Разстройство на адаптацията

Разстройството на адаптацията (разстройство на адаптивната реакция) възниква в резултат на значителни промени в начина на живот, причинени от извънредна ситуация. Според наръчника по диагностика и статистика на психичните разстройства, разстройството на адаптацията, което може да бъде предизвикано от стресови фактори с различна интензивност, има различни проявления.

Разстройството на адаптацията обикновено се появява след преходния период. В повечето случаи се наблюдават депресивни разстройства с различна продължителност и структура; при някои пациенти депресията в рамките на разстройството на адаптацията се проявява като субективно чувство на понижено настроение, безнадеждност и липса на перспективи.

Външно жертвите изглеждат по-възрастни от възрастта си. Те отбелязват намаляване на тургора на кожата, ранна поява на бръчки и посивяване на косата. Не участват активно в разговор, трудно поддържат разговор, говорят с тих глас, темпото на речта е бавно. Жертвите отбелязват, че им е трудно да съберат мислите си, всяко начинание изглежда невъзможно, изисква се усилие на волята, за да се направи каквото и да било. Отбелязват трудност при концентрирането върху един въпрос, трудност при вземането на решения, а след това и при прилагането им. Жертвите, като правило, осъзнават провала си, но се опитват да го скрият, измисляйки различни причини, за да оправдаят бездействието си.

Почти винаги се наблюдават нарушения на съня (трудно заспиване, чести нощни събуждания, ранни събуждания при тревожност), липса на чувство за бодрост сутрин, независимо от общата продължителност на съня. Понякога се забелязват кошмарни сънища. През деня настроението е понижено, сълзите лесно „излизат на очите“ без причина.

Те наблюдават колебания в кръвното налягане преди промяна на времето, нехарактерни преди това пристъпи на тахикардия, изпотяване, студени крайници и усещане за изтръпване в дланите, отклонения във функционирането на храносмилателната система (загуба на апетит, чувство на дискомфорт в корема, запек). В някои случаи, при хора, страдащи от разстройство на адаптацията, на преден план излиза чувство на тревожност, заедно със субективно едва забележимо понижение на настроението.

Външно жертвите изглеждат напрегнати, а по време на разговора седят в „затворена поза“: леко наведени напред, кръстосани крака и ръце пред гърдите. Включват се в разговора неохотно и предпазливо. В началото не изразяват никакви оплаквания, но след като разговорът започне да засяга „актуална тема“, темпото на речта се ускорява и в гласа им се появява „метален тон“. По време на разговора трудно следват плана на разговора, не могат да изчакат събеседникът да изрази мнението си и постоянно го прекъсват. Отговорите на въпросите често са повърхностни и необмислени. Лесно се внушават и бързо се поддават на убеждаване. Поемат възложената задача с голяма отговорност, но впоследствие, поради трудна концентрация, не могат да проследят последователността на изпълнение на задачите, допускат груби грешки и или не изпълняват задачата, или я изпълняват много късно.

Срещат се и нарушения на съня, но за разлика от представителите на предишната група, трудностите със заспиването в тези случаи се изразяват предимно във факта, че преди лягане на ума им идват „различни обезпокоителни мисли“, отнасящи се до важни въпроси. От страна на сърдечно-съдовата система, както и в предишната група, се наблюдава повишаване на кръвното налягане (обаче то е по-стабилно и по-малко зависимо от промените в метеорологичните условия), нарушения в храносмилателната система (намален апетит, преминаващ с поява на чувство на глад, често съпроводено с консумация на голямо количество храна).

При някои хора с разстройство на адаптацията, тревожността се развива заедно със субективно усещано понижение на настроението. Освен това, в ранните сутрешни часове, веднага след събуждане, преобладава тревожно настроение, което „не позволява на човек да лежи дълго в леглото“. След това, в рамките на 1-2 часа, то намалява и меланхолията започва да преобладава в клиничната картина.

През деня жертвите на тази група са неактивни. Те не търсят помощ по собствена инициатива. По време на разговор се оплакват от лошо настроение и апатия. Представителите на тази група се оплакват от тревожност само по време на преглед вечер или ако лекар обърне внимание на нейното наличие.

Тревожността се увеличава вечер и постепенно намалява до полунощ. Самите жертви смятат този период от време за „най-стабилен и продуктивен“, когато няма чувство на меланхолия и тревожност. Много от тях подчертават и осъзнават, че е необходимо да си починат през този период от деня, но започват да се занимават с домакинска работа или да гледат „интересен филм“ по телевизията и си лягат едва дълбоко след полунощ.

В някои случаи, разстройството на адаптацията се проявява в промяна в начина на живот. Понякога човек подсъзнателно премахва отговорността за благополучието и здравето на членовете на семейството си. В някои случаи жертвите вярват, че е необходимо да променят местожителството си. Често те се местят на ново място, където също не могат да се адаптират към условията на живот. Представителите на тази група започват да злоупотребяват с алкохол, постепенно прекъсват връзките си със семейството си и се присъединяват към среда с по-ниски социални изисквания и нужди. Понякога, подсъзнателно премахвайки отговорността за благополучието и здравето на членовете на семейството си, те се присъединяват към секти. Както самите жертви обясняват в тези случаи, „новите приятели помагат да се забрави старата мъка“.

При редица жертви, разстройството на адаптацията се проявява в пренебрегване на общоприетите норми на поведение. В този случай не става въпрос за това, че човек смята дадено или онова неприлично действие за неприемливо, а „нуждата го принуждава да действа по този начин“, а по-скоро за това, че то е съзнателно определено като „напълно приемливо“. В тези случаи става въпрос за намаляване на индивидуалните морални критерии на индивида.

[ 1 ], [ 2 ]

Разстройство на адаптацията и реакция на скръб

Разстройствата на адаптацията включват патологични реакции на скръб.

Преди да опишем клиничната картина на патологичната реакция на скръб, е уместно да очертаем как протича неусложнената реакция на скръб, свързана със загуба (емоционалната и поведенческа реакция на организма към непоправима загуба).

Първоначално думата „загуба“ се е разбирала като лично преживяване, свързано със загубата на любим човек. Малко по-късно разводът и други видове раздяла с любим човек започват да се считат за загуба. Освен това, загубата включва загуба на идеали и предишен начин на живот, както и ампутация на част от тялото и загуба на важна функция на тялото, причинена от соматично заболяване. Съществува специална форма на загуба, наблюдавана при хора, страдащи от хронично заболяване. Например, при хронични сърдечно-съдови заболявания човек е принуден да води полуинвалиден живот, към който постепенно се адаптира, а след това свиква. След необходимата операция и възстановяване на функциите може да възникне реакция на скръб за ограничен живот. 

Има загуби от малко по-различен тип, които също могат да предизвикат реакция на скръб: загуба на социален статус, членство в определена група, работа, дом. Специално място сред загубите (главно сред самотните хора) заема загубата на любими домашни любимци.

Загубите включват не само загубата на любим човек. Значителна загуба може да бъде и загубата на идеалите или начина на живот на индивида.

Реакцията на скръб е до известна степен естествена реакция на загуба. Според С. Т. Волф и Р. К. Саймънс „целта“ на реакцията на скръб е да освободи личността от връзките с индивида, който вече не е там.

Интензивността на реакцията на скръб е по-изразена в случай на внезапна загуба. Степента на изразяване на реакцията на скръб обаче се влияе от семейните отношения с починалия. Както е известно, в 75% от случаите семейните двойки, загубили деца, престават да функционират като едно семейство за определен период от време и впоследствие семейството често се разпада. Сред тези семейни двойки са често срещани случаи на депресия, опити за самоубийство, алкохолизъм и сексуални проблеми.

Когато човек почине, не само родителите страдат. Оцелелите братя и сестри не само се чувстват виновни, че са живи, но и възприемат страданието на родителите като потвърждение, че починалите деца са били обичани повече.

Външният израз на скръбта (траур) до голяма степен се определя от културната принадлежност. Етнокултурните традиции (ритуали) или спомагат за отслабване на реакцията на скръб, или забраняват нейното проявление.

В реакцията на скръбта има три фази. Първата фаза е фазата на протеста. Тя се характеризира с отчаян опит на индивида да възстанови отношенията си с починалия. Това се изразява в първата реакция от типа „Не вярвам, че това се е случило“. Някои индивиди не могат да приемат случилото се и продължават да се държат така, сякаш нищо не се е случило. Понякога протестът се проявява в субективно чувство за притъпяване на всички чувства (не чуват нищо, не виждат нищо и не чувстват нищо). Както някои автори посочват, подобно блокиране на околната реалност в самото начало на фазата на протеста е вид масирана защита срещу възприятието за загуба. Понякога, осъзнавайки, че индивидът е починал, близки роднини се опитват да го върнат по нереалистичен начин, например съпруга, прегръщайки тялото на починалия си съпруг, се обръща към него с думите: „Върни се, не ме оставяй сега“. Фазата на протеста се характеризира с ридания и оплаквания. В същото време доста често се наблюдават изразена враждебност и гняв, често насочени към лекарите. Фазата на протест може да продължи от няколко минути до няколко месеца. След това постепенно отстъпва място на фазата на дезорганизация (фаза на осъзнаване на загубата). В тази фаза е налице осъзнаване, че любимият човек вече не е там. Емоциите са много интензивни и болезнени. Основното настроение е дълбока тъга с преживяването на загуба. Личността може също да изпитва гняв и вина, но преобладаващият афект остава дълбоката тъга. Важно е да се отбележи, че за разлика от депресията, самочувствието на личността не намалява по време на реакцията на скръб.

Реакцията на скръб е съпроводена от различни соматични усещания, които могат да бъдат провокирани от околната среда. Те включват:

• загуба на апетит:
• чувство на празнота в стомаха:
• усещане за стягане в гърлото;
• чувство на задух:
• чувство на слабост, липса на енергия и физическа изтощение.

Те могат да бъдат предизвикани и от околни събития. Понякога тези спомени се преживяват субективно толкова силно, че човек се опитва да ги избегне. 

Една от проявите на разстройство на адаптацията е нежеланието за общуване и намаляването на контактите с околната микросоциална среда. Пациентите стават интровертни, не са в състояние да проявят спонтанност и топлина към другите, които преди това са били характерни за тях.

Хората с реакции на скръб често съобщават за чувство на вина към починалия си близък. В същото време те могат да изразяват раздразнителност и враждебност. Хората с реакции на скръб искат да чуят думите „Ще ти помогна да го върнеш“ от своите близки, а не думи на съчувствие.

Като цяло, по време на тази фаза на реакцията на скръб, пациентът отбелязва дезорганизация, безцелност и тревожност. Самите индивиди, оценявайки това време ретроспективно, казват, че всичко, което са правили, е било „правено автоматично, без чувство и е изисквало много усилия“.

В тази фаза индивидът постепенно започва да осъзнава загубата. Той все по-често си спомня за починалия, за последните му дни и минути. Мнозина се опитват да избегнат тези спомени, защото са много болезнени: индивидът разбира, че тази връзка вече не съществува.

Много хора сънуват, че виждат починалия насън. Някои доста често виждат починалия жив насън. За тях събуждането (връщането към реалността) често е изключително болезнено. Понякога през деня хората изпитват слухови халюцинации: „някой се е промъкнал на пръсти по коридора и е затръшнал прозореца“, „покойникът вика по име“. Тези халюцинации често причиняват силен страх и принуждават хората да потърсят помощ от специалисти поради страх от „полудяване“. Трябва да се отбележи, че както някои изследователи смятат, страхът от полудяване, който се появява при хора с разстройство на адаптацията, не е свързан с разстройство на адаптацията и не води до развитие на сериозни заболявания.

Фазата на дезорганизация е последвана от фазата на реорганизация, която продължава от няколко седмици до няколко години. В тази фаза личността отново се обръща към реалността. Индивидът започва да премахва предмети, принадлежащи на починалия, от видими места. По това време неприятните спомени, свързани със смъртта на любим човек, постепенно избледняват, а започват да се появяват приятни спомени, свързани с починалия.

В третия етап индивидът често започва да проявява интерес към нова сфера на дейност и едновременно с това да възстановява стари връзки. Понякога индивидът може да изпитва чувство за вина поради факта, че е жив и се наслаждава на живота, когато починалият отсъства. Този синдром някога е бил описан като синдром на оцелелия. Трябва да се отбележи, че възникващото чувство за вина понякога е изразено доста силно и понякога може да се проектира върху нов човек, появил се в живота на индивида.

Въпреки многобройните промени, повечето хора с разстройство на адаптацията запазват някои общи модели на отношение към починалия:

• спомени за починалия;
• вътрешна подкрепа на фантазии за повторно съединяване с починалия (идеята за такава възможност в бъдеще се подкрепя от повечето религии);
• Връзката с починалия се поддържа чрез процеса на идентификация (с течение на времето хората постепенно започват да се идентифицират с починалия по отношение на навици, ценности и дейности, например съпруга започва да продължава делата на съпруга си в същия дух, понякога без изобщо да го осъзнава).

Накрая, трябва да се каже, че човек, преживял загуба (изпитание), става по-зрял и по-мъдър. Ако индивидът е преминал през реакцията на скръбта с достойнство без загуби, той развива нови ценности и навици, което му позволява да стане по-независим и по-способен да се справя по-добре с житейските несгоди.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патологична реакция на скръб

Най-тежкото проявление на патологична реакция на скръб е липсата на такава реакция: хората, загубили близък човек, не изпитват никаква психическа болка или меланхолия и нямат спомени за починалия. Те не проявяват никакви соматични адаптационни нарушения. Понякога, след загубата на близък човек, индивидът изразява тревожност и страх за здравето си поради наличието на реално хронично заболяване.

Често, при патологично адаптационно разстройство, индивидът започва да осъзнава загубата си едва след 40 дни или след годишнината от смъртта на любим човек. Понякога загубата на любим човек започва да се възприема много остро след друга значителна загуба. Описан е случай, при който на човек умира съпругата, след чиято смърт той започва да скърби за майка си, починала 30 години по-рано.

Понякога човек започва да скърби за любим човек, който е починал на същата възраст, на която е достигнал самия той.

В някои случаи може да се развие прогресивна социална изолация, когато индивидът практически престава да общува с околната микросоциална среда. Социалната изолация може да бъде съпроводена с постоянна хиперактивност.

Получената дълбока тъга и чувство за вина на оцелелия могат постепенно да се развият в клинично изразена депресия с чувство на самоомраза. Често едновременно възникват враждебни чувства към починалия, които са неприемливи както за индивида, така и за околната микросоциална среда. Рядко индивиди с изразена враждебност впоследствие развиват параноидни реакции. Особено към лекарите, лекували починалия.

Сред хората с разстройство на адаптацията, смъртността и заболеваемостта от загубата на значим друг човек през първата година на траур са повишени в сравнение с общата популация.

В някои случаи хората с разстройство на адаптацията продължават да общуват (разговарят) психически с починалия и във фантазиите си вярват, че всичко, което правят, го правят по същия начин, както са правили с починалия. В същото време те разбират, че техният близък вече не е между живите.

Понастоящем няма унифицирана класификация на адаптационните нарушения, свързани със спешни състояния. Различните класификации интерпретират по различен начин понятията за вида на протичане (остър и хроничен) и определят по различен начин продължителността на даден синдром.

Според МКБ-10, при разстройство на адаптацията „симптомите показват типична смесена и променяща се картина и включват начално състояние на зашеметяване с известно стесняване на полето на съзнанието и намалено внимание, невъзможност за адекватно реагиране на външни стимули и дезориентация“. Това състояние може да бъде съпроводено или с по-нататъшно отдръпване от реалността (до дисоциативен ступор), или с възбуда и хиперактивност (реакция на бягство или фуга). Често присъстват вегетативни признаци на паническа тревожност, като е възможна и частична или пълна дисоциативна амнезия на епизода.

Когато е възможно да се елиминира стресовата ситуация, продължителността на острото адаптивно разстройство не надвишава няколко часа. В случаите, когато стресът е постоянен или по своята същност не може да бъде спрян, симптомите започват да изчезват след 24-48 часа и се свеждат до минимум в рамките на три дни. В същото време, според диагностичните критерии за адаптивно разстройство, реакцията на лицето, изложено на травматичното събитие, включва силен страх, безпомощност или ужас.

Към момента на излагане на стресовото събитие (стресор) или след него, индивидът трябва да има три или повече от следните адаптивни разстройства:

• субективно чувство на изтръпване, отчуждение или липса на емоционален резонанс;
• намалено възприятие на околната реалност (състояние на „зашеметяване“ или „замаяност“);
• дереализация;
• деперсонализация;
• дисоциативна амнезия (невъзможност за запомняне на важни аспекти от травмата).

Индивидът непрекъснато преживява травматичното събитие по поне един от следните начини:

• повтарящи се идеи, мисли, сънища, илюзии, епизоди на ретроспекция; усещане за възраждане на преживяното;
• дистрес, когато е изложен на напомняния за травматичното събитие.

Наблюдава се избягване на стимули, които отключват спомени за травматичното събитие: мисли, чувства, разговор, дейност, местоположение, участващи хора. Откриват се значими симптоми, които причиняват тревожност и повишават възбудата: затруднено заспиване, раздразнителност, затруднена концентрация, свръхбдителност, прекомерна реакция на стряскане, двигателно безпокойство.

Съществуващото разстройство на адаптацията причинява клинично значим дистрес или невъзможност за изпълнение на различни функции.

Разстройството на адаптацията продължава поне два дни, но не повече от четири седмици.

Както може да се види от предоставените данни, самата класификация на OBM-GU-TI е по-подробна. Тя обаче се различава значително от ICD-10. Първо, острото адаптационно стресово разстройство включва някои симптоми, които според ICD-10 се класифицират като диагностични критерии за ASS. Второ, продължителността на острата стресова реакция, според ICD-10, „се намалява до минимум три дни, дори в случаите, когато стресът продължава или не може да спре по своето естество“. Според ICD-10, „ако симптомите продължават, възниква въпросът за промяна на диагнозата“. Трето, според OBM-GU-TI, ако симптомите, присъщи на острото стресово разстройство, продължават повече от 30 дни, диагнозата „остро адаптационно стресово разстройство“ трябва да бъде заменена с диагнозата ASS. Следователно, според OBM-GU-TI, ASS може да бъде диагностицирано само в рамките на първите 30 дни след травматичното събитие.

Диагнозата „преходен период“ не съществува в никоя класификация. Въпреки това, ние я идентифицирахме по следните причини:

• през преходния период се формира клиничната картина на последващите психопатологични разстройства;
• Именно през преходния период, като правило, е възможно да се предостави на жертвите висококвалифицирана психологическа и психиатрична помощ;
• Обемът и качеството на предоставената психологическа и психиатрична помощ и социалните дейности, провеждани през преходния период, до голяма степен определят ефективността на целия набор от рехабилитационни мерки, насочени към ресоциализация на жертвите.