Стеноза на гръбначния канал

Спиналната стеноза е стесняване на гръбначния канал, което причинява компресия на гръбначномозъчните коренчета (понякога на гръбначния мозък), преди да излязат от междупрешленния отвор, болки в гърба, зависими от позицията на тялото, и симптоми на компресия на нервните коренчета.

Спиналната стеноза може да бъде вродена или придобита. Тя може да бъде в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Придобитата лумбална спинална стеноза е честа причина за ишиас при пациенти на средна възраст. Най-често се причинява от дегенеративни процеси като остеоартрит, дискова патология, фасетна артропатия, удебеляване и деформация на връзките, спондилолистеза с компресия на cauda equina. Други причини могат да включват болест на Пейджет, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит. Всички тези провокиращи фактори са склонни да се влошават с възрастта.

Симптоми на спинална стеноза

Обикновено спиналната стеноза се проявява клинично с болка и слабост в краката при ходене. Тази невропатична болка се нарича „псевдо-интермитентна клаудикация“ или неврогенна интермитентна клаудикация. Пациентите със спинална стеноза могат също да получат пареза, сензорни нарушения и намалени рефлекси.

Пациенти, страдащи от спинална стеноза, се оплакват от болки и слабост в прасеца и краката при ходене, стоене, лежане по гръб, болка в седалището, бедрото или прасеца при ходене, бягане, качване на стълби или дори стоене. Болката не се облекчава от спокойно стоене. Тези симптоми изчезват, ако пациентите имат кифоза в лумбалната област или заемат седнало положение. Ходенето нагоре по хълм е по-малко болезнено от ходенето надолу по хълма, защото гърбът е леко свит. Често пациентите със спинална стеноза заемат приведена поза с наведен напред торс и леко свити колене при ходене, за да намалят симптомите на псевдоинтермитентна клаудикация. Разтягането на гръбначния стълб може да предизвика симптоми. Пациентите се оплакват също от болка, изтръпване, мравучкане, парестезия в зоната на инервация на засегнатия корен или корени. Може да се наблюдава слабост и загуба на координация в засегнатия крайник. При стеноза на гръбначния канал често се наблюдава положителен флексионен тест. Наред с болката, ирадиираща към трапецовидната и интерскапуларната област, се наблюдават мускулни спазми и болки в гърба. Физикалният преглед разкрива намалена чувствителност, слабост и промени в рефлексите.

Понякога пациентите със спинална стеноза развиват компресия на лумбалните коренчета и cauda equina, което води до лумбална миелопатия и синдром на cauda equina. Това се проявява с различна степен на слабост в долните крайници и симптоми на дисфункция на пикочния мехур и червата, което представлява неврохирургично спешно състояние, чието начало често е неочаквано.

Анкета

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) предоставя най-изчерпателната информация за лумбалния отдел на гръбначния стълб и неговото съдържимо и трябва да се извърши при всички пациенти със съмнение за спинална стеноза. ЯМР е високо информативен и може да идентифицира патология, която излага пациента на риск от развитие на лумбална миелопатия. Най-малкият сагитален размер на лумбалния гръбначен канал е 10,5 мм. За пациенти, които не могат да се подложат на ЯМР (наличие на пейсмейкъри), компютърната томография (КТ) и миелографията са разумни алтернативи. Ако се подозира фрактура или костна патология, като например метастатично заболяване, е показано радионуклидно костно сканиране или обикновена рентгенография.

Докато ЯМР, КТ и миелографията предоставят полезна невроанатомична информация, електромиографията и изследванията на скоростта на нервната проводимост предоставят неврофизиологични данни за текущото състояние на всяко нервно коренче и лумбалния плексус. Електромиографията може също да разграничи плексопатията от радикулопатията и да идентифицира съпътстваща тунелна невропатия, която може да усложни диагнозата. Ако диагнозата е под съмнение, трябва да се извършат лабораторни изследвания, включително пълна кръвна картина, СУЕ, антинуклеарни антитела, HLA B-27 антиген и биохимия на кръвта, за да се идентифицират други причини за болка.

Диференциална диагноза

Спиналната стеноза е клинична диагноза, основана на анамнеза, физикален преглед, рентгенография и ЯМР. Болковите синдроми, които могат да имитират спинална стеноза, включват миогенна болка, лумбален бурсит, лумбален фибромиозит, възпалителен артрит и лезии на лумбалния гръбначен мозък, коренчета, плексуси и нерви, като например диабетна феморална невропатия.

Лечение на спинална стеноза

Многокомпонентният подход е най-ефективен при лечение на спинална стеноза. Физиотерапията, включително топлинна терапия и дълбоко релаксиращ масаж, в комбинация с НСПВС (напр. диклофенак, лороноксикам) и мускулни релаксанти (тизанидин), са разумни начални лечения. При необходимост могат да се добавят каудални или лумбални епилурални блокади; локалните анестетици и стероидните блокади са високоефективни при лечение на спинална стеноза. Нарушенията на съня, свързани с депресия, се лекуват най-добре с трициклични антидепресанти като амитриптилин, който може да се започне с 12,5 mg веднъж дневно преди лягане.

Усложнения и диагностични грешки

Липсата на своевременна диагностика на спинална стеноза може да изложи пациента на риск от развитие на лумбална миелопатия, която, ако не се лекува, може да прогресира до парапареза или параплегия.

Спиналната стеноза е честа причина за болки в гърба и долните крайници и откриването на псевдоинтермитентна клаудикация трябва да насочи лекаря към тази диагноза. Трябва да се помни, че този синдром има тенденция да се влошава с възрастта. Началото на лумбалната миелопатия или синдрома на cauda equina може да е едва доловимо, така че са необходими задълбочена анамнеза и физикален преглед, за да се избегне пропускането на симптомите на тези усложнения.