Абсцеси при възрастни и деца: типични, атипични, прости и сложни

Случва се човек да загуби съзнание за определен момент без причина - като правило това е по-често срещано в детството и се нарича „абсенс“. Външно изглежда като временно замръзнало състояние с „празен“ вид. Абсенсът се счита за лека форма на епилептичен припадък: подобно състояние не може да бъде пренебрегнато, тъй като е изпълнено с доста негативни последици.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Абсансът е обсъждан за първи път през 17-18 век. Терминът, буквално преведен от френски, означава „липса“, което означава временна загуба на съзнание у пациента. Невролозите използват и допълнителен термин, свързан с абсансите - „petit mal“, който се превежда като „малко заболяване“.

Абсансът е вид генерализирана епилепсия и се среща най-често при педиатрични пациенти, предимно на възраст от 4 до 7 години, понякога на възраст от 2 до 8 години. При много деца загубата на съзнание се среща в комбинация с други видове епилептични прояви.

Момичетата са по-склонни да се разболеят, но заболяването може да се появи и при момчета.

Според статистиката, абсанс се среща при 20% от всички диагностицирани детски епилепсии.

Ако абсансът е доминиращият клиничен симптом, пациентът се диагностицира с абсансна епилепсия.

Възрастните се разболяват много по-рядко – само в 5% от случаите.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини отсъствия

Основната причина за абсансите се счита за нарушение на баланса на инхибиторните и възбуждащите процеси в нервните клетки на мозъчната кора. В зависимост от това, абсансите могат да бъдат от два вида:

• Вторичната абсенсация се причинява от фактори, които променят биологично-електрическата активност. Тези фактори могат да бъдат възпалителни процеси (абсцес, енцефалит), туморни процеси. В такава ситуация абсенсът се превръща в симптом на основната патология.
• Идиопатичният абсанс е заболяване с неясна етиология. Предполага се, че тази патология е наследствена, както е показано от фамилни епизоди на заболяването. Идиопатичният абсанс обикновено се проявява в периода от 4 до 10 години.

Въпреки факта, че абсансите се считат за генетично обусловени патологии, нюансите на наследяването и участието на гените в момента остават неизвестни.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Спонтанни абсансни гърчове могат да възникнат, ако е налице един от следните рискови фактори:

• наследственост, по вид хромозомна аберация;
• проблеми, възникващи по време на бременност и раждане (кислороден глад, продължителна интоксикация, инфекции, травми по време на раждане);
• невроинтоксикации и инфекции;
• травми на главата;
• силно изтощение на тялото;
• силни хормонални промени;
• метаболитни нарушения, дегенеративни процеси, засягащи мозъчната тъкан;
• туморни процеси в мозъка.

В повечето случаи, повтарянето на пристъпа е свързано и с въздействието на определен фактор. Такъв фактор може да бъде светкавица, често трептене на епизоди, прекомерно нервно напрежение, рязък принудителен приток на въздух и др.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Механизмът, по който се развива абсансът, все още не е точно определен. Учените са провели доста голям брой различни изследвания по този въпрос и са установили, че кората и таламусът, както и инхибиторните и възбуждащите предаватели, играят определена роля в развитието на заболяването.

Възможно е патогенетичната основа да са генетично обусловени анормални способности на нервните клетки. Експертите смятат, че абсансът се развива с доминиране на блокираща активност. Това е основната разлика между абсанса и конвулсивния пароксизъм, който е резултат от свръхвъзбуждане.

Хиперинхибиторната активация на кората може да възникне като компенсаторен механизъм за потискане на възникналото болезнено възбуждане.

Развитието на абсенс при детето и поразителното изчезване на проблема с напредване на възрастта му показва връзка между патологията и степента на зрялост на мозъка.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми отсъствия

Абсансът обикновено се развива без никакви предвестници, на фона на абсолютно благоприятно състояние. Пристъпът е спонтанен, не може да бъде предвиден или изчислен предварително.

Само в изолирани случаи пациентите забелязват първите признаци на приближаващ пароксизъм. Това включва внезапно главоболие и гадене, повишено изпотяване и учестен пулс. В някои случаи близките забелязват, че непосредствено преди пристъпа детето може да се държи необяснимо - например, появява се немотивирана раздразнителност или капризност. В изолирани случаи се появяват слухови, звукови или вкусови халюцинации.

Но, както вече отбелязахме, първите признаци не се наблюдават при всички пациенти. Обикновено във всички случаи се откриват общи симптоми:

• Атаката се развива рязко и завършва по един и същи начин. Пациентът сякаш „замръзва“; външно това може да наподобява „замисленост“, без никаква реакция на обаждане или други дразнители. Продължителността на пароксизма е средно 12-14 секунди, след което пациентът идва на себе си, сякаш нищо не се е случило. След атаката не се появяват нито слабост, нито сънливост.
• Ако пациентът страда от сложен ход на абсанс, тогава „изключването“ може да бъде съпроводено с тоничен компонент. Може да изглежда така: пациентът спира рязко, ако е имало нещо в ръцете му - то пада, главата му пада назад. Човекът върти очи, понякога издава повтарящи се звуци или мляска с устни (т.нар. автоматизми).

Абсансните атаки се повтарят с различна честота – от 6-9 на ден до няколкостотин пъти – главно в състояние на будност (през деня).

Отсъствието през нощта се счита за рядко, но е възможно да се появи по време на фазата на бавния сън. Почти невъзможно е да се забележи пароксизмът отвън. Ако обаче към пациента се прикрепят специални сензори, които отчитат нервните импулси, тогава могат да се открият съответните патологични признаци.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Абсанси при възрастни

Абсансите се развиват много по-рядко при възрастни, отколкото при деца – само в 5% от случаите. Лекарите свързват появата на този проблем с липсата на необходимата терапия в по-ранна възраст – например, когато пациентът е бил тийнейджър.

Продължителността на пароксизма при възрастни пациенти е няколко секунди, така че пристъпът може да не се забележи отвън. В медицината това се нарича „незначителни абсанси“, когато пристъпът трае само няколко секунди и се повтаря рядко. Трудността обаче е, че загуба на съзнание може да възникне по време на шофиране или при работа с опасни устройства и механизми. Човек може да „изключи“, докато плува в басейн или в друга потенциално опасна ситуация.

При възрастни заболяването може да бъде съпроводено с тремор на горната част на тялото и главата, което често води до нарушена двигателна координация. Най-често обаче припадъкът няма специфични симптоми: няма конвулсии или миоклонус на клепачите, пациентът просто се „изключва“ за определено време, преустановява дейността си, „замръзва“.

Ако попитате пациента какво се е случило през тези няколко секунди от припадъка, той няма да може да отговори нищо, тъй като съзнанието му е било изключено през този период.

[ 33 ], [ 34 ]

Отсъствия при деца

В детска възраст по-често се открива абсансна епилепсия, която е свързана с разновидностите на идиопатична епилепсия. Тази форма е предимно наследствена (при около 2/3 от пациентите).

Абсансите в детството се срещат най-вече при момичета на възраст от две до осем години. Прогнозата за такова заболяване обикновено е благоприятна и доброкачествена: заболяването продължава около шест години и завършва или с пълно възстановяване, или с дългосрочна стабилна ремисия (до двадесет години). Основното условие за положителен резултат е навременното откриване и лечение.

Трябва да се отбележи, че родителите не винаги обръщат внимание на наличието на пристъпи - често те просто остават незабелязани. Отсъствията при кърмачетата са особено незабележими - такива пристъпи траят не повече от няколко секунди и не са придружени от никакви специални симптоми.

В зависимост от възрастовата категория, в която за първи път се открива абсансът, заболяването се разделя на детско (под седем години) и юношеско (юношество).

Международната комисия ILAE идентифицира четири синдрома в детството, при които се наблюдават абсанси на различни етапи:

• абсансна епилепсия в детска възраст;
• ювенилна абсансна епилепсия;
• ювенилна миоклонична епилепсия;
• миоклонична абсансна епилепсия.

Съвсем наскоро беше предложено в класификационния списък да се включат и други синдроми, съпроводени с типична липса:

• миоклонус на клепачите с абсанси;
• периорална абсансна епилепсия;
• стимул-чувствителна абсансна епилепсия.

Атипични пароксизми могат да се наблюдават при пациенти със синдром на Lennox-Gastaut, синдром на непрекъсната пиково-вълнова активност по време на бавновълнов сън.

[ 35 ]

Форми

Абсансите имат редица разновидности, в зависимост от протичането, стадия, формата на основното заболяване, наличните симптоми и др. Преди всичко, заболяването се разделя на два основни вида:

• типични отсъствия (те се наричат още прости);
• атипични абсанси (т.нар. комплексни).

Простите абсанси са краткотрайни, внезапно възникващи и завършващи пристъпи, които се случват без значителна промяна в мускулния тонус.

Сложните абсанси най-често се появяват в детска възраст, на фона на нарушено умствено развитие, и са съпроводени със симптоматична епилепсия. По време на пароксизма се наблюдава доста силна хипер- или хипотонус на мускулите, което е посочено и в класификацията на заболяването. Някои специалисти използват термина „генерализирани абсанси“, когато описват сложни пароксизми, което показва, че заболяването е съпроводено с генерализиран миоклонус.

Според степента на промяна в мускулния тонус се разграничават следните:

• атонични абсанси;
• акинетични абсанси;
• миоклонични абсанси.

Изброените състояния са сложни абсанси: те лесно се разпознават по двигателни характеристики, свързани с промени в мускулния тонус. Атоничният пароксизъм се проявява като намален мускулен тонус: това се забелязва по увисването на ръцете и главата. Ако пациентът е седял на стол, той буквално може да се „плъзне“ от него. При акинетичен пароксизъм, изправен пациент пада рязко. Могат да се наблюдават движения на сгъване или разгъване в крайниците, отхвърляне на главата назад, навеждане на тялото. При миоклоничен абсанс се наблюдават типични мускулни контракции с малка двигателна амплитуда - т.нар. потрепване. Често се наблюдават мускулни контракции на брадичката, клепачите, устните. Потрепването се случва симетрично или асиметрично.

Усложнения и последствия

При повечето пациенти типичните прояви на абсанс изчезват до около 18-20-годишна възраст. И само в някои случаи заболяването дегенерира в гранд мал припадък - при такива пациенти проблемът продължава дълго време или остава за цял живот.

Преходът към статусно състояние се случва в 30% от случаите. Статусът продължава от около 2 до 8 часа, по-рядко - в продължение на няколко дни. Признаци на такова усложнение са объркване на съзнанието, различна степен на дезориентация, неадекватно поведение (със запазени движения и координация). Речевата дейност също е нарушена: пациентът произнася предимно прости думи и фрази, като „да“, „не“, „не знам“.

Експертите посочват няколко признака, които показват положителна тенденция за отсъствия:

• ранно начало на заболяването (между четири и осем годишна възраст) с нормално ниво на развитие на интелигентността;
• липса на други пароксизмални състояния;
• положителни промени по време на монотерапия с едно антиконвулсивно лекарство;
• непроменен ЕЕГ модел (типичните генерализирани спайк-вълнови комплекси не се броят).

Атипичните абсанси се повлияват слабо от лечението, така че последствията от такива заболявания зависят от протичането на основната патология.

По време на периода на пристъпите могат да се наблюдават трудности със социализацията: появата на пристъпите и степента на тяхното проявление са трудни за предвиждане. Вероятността от нараняване по време на пароксизъм не е изключена. Поради това пациентите често претърпяват падания, травми на главата, фрактури.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Диагностика отсъствия

Основната диагностична процедура, която позволява потвърждаване на липсата, е оценката на електрическата активност на мозъка или електроенцефалографията. ЕЕГ е много чувствителен изследователски метод, който показва минимални функционални промени в мозъчната кора и дълбоките структури. ЕЕГ няма алтернатива: дори добре познатите диагностични процедури PET (двуфотонна емисионна томография) и fMRI ( функционална магнитно-резонансна томография ) не могат да се сравнят с този метод по отношение на информативното съдържание.

Други методи се използват само ако по някаква причина е невъзможно да се проведе ЕЕГ:

• магнитно-резонансна томография;
• компютърна томография;
• позитронно-емисионна томография;
• еднофотонна емисионна томография.

Изброените диагностични процедури помагат за регистриране на структурни промени в мозъка – например травматични увреждания, хематоми, туморни процеси. Тези изследвания обаче не предоставят информация за активността на мозъчните структури.

Електроенцефалографията е в състояние да демонстрира отличителна черта на типичен абсансен припадък: нарушеното съзнание корелира с генерализирана спайк-вълнова активност и полиспайк-вълнова активност (честота на разрядите 3-4, по-рядко 2,5-3 Hz).

При атипична абсансация, ЕЕГ показва бавновълнови възбуждания - по-малко от 2,5 Hz. Разрядите се характеризират с хетерогенност, скокове и асиметрия на пиковете.

[ 41 ], [ 42 ]

Диференциална диагноза

Абсансите се различават от други видове епилепсия, при които краткотрайната загуба на съзнание е само един от водещите симптоми. Например, типичните абсанси се различават от сложните фокални припадъци.

	Фокални епилептични припадъци	Типично отсъствие
Предходна аура	Навсякъде.	Отсъстващ.
Продължителност	Най-често повече от минута.	5-20 секунди.
Ефектите от хипервентилацията	В изолирани случаи.	Навсякъде.
Фоточувствителност	В изолирани случаи.	В много случаи.
Загуба на съзнание	Обикновено дълбоко.	Възможни са вариации в зависимост от тока.
Появата на автоматизми	Почти винаги засяга едната страна на торса и крайника.	Лека, без засягане на торса и крайниците.
Появата на амбулаторни автоматизми	Навсякъде.	Само при статус на отсъствие.
Поява на клонични гърчове	В редки случаи, едностранно, като край на атака.	Често, двустранно, близо до устната кухина и клепачите.
Без крампи	В изолирани случаи.	Напълно е възможно.
Постиктални симптоми	В почти всички случаи: объркване, амнезия, дисфазия.	Отсъстващ.

Пароксизмите на фокалната епилепсия се характеризират с комбинирани двигателни автоматизми, халюцинаторни състояния и богати пост-иктални клинични симптоми.

Отсъствие или замисленост?

Много родители в началото не могат да разберат разликата: наистина ли детето има абсенс или бебето само мисли за няколко секунди? Как можете да разберете дали припадъкът е истински?

В такава ситуация лекарите съветват да се чука силно или да се пляска с ръце. Ако детето се обърне при звука, това означава, че говорим за фалшиво отсъствие или банална „замисленост“. На този въпрос може да се отговори точно само след провеждане на диагностична ЕЕГ.

Лечение отсъствия

Лечението на абсанси е доста сложно, главно защото организмът периодично развива резистентност. Следователно, подходът към терапията трябва да бъде индивидуален и диференциран: антиконвулсантите се предписват в съответствие с вида и етиологията на пристъпите.

• При типични абсанси, монотерапията е приемлива, като се използва етосуксимид, валпроева киселина. Предложените лекарства показват ефект при повече от 70% от пациентите. При развитие на резистентност, монотерапията се комбинира с ламотригин, в малки дози.
• В идиопатични случаи на абсанси се използва монотерапия с антиконвулсанти, които са активни срещу всички видове гърчове. Като правило се използват производни на леветирацетам или валпроева киселина - такива медикаменти са еднакво ефективни както при абсанси, така и при миоклонични или тонично-клонични пароксизми. Ако има комбинация от абсанси и тонично-клонични гърчове, тогава е уместно да се предпише Ламотрижин.
• При атипична липса се провежда монотерапия с валпроева киселина, ламотригин, фенитоин. Понякога е необходимо свързване със стероидни лекарства. Нежелателно е да се използват тиагабин, карбамазепин, фенобарбитал, поради вероятността от засилване на симптомите.
• Ако монотерапията е неефективна, се предписват редица лекарства. Като правило, антиконвулсивните лекарства се комбинират помежду си, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и заболяването.

Дозата на избрания антиконвулсант се намалява постепенно, до спирането му, но само в случай на стабилна ремисия в продължение на 2-3 години. Ако се открият повтарящи се епизоди на епилепсия, тогава се лекува основната патология, на фона на симптоматична терапия.

Ако е засегната когнитивната страна, тогава в лечението непременно се включва психолог.

Помощ при отсъствия

Абсансът е краткотрайно потискане на съзнанието и се развива непредсказуемо. Смята се, че в повечето случаи подобни моменти преминават почти незабелязано от околните, защото атаката трае не повече от няколко секунди.

Абсенсът се проявява като кратка пауза в двигателната и речевата активност. В повечето случаи пациентът не се нуждае от специфична помощ. Единственото нещо, върху което трябва да се съсредоточи вниманието, е осигуряването на безопасността на пациента. В никакъв случай човекът не трябва да бъде оставян сам, докато съзнанието не се възстанови напълно.

Възможно ли е да се разсее детето от абсансни припадъци?

Съществува такова нещо като фалшиво отсъствие - това е „замръзване“, „циклиране“ върху една точка, което изчезва, ако пациентът бъде извикан, докоснат или просто рязко плеснат с ръце. Истинското отсъствие не може да бъде спряно с подобни мерки, така че се смята, че няма да е възможно да се разсее човек от истински пристъп.

Също така е невъзможно да се предотврати атака, тъй като тя обикновено започва внезапно и непредсказуемо.

Тъй като отсъствието не трае дълго, не бива да се опитвате да повлияете на пациента по никакъв начин - атаката ще приключи сама, точно както е започнала.

Предотвратяване

Пълното предотвратяване на отсъствията се състои в елиминиране на всякакви моменти, които могат да провокират атака. По този начин е необходимо предварително да се предотврати развитието на стрес, психоемоционални ситуации, страхове. Възникването на конфликти и спорове трябва да се сведе до минимум.

Не по-малко важно е да прекарвате по-малко време в гледане на телевизия или компютър. Вместо това, трябва да си почивате повече (активната почивка е добре дошла), да се наспите добре.

Освен това е необходимо да се грижите за здравето си и да предотвратявате наранявания и възпалителни процеси.

Няма специфична превенция за отсъствия.

[ 43 ], [ 44 ]

Прогноза

Абсансите се считат за доброкачествени патологии, тъй като 80% от пациентите изпитват стабилна ремисия с течение на времето - разбира се, ако пациентът е получил навременна медицинска помощ и е завършил пълен курс на лечение.

В някои случаи единичните пристъпи се повтарят в напреднала възраст. Това състояние изисква допълнително противорецидивно лечение, като се спазват правилата за лична безопасност. Докато пристъпите не бъдат напълно спрени, такива хора нямат право да шофират или да работят с каквито и да е механизми.

Що се отнася до общото развитие на децата, страдащи от абсанси, то не се различава от това на другите им връстници. Разбира се, в някои случаи има липса на физическо или интелектуално развитие, но това са само изолирани случаи и то само при условие на злокачествено протичане на заболяването.

И все пак, не бива да забравяме, че честите повтарящи се пристъпи могат да доведат до определени проблеми с концентрацията на детето. Страдащото дете може да стане затворено, невнимателно и това рано или късно ще се отрази на качеството на обучението му. Затова децата с диагноза „отсъствие“ трябва да бъдат под наблюдението не само на лекар, но и на учители и възпитатели.

[ 45 ], [ 46 ]