Тазово представяне на плода

Седалищното предлежание на плода е положение на плода, което се характеризира с разположението на тазовия край на плода спрямо равнината на входа на малкия таз.

При седалищно предлежание плодът е в надлъжно положение, седалищният край е предложен, а главата е в областта на фундуса на матката. Честотата на седалищното предлежание е 3-3,5% от общия брой раждания, а при преждевременна бременност всяко пето раждане протича при газово предлежание.

Седалищното предлежание е обичайната позиция на плода в края на втория триместър на бременността. Въпреки това, поради относително големия обем на тазовия край в сравнение с главата, повечето фетуси придобиват головно предлежание през третия триместър.

Причините за седалищно предлежание по време на доносена бременност могат да бъдат: полихидрамнион, многоплодна бременност, тумори на матката и яйчниците, намален мускулен тонус на матката, аномалии в развитието на матката, плацента превия, тесен таз, аномалии в развитието на плода.

Най-честото предлежание е седалищното предлежание - 63-75% от всички случаи на седалищно предлежание. Смесено предлежание - 20-24%, предлежание на стъпалото - 11-13%. Позицията на плода при седалищни предлежания се определя по същия начин, както при головни предлежания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класификация на седалищното предлежание

Седалищно предлежание (флексирано):

• непълно или чисто седалищно предлежание - присъстват седалищните части на плода;
• пълно или смесено седалищно предлежание - седалищните части на плода са представени заедно с краката;

Представяне на стъпалото (екстензия):

• непълен (единият крак на плода е наличен);
• пълно (и двата крака на плода са представени);
• представяне на коляното.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагноза на седалищно предлежание

Диагнозата на седалищно предлежание се основава главно на способността за палпиране на главата на плода от седалището.

По време на външен акушерски преглед е необходимо да се използват техниките на Леополд:

• при първия преглед се открива кръгла, плътна, издуваща се глава в областта на фундуса на матката;
• В третия случай, над входа или на входа на малкия таз, се палпира неправилно оформената предлежаща част на плода с мека консистенция, която не се балотира.

По време на аускултация се чува сърдечният ритъм на плода в зависимост от позицията му вдясно или вляво над пъпа. Може да се наблюдава високо разположение на маточното дъно.

Диагнозата на седалищното предлежание обикновено създава трудности в случаи на силно напрежение в мускулите на предната коремна стена и повишен тонус на матката, затлъстяване, близнаци и аненцефалия.

По време на вагинален преглед по време на бременност, през предния форникс се палпира обемна, мекотекстурирана предлежаща част на плода, която се различава от по-плътната и заоблена главичка. 

По време на вътрешен акушерски преглед по време на раждане (по време на разширяване на шийката на матката) е възможно палпиране на различни части в зависимост от предлежанието:

• При седалищно предлежание се палпира меката обемна част на плода, определят се глутеалните туберкули, сакрумът, анусът и гениталиите.

Освен това:

• при непълно седалищно отклонение може да се определи ингвиналната флексура;
• за пълна глутеална болка - стъпало или две стъпала, които лежат до седалището;
• седалищните туберкули и анусът са разположени в една и съща равнина;
• При палпация на стъпалото се палпира стъпалото, което се отличава със следните характеристики: петата кост, пръстите са прави, къси, палецът не е отведен настрани и има ограничена подвижност, и не е доведен до подметката.

Ултразвукът е най-информативният диагностичен метод. Този метод на изследване позволява да се определи не само седалищното предлежание, но и теглото на плода, положението на главата (флектирана, екстензирана).

Въз основа на ъгъла между шийния отдел на гръбначния стълб и тилната кост на плода, има четири възможни позиции на главата, което е от съществено значение за определяне на тактиката за водене на раждането в случай на седалищно предлежание:

• наведена глава, ъгъл по-голям от 110; - леко изпъната глава" "военна поза"
• I степен на екстензия на главата, ъгъл 100-110°; - главата е умерено екстензирана
• II степен на екстензия, ъгъл 90-100°; - прекомерно екстензия на главата, „плодът гледа звездите“
• III степен на екстензия на главата, ъгъл по-малък от 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Протичане и лечение на бременност при седалищно предлежание

Протичането на бременността при седалищно предлежание не се различава от това при головно предлежание, но усложненията са доста чести. Най-често срещаното и неблагоприятно по своите последици е ранното или преждевременно разкъсване на мембраните. В повечето случаи това се случва при предлежание на стъпалото.

При провеждане на раждане в женска клиника, предварителна диагноза за седалищно предлежание на плода се установява на 30-та седмица от бременността, а окончателната диагноза се установява на 37-38 седмица.

На 30-та седмица от бременността се предприемат мерки за насърчаване на самозавъртането на плода на главата. За тази цел се препоръчва следното:

• позиция от страната, противоположна на позицията на плода;
• колянно-лакътна позиция за 15 минути 2-3 пъти на ден.

От 32-ра до 37-ма седмица се предписва набор от коригиращи гимнастически упражнения по една от съществуващите методики (И. Ф. Дикан, И. И. Гришченко).

Основни елементи на коригиращата гимнастика:

• накланяне на тялото на бременната жена към задната част на плода;
• флексия на долните крайници в колянните и тазобедрените стави с едновременно навеждане на торса към фетално положение;
• извиване на гърба с опора на шведската стена;
• извиване на гърба в колянно-лакътна позиция;
• сгъване на долните крайници в коленните и тазобедрените стави, докато лежите по гръб, придърпване на коленете към корема, полузавъртане на таза със сгънати крайници към фетално положение.

Противопоказания за изпълнение на гимнастически упражнения:

• заплаха от прекъсване на бременността;
• предлежание на плацента;
• ниско предлежание на плацентата;
• анатомично тесен таз II-III степен.

Като се вземат предвид особеностите на протичането на бременността при седалищно предлежание на плода, на етапа на наблюдение на тези бременни жени в женската клиника е необходимо да се направи цялостна оценка на състоянието на плода и плацентарния комплекс, използвайки съвременни диагностични методи (ултразвук, доплер, КТГ).

Външна профилактична головна версия на плода не се извършва в пренаталните клиники поради високия риск от усложнения:

• преждевременно отделяне на плацентата;
• разкъсване на околоплодната течност;
• преждевременно раждане;
• руптура на матката;
• остър фетален дистрес;
• фетална травма.

Ако седалищното предлежание на плода продължава на 37-38 гестационна седмица, хоспитализацията в акушерско-гинекологично отделение се извършва съгласно следните показания:

• наличие на сложна акушерска и гинекологична история;
• сложен ход на тази бременност;
• екстрагенитална патология:
• възможността за извършване на външна головна версия на плода.

В случай на доносена бременност в болница от ниво III, може да се извърши външна головна вертизация на плода преди началото на раждането, при условие че бременната жена е дала информирано съгласие. Преди вертизацията се извършва ултразвуково изследване, оценява се състоянието на плода (БПП, Доплер, ако е необходимо) и се определя готовността на организма на жената за раждане.

Външна головна версия на плода

Показания:

• непълно седалищно предлежание при доносена бременност с жив плод.

Условия:

• очаквано тегло на плода < 3700,0 g;
• нормални размери на таза;
• празен пикочен мехур на бременна жена;
• възможността за провеждане на ултразвуково наблюдение на положението и състоянието на плода преди и след завъртане;
• задоволително състояние на плода с БПП и липса на аномалии в развитието;
• нормална двигателна активност на плода, достатъчно количество околоплодна течност;
• нормален маточен тонус, непокътнат околоплоден мехур;
• готовност на операционната зала за оказване на спешна помощ в случай на усложнения;
• наличието на опитен квалифициран специалист, който владее техниките на струговане.

Противопоказания:

• усложнения по време на бременност към момента на вземане на решение за извършване на външна версия (кървене, фетален дистрес, прееклампсия);
• обременена акушерска и гинекологична история;
• полихидрамнион или олигохидрамнион;
• многоплодна бременност;
• анатомично тесен таз;
• наличието на белези във влагалището или шийката на матката;
• III степен на разгъване на главата според ултразвукови данни;
• предлежание на плацента;
• тежка екстрагенитална патология;
• белег на матката, адхезивно заболяване;
• хидроцефалия и тумори на феталната шийка;
• аномалии в развитието на матката;
• тумори на матката и придатъците.

Техника на външна головна версия на плода:

• позицията на жената настрани, с наклон от 30-40° към задната част на плода;
• седалището на плода се отдалечава от входа на малкия таз, като дланите на лекаря се поставят между пубиса и седалището на плода;
• Внимателно преместете седалището на плода към позицията на плода:
• преместете главата на плода на страната, противоположна на позицията;
• Ротацията се завършва чрез преместване на главата на плода към входа на малкия таз и седалището към дъното на матката.

Ако първият опит за ротация е бил неуспешен, извършването на втори ще бъде неподходящо. Като се има предвид високият процент неуспехи на превантивната ротация, рискът от сериозни усложнения, е необходимо ясно да се дефинират показанията и противопоказанията за извършване на ротация.

[ 10 ], [ 11 ]

Ход и управление на спешното раждане при седалищно предлежание

Особеностите на протичането на раждането при седалищно предлежание са високият риск от възможни усложнения. В първия период на раждането са възможни: преждевременно и ранно изпускане на околоплодната течност, пролапс на малки части от плода, пъпна връв, слабост на родилната дейност, фетален дистрес, ендометрит по време на раждане. Във втория период - отместване назад на ръчичките на плода, образуване на заден поглед, спазъм на шийката на матката, нараняване на плода, нараняване на родовия канал.

Съществуват три степени на хвърляне на ръката: I - ръката е пред ухото; II - на нивото на ухото; III - зад ухото на плода. Най-често в тези случаи настъпва тежък фетален дистрес в резултат на продължителното раждане на главата.

Периодът на експулсиране заслужава специално внимание, тъй като неправилното му управление може да доведе до тежки родови травми или дори смърт на плода.

По време на раждането в седалищно предлежание има четири етапа:

1. раждане на плода до пъпа;
2. раждане на плода до долния ъгъл на раменните лопатки;
3. раждане на дръжки;
4. раждане на главата на плода.

Биомеханизмът на раждането при седалищно предлежание на плода се състои от следните точки:

• първият момент е вмъкването и спускането на седалището, докато напречният им размер на седалището се вмъква в едно от косите измерения на малкия таз;
• вторият момент е вътрешното въртене на седалището, което се движи от широката към тясната част и се поставя в долната част на газта в прав размер, предната част на седалището се приближава до срамната симфиза, задната част до сакрума;
• третият момент е страничното огъване на гръбначния стълб в лумбосакралната област. Образува се точка на фиксиране между долния ръб на симфизата и ръба на илиума на предната седалищна кост. Първо се ражда задната седалищна кост, след това предната. След раждането на тазовия край торсът се изправя, плодът се ражда до пъпа, след това до долния ъгъл на лопатките, обръщайки се назад напред;
• четвъртият момент е вътрешното въртене на раменете (преходът на напречния му размер от наклонен към прав), предното рамо е фиксирано под срамната симфиза от акромиалния процес;
• Петият момент е странично сгъване на гръбначния стълб в цервикоторакалния отдел. Точката на фиксиране е между долния ръб на симфизата и акромиалния израстък на плодовата лопатка. Раждането на задното рамо се случва, а след това и на предното в директния размер на равнината на излизане от малкия таз;
• шестият момент е вътрешното завъртане на главата. Сагиталният шев преминава в директния размер на изхода от малкия таз, субокципиталната ямка е фиксирана под пубиса;
• седмият момент е навеждането на главата около точката на фиксиране и нейното раждане.

В случай на предлежание на крака, биомеханиката на раждането е същата, само че краката, а не седалището, излизат първо от гениталния процеп.

За да се предотвратят усложнения в акушерско-гинекологично отделение за родилки с тазово предлежание на плода, е необходимо да се определи план за управление на раждането, т.е. след провеждане на проучване въпросът за оптималното раждане се решава индивидуално, което зависи от:

• възраст на бременната жена;
• период на бременност;
• съпътстваща екстрагенитална и генитална патология;
• акушерски усложнения;
• готовността на тялото на майката за раждане;
• размери на таза;
• състоянието на плода, неговото тегло и пол;
• видове седалищно предлежание;
• степен на разгъване на главата на плода.

Благоприятните акушерски ситуации, при които раждането може да се извърши през естествения родилен канал, включват:

• задоволително състояние на бременната жена и плода;
• пълно съотношение на размерите на майчиния и феталния таз;
• достатъчна биологична готовност на майчиното тяло за раждане;
• наличие на чисто седалищно предлежание или смесено седалищно предлежание;
• извита глава на плода.

При консервативно управление на раждането е необходимо:

• оценете индикациите, уверете се, че са налице всички необходими условия за безопасно раждане през естествения родилен канал и че няма индикации за цезарово сечение;
• следете протичането на първия етап на раждането, като водите партограма и записвате КТГ в продължение на 15 минути на всеки 2 часа;
• в случай на разкъсване на мембраните, спешно проведете вътрешен акушерски преглед, за да изключите пролапса на пъпната връв;
• Вторият етап на раждането трябва да се проведе с мобилизирана вена за интравенозно приложение на 5 BD окситоцин в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (до 20 капки за 1 минута) в присъствието на анестезиолог и неонатолог;
• извършване на епизиотомия според показанията (ако перинеумът не се разтяга добре); субпудендална анестезия (C).

Планираното цезарово сечение се извършва при следните показания:

• очакваното тегло на плода е 3700 g или повече;
• предлежание на плода на крака;
• екстензия на главата III степен според ултразвукови данни;
• тумори на феталната шийка и хидроцефалия.

Техниката на цезаровото сечение и методите на анестезия при седалищни предлежания на плода не се различават от тези при головни предлежания. Плодът се изважда за ингвиналната гънка (чисти седалищни предлежания) или за крака, който лежи отпред. Главата се изважда с помощта на манипулации, напомнящи техниките на Моризо-Левр-ЛаШапел.