогнозата за жени с аортни и мозъчни аневризми се счита за неблагоприятна, тъй като съществува повишен риск от руптура или тромботични усложнения. Ако проблемът бъде открит своевременно и пациентката се подложи на операция, прогнозата се счита за по-оптимистична.

За да се предотвратят усложнения от аневризми при жените, се препоръчва ежегодно, редовно да се преглеждате от личния си лекар, както и от кардиолог, невролог. Също толкова важно е да се придържате към здравословен начин на живот, да контролирате холестерола в кръвта и кръвното налягане, да се откажете напълно от тютюнопушенето, да избягвате хиподинамия и да коригирате храненето.