Вродени деформации на гръбначния стълб и болки в гърба

Един от най-трудните проблеми при оценката на вродените деформации на гръбначния стълб е прогнозирането на техния ход и следователно определянето на времето и показанията за хирургична интервенция. Може би единственото нещо, за което авторите са единодушни днес, е, че консервативните методи на лечение са неефективни в случай на вродени деформации. В същото време отношението към ранното хирургично лечение на вродените деформации на гръбначния стълб напоследък беше диаметрално противоположно: така, Х. Г. Гьотце (1978) отбелязва „безсмислието“ на дългосрочното наблюдение на прогностично неблагоприятни вродени деформации, докато А. И. Казмин (1981) счита ранните операции за вродена сколиоза за „неоправдан максимализъм“. Постоянно натрупващият се опит и диференцираният подход към оценката на аномалиите ни позволиха да идентифицираме признаци във всеки от анатомичните варианти на дефекти, които с висока степен на вероятност показват благоприятен или неблагоприятен ход на деформацията и следователно да повдигнем въпроса за хирургичното лечение възможно най-рано, ако има индикации.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Вродена сколиоза

Изследвайки естествения ход на вродената сколиоза, Р. Б. Уинтър и др. (1968) предлагат използването на следните критерии за оценка на скоростта на прогресия на вродените деформации на гръбначния стълб:

• авторите считат деформация, която не се променя по величина по време на динамично наблюдение или се увеличава с по-малко от 1° годишно, за стабилна;
• умерено прогресиращата сколиоза включва сколиоза, която се увеличава с 1-2° годишно, което води до общо увеличение на деформацията за 10 години („детски период“) по-малко от 20°, т.е. не надвишава границите на една класификационна степен;
• При бързо прогресиране деформацията се увеличава с 2° или повече годишно. Това е повече от 20° през „детския период“ и надвишава границите на класификационната степен.

Според нас, трябва да говорим за прогресиращия характер на вродената сколиотична деформация в два случая:

1. Ако увеличаването на сколиозата се докаже чрез спондилометрични методи по време на динамично наблюдение на пациента и редовен рентгенов контрол. Използването на същите методи за оценка на деформацията в динамика е, както бе отбелязано по-рано, от основно значение. Скоростта на прогресия на деформацията се изчислява по формулата

V=>(Sc² _-Sc¹ ) _/ t,

Където V е увеличението на деформацията в градуси за година, Sc² _е стойността на деформацията в края на периода на наблюдение, Sс¹ _е стойността на деформацията по време на първоначалното изследване, t е продължителността на наблюдението (в години).

2. Ако клиничният преглед и рентгеновото изследване разкрият признаци, които с висока степен на сигурност показват неблагоприятен ход на деформацията.

В продължение на много години прогнозата за протичането на вродена сколиоза, причинена от нарушение на формирането на прешлените, се е основавала на определянето на рентгеноанатомичния вариант на полупрешлена, или по-точно, вида на неговата сегментация. Според И. А. Мовшович (1964), Р. Б. Уинтър, Дж. Х. Мое, В. Ейлерс (1968), всеки напълно сегментиран прешлен, включително анормалният, има две апофизни зони на растеж - краниална и каудална. Според тях броят на апофизните зони на растеж в напълно сегментиран полупрешлен от изпъкналата страна на деформацията ще бъде с две повече, отколкото върху вдлъбнатия, което би трябвало да доведе до асиметрия в растежа на дясната и лявата половина на гръбначния стълб и до увеличаване на деформацията. При полусегментиран полупрешлен броят на апофизните зони на растеж от изпъкналата страна на деформацията ще бъде същият като върху вдлъбнатия, а при несегментиран - дори по-малък. По този начин, напълно сегментираните или „активни“ полупрешлени би трябвало да са прогностично неблагоприятни, вродените деформации при тях би трябвало да са прогресивни. В същото време, сколиозата с несегментирани полупрешлени би трябвало да е непрогресивна. Прогнозата относно протичането на сколиозата с полусегментирани полупрешлени, според авторите, остава несигурна.

Постепенното увеличаване на броя на наблюденията на пациенти с вродена сколиоза ни накара да се усъмним в прогностичната надеждност на признака на сегментация на полупрешлените. Освен това, използването на ЯМР при диагностицирането на вродени деформации постави под въпрос самата рентгенологична концепция за сегментация. В момента количествените показатели, изчислени от рентгенографии с помощта на математически методи, придобиха по-голямо прогностично значение при оценката на динамиката на деформациите.

За прогнозиране на протичането на вродена сколиоза, причинена от нарушения във формирането на телата на прешлените, се използват индексът на активност на полупрешлените, индексът на прогресия на вродената деформация и коефициентът на тотална дисплазия.

Индексът на активност на полупрешлена (IIa) се изчислява въз основа на съотношението на разстоянията между корените на дъгите на прешлените, които са в контакт с анормалния, измерени от изпъкналата и вдлъбнатата страна на деформацията. Увеличението на индекса по време на изследване на рентгенографии в динамика показва увеличаване на клиновидната форма на полупрешлена и съответно увеличаване на деформацията.

Индексът на прогресия на деформацията (IP) се измерва чрез съотношението на величината на сколиотичната дъга към ъгъла на клиновидна форма на апикалния (полупрешлен) (в скоби е взет „полу-“, тъй като индексът може да се изчисли и по отношение на клиновидни прешлени). Индексът на прогресия отразява не толкова естеството на аномалията, колкото степента на компенсация на деформацията, дължаща се на участъците в контакт с анормалния прешлен. При компенсирана непрогресивна деформация стойността на индекса трябва да бъде по-малка или равна на 1,0, при прогресивна (декомпенсирана) деформация - да надвишава 1,0. Прогресиращият ход на вродената сколиоза, съпроводен със стойност на IP > 1,0, често се наблюдава в случаите, когато вродената деформация протича като идиопатична (диспластична) сколиоза.

Коефициентът на тотална дисплазия (Ced) отчита не само естеството на апикалната аномалия, но и промените във всички прешлени, включени в дъгата на деформация, които също могат да бъдат диспластични.

За да се оцени прогресията на вродената сколиоза с нарушения на сегментацията на прешлените, по аналогия с индекса на активност на полупрешлените, е предложен индекс на асиметрия на растежа. Неговото увеличение в динамика също показва прогресията на деформацията.

За да идентифицираме най-неблагоприятните признаци на прогресия на вродена сколиоза, проведохме полифакторен анализ, който ни позволи да идентифицираме количествени и качествени показатели, които с висока степен на вероятност показват възможно увеличаване на деформацията и следователно да препоръчаме в тези случаи по-активна тактика на лечение още при първоначалното посещение на пациента. По този начин, наличието на дадените в таблицата признаци показва прогностично изключително неблагоприятен ход на вродената сколиоза - бързото ѝ прогресиране се отбелязва с вероятност над 70%.

В случай на нарушения във формирането на прешлените, изчислихме вероятността за бързо прогресиране на вродена сколиоза в зависимост от началната величина на сколиотичната деформация и степента на тежест на патологичната ротация на гръбначния стълб.

Признаци за висока вероятност за бързо прогресиране на вродени деформации на гръбначния стълб

В случай на нарушение на образуването на прешлени	Наличието на кифотичен компонент на деформацията (вероятността за прогресия е близо 90%). Едностранно разположение на 2 или повече полупрешлена на върха на свода. Началната стойност на деформацията е повече от 30°. Наличието на изразена патологична ротация (2 или повече градуса според метода на педикула). Наличието на полупрешлени с различна гледна точка, разположени на повече от 3 сегмента един от друг. Стойността на индекса на хемивертебрална активност е > 2,3. Стойността на индекса на прогресия на деформацията е > 1,1.
В случай на нарушение на сегментацията на прешлените	Всеки кифозен вариант на дефекта. Нарушение на сегментацията от типа „блокиране през сегмент“. Началната стойност на деформацията е повече от 30°. Тораколумбална локализация на дефекта. Стойността на индекса на асиметрия е >1,3.
За смесени пороци	Комбинацията от взаимно утежняващи се варианти на дефекти е прогностично неблагоприятна.

Вероятността за бързо прогресиране на сколиотичната деформация в зависимост от нейната начална величина

Начална степен на сколиоза	Вероятността за бърза прогресия
По-малко от 30°	16%
30-50°	70%
Повече от 50°	100%

Вероятността за бързо прогресиране на деформацията в зависимост от степента на патологична ротация (торзия)

Степен на торзия според педикуларния метод	Вероятността за бърза прогресия
0-1 ст. II-IV ст.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]