Тортиколис при новороденото: твърд, мускулен, вроден, неврогенен

Тортиколисът при новородено е ненормално положение на главата на детето, което е съпроводено с промяна в позицията на главата и изкривяване на мускулите на врата. Тази патология се среща при момчета и момичета еднакво често и може да има различна степен на тежест. Но предвид последствията от патологията, навременната диагноза и лечение са много важни за предотвратяване на усложнения.

[ 1 ]

Епидемиология

Статистиката за тортиколис показва широкото разпространение на този проблем сред вродените патологии на опорно-двигателния апарат. Тортиколисът е на трето място след другите патологии на мускулната система. Повече от 75% от случаите са вродени, което показва възможността за ранна диагностика. Повече от 89% от случаите на тортиколис могат да бъдат успешно лекувани без последствия до първата година от живота на детето.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини тортиколис при новородено

Преди всичко, трябва да се каже, че тортиколисът може да бъде вроден или придобит. Когато става въпрос за новородени бебета, тортиколисът е по-често вроден. Вроденият тортиколис е по-често мускулен, което се дължи на участието на мускулите на врата в процеса.

Една от най-честите причини за тортиколис при новородено се счита за родова травма или операция, която води до увреждане на стерноклеидомастоидния мускул. Това може да бъде обикновена родова травма или вакуумна екстракция, която причинява нараняване на този мускул с образуване на хематом тук. Впоследствие на мястото на хематома може да се образува белег от съединителна тъкан, което нарушава нормалната функция на този мускул. Днес това се счита за най-честата причина за подобна патология. Но причините за тортиколис могат да бъдат напълно различни, когато функцията на мускула е нарушена in utero. В произхода на такъв тортиколис основна роля се отдава на вроденото недоразвитие на мускулната тъкан на стерноклеидомастоидния мускул поради множество външни и вътрешни фактори:

1. токсикозата по време на бременност е рисков фактор за развитието на различни патологии, включително тези, свързани с развитието на мускулната система;
2. нефропатията може да причини метаболитни нарушения през плацентата на детето с токсичния ефект на тези метаболитни продукти върху тъканите и органите на бебето;
3. инфекциозни заболявания на майката (тонзилит, грип, рубеола, ревматизъм) - бактериите и вирусите могат да причинят директно увреждане на мускулите или органите на детето, което води до такава патология;
4. авитаминозата намалява активността на мускулните клетки и нормалното им делене, което може да доведе до заместване на мускулните влакна със съединителна тъкан;
5. радиация, вибрации, хипотермия – могат да причинят всякакви вътрематочни увреждания;
6. наследственост (често комбинирана с вродена луксация на тазобедрената става, клишоногост и други вродени аномалии в развитието). Рискът от развитие на тортиколис при деца, чиито родители са имали подобен проблем в детството, е много по-висок, отколкото при некомпрометирани деца.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на тортиколис могат да включват следното:

1. патология на бременността в ранните етапи, която засяга развитието на органите и тъканите на детето;
2. слабост на родовата дейност с необходимост от активни родови тактики и използване на форцепс или други инвазивни методи;
3. родови травми при новородени;
4. наличието на други костни аномалии при новороденото - дисплазия, клишоногост.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Патогенезата на образуването на промени в тортиколиса е доста обяснима. При вроден тортиколис се наблюдава недоразвитие на мускулите на цялата половина на врата, но най-големите промени са локализирани в стерноклеидомастоидния мускул.

Хистологичните изследвания показват наличието на дегенерация на съединителната тъкан на мускулните влакна, стесняване на лумена на артериите, намаляване на количеството гликоген и гликозаминогликани. Всичко това показва увреждане на мускулите, възникнало по време на неговото формиране, когато детето е било в утробата. Тоест, причината за такъв тортиколис може да бъде всеки от външните или вътрешните фактори. Травмата на недоразвит и плътен мускул по време на раждане допринася за появата на хематом и травматичен оток в мускула. Такъв хематом не може да се разреши самостоятелно и на негово място най-често се образува белег от съединителната тъкан. Този процес протича след раждането и най-вероятно причината за подобни промени е именно родовата травма. Неправилното положение на стерноклеидомастоидния мускул започва в основата на черепа при мастоидния израстък.

Този мускул има два крака от ключицата (ключичната част) и един от гръдната кост (стернума). Поради скъсяване на стерноклеидомастоидния мускул, нарушения в анатомичната му структура, той се скъсява и това дърпа по течението всички мускули на лицевия череп на детето. През третата седмица след раждането, на нивото на средната трета на стерноклеидомастоидния мускул, над уплътнението се появява плътно-еластично образувание с различна големина без признаци на тъканно възпаление. Положението на главата може да бъде правилно или донякъде принудително поради скъсяване на стерноклеидомастоидния мускул.
Тази форма на тортиколис с наличие на ограничено уплътнение на нивото на средната трета на стерноклеидомастоидния мускул се среща доста често. Понякога вроденият тортиколис се среща без локално уплътнение на стерноклеидомастоидния мускул. Такова уплътнение може да бъде недиагностицирано или леко изразено и да не се палпира през кожата. При наличие на локално уплътняване на стерноклеидомастоидния мускул, то достига максималния си размер и плътност на 6-та седмица след раждането. След това уплътнението постепенно намалява, разсейва се безследно и се дегенерира в съединителнотъканно снопче. Това определя цялата клинична картина на тортиколиса.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми тортиколис при новородено

Признаци на тортиколис при новородено могат да се появят веднага след раждането, ако патологията е вродена. Също така, първите симптоми могат да се появят в рамките на три седмици след раждането на детето. Понякога лекарят не винаги може да види симптомите на тортиколис при новородено, тогава първият човек, който може да забележи клиничната картина на тази патология, може да е майката. Най-видимият симптом е накланянето на главата на детето към болезнената страна. И съответно, десностранният или левостранният тортиколис при новородени ще доведе до накланяне на главата на едната или другата страна. Като се има предвид, че шията на новородените е доста къса и този признак не винаги е забележим, тогава можете да видите, че детето, когато лежи, винаги обръща глава настрани. В същото време очите и ушните му миди не са на едно и също ниво. Това може да са първите признаци на тортиколис при бебе. С течение на времето можете да видите асиметрията на лицето на бебето и мускулите от едната страна може да са напрегнати. При новородено, което има доста големи бузи, това е лесно да се забележи.

Често, когато къпе дете, майката може да забележи симптом на уплътняване на засегнатия мускул. Това може да се случи, когато майката масажира дете, тя може да забележи, че единият мускул е напрегнат или малко по-къс от другия. Това може да е един от симптомите, които изискват допълнителна диагноза.

Вродената тортиколис при новородени е представена и от други заболявания - това е синдром на Клипел-Фейл, болест на Шпренгел, както и шийни ребра. Всички тези видове тортиколис са вродени, появяват се през първия месец от живота и се характеризират с изкривяване на врата.

Синдромът на Клипел-Фейл е вродено наследствено заболяване с автозомно доминантен тип наследяване. Класическите прояви на това заболяване включват:

1. къса шия при дете, което е доста лесно да се забележи именно поради степента на тежест на този симптом - в края на краищата, брадичката понякога може дори да докосне линията на раменете;
2. линията на косата отзад е много ниска;
3. При завъртане на главата има ясно изразено ограничение на завоите встрани.

Скъсяването на врата обикновено се открива при раждането, което директно показва диагноза тортиколис. Но понякога този симптом не може да бъде забелязан и с порастването на детето е видимо как се променя целият му скелет. В същото време гръдният кош се скъсява, а долната апертура се разширява. Раменете са на различни нива, а лопатките са много малки. Децата не могат да обръщат главите си, така че реагират на всякакви стимули само с обръщане на очите си. След това, с възрастта, следващият симптом, който майката може да забележи, е, че детето не държи главата си, когато би трябвало да го прави.

Болестта на Шпренгел е вродено високо положение на лопатката. Патологията се среща спорадично, поради забавено развитие на лопатката и нейното понижаване през 3-та-4-та седмица от ембрионалното развитие. Характеризира се със следните основни признаци:

1. Изразена асиметрия на контурите на врата (от страната, където лопатката е високо, контурът на врата е сплескан).
2. Ограничено движение в шийния отдел на гръбначния стълб и в раменната става от засегнатата страна.
3. Високо положение на лопатката (6-12 см по-високо от противоположната лопатка).
4. Намаляване на размера на лопатката.
5. Въртене на лопатката около сагиталната ос.
6. Атрофия на мускулите на раменния пояс и рамото от засегнатата страна.
7. Намалена подвижност на лопатката, особено при костно срастване.

Всички тези симптоми възникват именно поради малкия размер на лопатката, така че тортиколисът се счита за вторичен симптом.

Придобитият тортиколис при новородени се развива след раждането. Може да бъде причинен от бактериална инфекция или заболяване на други органи. И съответно има различни видове тортиколис:

1. Миогенен (поради мускулно увреждане). Това може да се случи при възпаление на стерноклеидомастоидния мускул, тумор на този мускул.
2. Костна - развива се при вродени фрактури или изкълчвания на прешлените, както и при рахит, спондилоартрит.
3. Неврогенен (с патологии на нервната система). При деца с вродена инфантилна парализа с нарушена инервация на мускулите и тяхната парализа или пареза.
4. Десмо - дерматогенен (с патология на кожата и лигаментния апарат). Този вид тортиколис може да се развие с големи кожни белези, които могат да издърпват мускулите, както и с очни заболявания, като компенсаторен механизъм.

Най-често срещаният вид придобита тортиколис, който може да се появи при новородени, е така наречената болест на Гризел. Тя се характеризира с появата на изкривяване на врата на фона на възпалителни процеси между I-II шийни прешлени.

Причината за такъв тортиколис са възпалителни процеси на назофаринкса и ушите. При новородени, дългосрочният недиагностициран отит може бързо да доведе до ретрофарингеален абсцес, който води до контрактура на мускулите в близост до шийния отдел на гръбначния стълб. В началото телесната температура на детето се повишава, което показва остро възпалително заболяване на назофаринкса или ухото. Стерноклеидомастоидният мускул от страната на тортиколиса не е напрегнат, не е съкратен. След това детето накланя глава на една страна, което може да се забележи известно време след симптомите на хипертермия.

Позиционният тортиколис при новородени се счита за един от най-простите варианти на заболяването. Той се развива през първия месец от живота, когато детето лежи неправилно в креватчето. Това може да доведе до факта, че мускулите от едната страна могат да бъдат напрегнати, а от другата, напротив, отпуснати. Това се случва, ако детето спи неправилно или се обръща през цялото време към звук или светлина и лежи в тази позиция. Когато бебето вече започне да държи главата си, тогава от едната страна мускулите са по-развити и затова шията е извита в тази посока.

Усложнения и последствия

Каква е опасността от тортиколис при новородени? Ако е позиционен тортиколис, тогава не се наблюдават усложнения по време на лечението. Но в случай на вродени видове тортиколис, последствията могат да бъдат много сериозни:

1. вторични промени в костите и мускулите при липса на дългосрочно лечение;
2. компенсаторна сколиоза;
3. отслабване на белодробната вентилация с изразени промени в скелетната система и нарушаване на анатомията на дихателните пътища;
4. затруднено дишане и преглъщане;
5. неврологични симптоми (пареза, парализа, сензорни нарушения).

Но като се има предвид най-неприятното усложнение – козметичният дефект, който е по-труден за коригиране, колкото повече време е минало от откриването му, тогава диагнозата и навременната корекция са много важни.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика тортиколис при новородено

Вроденият тортиколис трябва да се диагностицира в родилното отделение от неонатолог. Ако мускулният тортиколис започне да се проявява през третата седмица от живота на детето, е много важно да се забележи през този период.

За диагностиката е необходимо да се вземе предвид, че при патологично раждане с неправилно положение на плода, особено при седалищно предлежание, фрактури на ключицата, акушерски брахиоплексит, дори при липса на признаци на тортиколис в ранните етапи, тази диагноза не може да бъде изключена в бъдеще. Характерен диагностичен белег е, че през 3-тата седмица след раждането, на нивото на средната трета на стерноклеидомастоидния мускул, се появява плътно-еластично образувание с различна големина без признаци на възпаление на меките тъкани над уплътнението. При наличие на локално уплътнение на стерноклеидомастоидния мускул, то достига максималния си размер и плътност през 6-тата седмица след раждането. След това уплътнението постепенно намалява, разтваря се безследно и се дегенерира в съединителнотъканно снопче.
Голяма група симптоми са признаци, които са видими при обикновен преглед.

Детето има донякъде необичайна позиция на главата: главата е наклонена към засегнатата страна и е трудно да се обърне към здравата страна. Лицето също е наклонено и лицевите мускули може да са напрегнати. При преглед се отбелязва асиметрично разположение на раменете - от засегнатата страна раменете са по-високи, отколкото от здравата страна. Често се наблюдава промяна в контурите на врата - от страната на тортиколиса контурът на врата е заострен, от здравата страна - плосък.

Също така се определят различни степени на лицева асиметрия. Поради растежа на черепа, вертикалният размер на лицето намалява, а хоризонталният се увеличава. Тракцията на стерноклеидомастоидния мускул деформира мастоидния израстък; носната преграда и слуховият канал са изкривени, горната и долната челюсти, както и синусите са деформирани. Също така, поради тортиколис, се получава компенсаторно изкривяване на почти всички части на гръбначния стълб. Така, първоначално шийната област е изкривена в посока, обратна на тортиколиса. В началото изкривяванията имат компенсаторен характер, но с течение на времето се развива сколиоза.
При палпиране на стерноклеидомастоидния мускул той е рязко скъсен, напрегнат, но без признаци на възпаление (оток, локално и общо повишаване на температурата, болезненост, промени в кръвта). Задължително е сравнително палпиране на двата стерноклеидомастоидни мускула (от страната на тортиколиса и от здравата страна).

За по-точна диагноза се извършва метрично измерване.

При измерване на дължината на стерноклеидомастоидния мускул от страната на тортиколиса с ролетка може да се определи неговото скъсяване с различна величина. Дължината на стерноклеидомастоидния мускул се измерва от основата на мастоидния израстък до мястото на прикрепване на една от частите на стерноклеидомастоидния мускул. Разликата в метричните данни на здравите и болните стерноклеидомастоидни мускули от страната на тортиколиса е величината на скъсяването на този мускул. Измерването на ъгъла на главата във фронталната равнина също показва величината на тортиколиса. Разграничават се три степени на тортиколис:

1. Силно скъсяване на стерноклеидомастоидния мускул - до 2 см, ъгъл на наклон на главата - до 5-8;
2. Артериално скъсяване на стерноклеидомастоидния мускул - до 3 см, ъгъл на наклон на главата - до 12;
3. Силно скъсяване на стерноклеидомастоидния мускул - повече от 3 см, ъгъл на наклон на главата - повече от 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на различните видове тортиколис трябва да се провежда с други наследствени заболявания, които имат подобни симптоми.

Синдромът на Търнър-Шерешевски е една от хромозомните патологии, които са съпроводени със симптоми на тортиколис. Но освен това, той се характеризира със следните основни признаци:

1. наличието на кожни гънки отстрани на врата;
2. нисък или занижен пропорционален растеж;
3. различни форми на деформация на гръдния кош;
4. глухота, катаракта;
5. екзофталм, пигментна дегенерация на ретината;
6. аортна стеноза, дефект на междукамерната преграда.

Често е необходима консултация с генетик за диференциална диагноза на тортиколис и различни вродени заболявания.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение тортиколис при новородено

Подходът към лечението на тортиколис зависи от продължителността на заболяването и степента на изразяване на промените. Лечението на мускулен тортиколис при новородено може да бъде консервативно и хирургично. Консервативното лечение е използването на упражнения, физиотерапия и масаж.

Масажът за тортиколис при новородени може да се счита за един от първите етапи на рехабилитация и много ефективен метод за лечение. Как да се прави масаж на новородено с тортиколис? Техниката на масаж може да бъде следната:

Бебето лежи с лице нагоре на масата, а майката държи раменете му на място.

• Първо упражнение. Поглаждане на възпаления стерноклеидомастоиден мускул (в същото време главата трябва да се наклони назад с леки движения).
• Второ упражнение. С пръсти масажирайте засегнатия мускул в напречна посока.
• Трето упражнение. Мускулът от засегнатата страна се масажира, сякаш разпръсква влакната си, пръстите постепенно се движат по цялата шия.
• Упражнение 4. Масаж на лицето и супрахабиалната област, който предотвратява вторични промени в лицевите мускули.
• Пето упражнение. Едната ръка се поставя върху раменната става, другата - в областта на долната челюст. С бавни масажиращи движения се опитват да наклонят главата в обратната посока.
• Упражнение 6. Главата на бебето се хваща с ръка и лицето плавно се обръща към тортиколиса, към засегнатия стерноклеидомастоиден мускул. Продължителността на масажа и броят на движенията постепенно се увеличават от 5 до 30 дневно.

Упражненията за тортиколис при новородени трябва да допълват масажа и вече могат да се изпълняват от майката самостоятелно след няколко урока.

Тортиколисната превръзка играе основна роля за по-нататъшното консолидиране на резултатите, тъй като коригира и поддържа резултатите, получени по време на масаж. За хиперкорекция на позицията на врата може да се използва ортопедична възглавница и ортопедична яка за новородени с тортиколис. За деца под 6 месеца главата може да се фиксира с памучно-марлева "поничка", шапка. Широко използвана е и яката на Шанц за новородени с тортиколис. В този случай височината на яката от здравата страна е с 1-2 сантиметра по-малка.

Хирургично лечение може да се извърши, ако консервативните методи са неефективни при деца под двегодишна възраст. Съществуват и други показания за хирургическа интервенция:

1. Принудително положение на главата.
2. Отрицателни резултати от активни и пасивни тестове.
3. Компенсаторни промени в черепа и гръбначния стълб.
4. Рязко скъсяване и удебеляване на стерноклеидомастоидния мускул.

Операцията се извършва при деца над двегодишна възраст. Техниката на хирургичната интервенция се състои в дисекция на засегнатия мускул. След това, след зашиване на раната, се поставя памучно-марлева превръзка в позиция на хиперкорекция на главата. Това позволява на мускула да образува съединителнотъканен белег вече с правилното положение на врата и главата. След сваляне на конците (7-8 дни) се поставя торако-краниална гипсова превръзка в позиция на хиперкорекция, т.е. главата трябва да бъде наклонена на страната, противоположна на оперираната област, върната от страната на хирургическата рана. Фиксацията с гипсова превръзка продължава 5-6 седмици. След това гипсовата превръзка се сваля и се поставя яка тип Шанц, която се носи 6 месеца.

Предотвратяване

Превенцията на вродения тортиколис се състои от следните мерки:

1. Профилактика на патологии на бременността (токсикоза, нефропатия, анемия на бременни жени, витаминен дефицит, инфекциозни заболявания).
2. Превенция на родова травма.
3. Специални грижи за деца в риск (едър плод; седалищно предлежание; напречно положение на плода; трудно раждане; акушерска фрактура на ключицата; акушерски брахиоплексит).
4. Ранна диагностика на патологията.
5. Етапи на преглед на деца (родилно отделение, клиника, детска градина, училище).
6. Постепенно, поетапно лечение на пациента от момента на поставяне на диагнозата до периода на завършване на растежа.

[ 26 ]

Прогноза

Прогнозата за пълно възстановяване на детето често е благоприятна, при навременна тактика на лечение. Ако не е възможно да се отстрани проблемът с консервативни методи, тогава
козметичният ефект от хирургичното лечение също често е благоприятен. Вторичните дегенеративни промени в гръбначния стълб понякога причиняват тежки неврологични нарушения. Ето защо навременната диагноза и комплексното лечение са важни.

Тортиколисът при новородено, когато симптомите му се появяват в този период, е по-често мускулен. Той може да се коригира и детето може да живее пълноценен живот след масаж и курсове с упражнения. Важно е само да се започне лечение навреме и да се разграничат различните видове тортиколис за правилно лечение. В този случай прогнозата за възстановяване е благоприятна.

[ 27 ]