Неправилно разположение на плода

Неправилната фетална позиция е позиция, при която оста на плода не съвпада с оста на матката. В случаите, когато осите на плода и матката се пресичат и образуват ъгъл от 90°, позицията се счита за напречна (situs transversus); ако този ъгъл е по-малък от 90°, позицията на плода се счита за коса (situs obliguus).

На практика за напречно положение на плода може да се говори в случай, че главата му е разположена над илиачния гребен, а за косо положение - отдолу. Неправилните позиции на плода се срещат в 0,2-0,4% от случаите. Трябва да се отбележи, че позицията на плода интересува акушер-гинеколога от 22-рата седмица на бременността, когато може да започне преждевременно раждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за необичайно положение на плода

Сред причините за анормални позиции на плода, най-важните са намаленият мускулен тонус на матката, промените във формата на матката, прекомерната или силно ограничена подвижност на плода. Такива състояния се създават от аномалии в развитието и тумори на матката, аномалии в развитието на плода, плацента превия, полихидрамнион, олигохидрамнион, многоплодна бременност, отпуснатост на предната коремна стена, както и състояния, които затрудняват поставянето на предлежащата част на плода във входа на малкия таз, като тумори на долния сегмент на матката или значително стесняване на таза. Анормалната позиция, особено наклонената, може да бъде временна.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Как да разпознаем необичайно положение на плода?

Напречното и косо положение на плода се диагностицират без особени затруднения в повечето случаи. При изследване на корема вниманието се привлича от формата на матката, която е удължена в напречна посока. Обиколката на корема винаги надвишава нормата за съответната гестационна възраст, при която се извършва изследването, а височината на фундуса на матката винаги е по-малка от нормата. При използване на техниките на Леополд се получават следните данни:

• няма голяма част от плода в дъното на матката, която се намира в страничните части на матката: от едната страна - кръгла, плътна (главата), от другата страна - мека (тазовият край);
• предлежащата част на плода над входа на малкия таз не е определена;
• сърдечният ритъм на плода се чува най-добре в областта на пъпа;
• положението на плода се определя от главата: в първата позиция главата се определя от лявата страна, във втората - от дясната;
• Видът на плода се разпознава по гърба му: гърбът е обърнат напред - преден поглед, гърбът е обърнат назад - заден. Ако гърбът на плода е обърнат надолу, тогава се наблюдава неблагоприятен вариант: създава се неблагоприятни условия за извличането на плода.

Вагиналният преглед, извършен по време на бременност или в началото на раждането с непокътнат околоплоден мехур, не предоставя много информация. Той само потвърждава липсата на предлежащата част. След отделяне на околоплодната течност, при достатъчно разкриване на шийката на матката (4-5 см), могат да се идентифицират рамото, лопатката, спинозните израстъци на прешлените и ингвиналната кухина.

Ултразвукът е най-информативният диагностичен метод, който позволява да се определи не само анормалното положение, но и очакваното телесно тегло на плода, положението на главата, местоположението на плацентата, количеството на околоплодната течност, заплитането на пъпната връв, наличието на аномалии в развитието на матката и нейния тумор, аномалии в развитието на плода и др.

Курсът и тактиките за водене на бременността

Бременността с анормално положение на плода протича без особени отклонения от нормата. Рискът от преждевременно разкъсване на мембраните се увеличава, особено през третия триместър.

Предварителна диагноза за анормално положение на плода се поставя на 30-та седмица от бременността, а окончателна - на 37-38-ма седмица. Започвайки от 32-рата седмица, честотата на спонтанното завъртане рязко намалява, така че е препоръчително да се коригира положението на плода след този период от бременността.

В консултацията за бременност и бременност на 30-та седмица, за да се активира самозавъртането на плода върху главата на бременната жена, е необходимо да се препоръча коригираща гимнастика: позиция от страната, противоположна на позицията на плода; колянно-лакътна позиция за 15 минути 2-3 пъти на ден. От 32-ра до 37-ма седмица се предписва комплекс от коригиращи гимнастически упражнения по една от съществуващите методики.

Противопоказания за изпълнение на гимнастически упражнения са заплахата от преждевременно раждане, предлежание на плацентата, ниско прикрепване на плацентата, анатомично тесен таз от II-III степен. Външно профилактично изправяне на плода на главата не се извършва в условията на предродилната клиника.

Външна головна версия на плода

Допълнителни тактики за водене на бременността включват опит за външно головно извеждане на плода при термин и последващо предизвикване на раждане или водене на изчакваща бременност и опит за обръщане на плода в началото на раждането, ако анормалното му положение се запазва. В повечето случаи, при тактики за водене на изчакваща бременност, плодовете, които са имали анормално положение, се позиционират надлъжно до началото на раждането. Само по-малко от 20% от плодовете, които са били позиционирани напречно до 37-ма гестационна седмица, остават в това положение до началото на раждането. В 38-ма гестационна седмица необходимостта от хоспитализация в акушерско-гинекологично отделение ниво III се определя въз основа на следните показания: наличие на сложна акушерско-гинекологична анамнеза, усложнен ход на тази бременност, екстрагенитална патология, възможност за извършване на външно извеждане на плода. В акушерско-гинекологично отделение, за да се изясни диагнозата, се извършва ултразвуково изследване, оценява се състоянието на плода (БПП, доплеров ултразвук се извършва, ако е необходимо), определя се възможността за външно головно извеждане на плода и се определя готовността на организма на жената за раждане.

Планът за водене на раждането се разработва от лекарски консилиум с участието на анестезиолог и неонатолог и се съгласува с бременната жена. В случай на доносена бременност в болница от ниво III, външно цефалично предлежание на плода може да се извърши до началото на раждането, при условие че бременната жена даде информирано съгласие. Външното цефалично предлежание на плода в случай на доносена бременност води до увеличаване на броя на физиологичните раждания в цефалично предлежание.

Външното цефално размножаване по време на доносна бременност позволява спонтанно размножаване на плода по-често. По този начин, изчакването до термина намалява броя на ненужните опити за външно размножаване. По време на доносна бременност, ако възникнат усложнения по време на размножаването, може да се извърши спешно абдоминално раждане на зрял плод. След успешно външно цефално размножаване, обратните спонтанни размножавания са по-рядко срещани. Недостатъците на външното размножаване на плода по време на доносна бременност са, че то може да бъде затруднено от преждевременно разкъсване на околоплодния мехур или раждане, започнало преди планирания опит за извършване на тази процедура. Употребата на токолитици по време на външно размножаване намалява процента на неуспех, улеснява процедурата и предотвратява развитието на фетална брадикардия. Тези предимства от употребата на токолитици трябва да се сравнят с възможните им странични ефекти върху сърдечно-съдовата система на майката. Трябва да се отбележи, че рискът от усложнения по време на външно размножаване е намален, тъй като процедурата се извършва директно в родилното отделение с непрекъснато наблюдение на състоянието на плода.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Условия за извършване на външен завой

Очаквано тегло на плода < 3700 g, нормални тазови размери, празен пикочен мехур на бременната, възможност за ултразвукова оценка на позицията и състоянието на плода преди и след ротацията, задоволително състояние на плода според БПП и липса на аномалии в развитието, достатъчна подвижност на плода, достатъчно количество околоплодна течност, нормален маточен тонус, непокътнат фетален мехур, готовност на операционната зала за оказване на спешна помощ при усложнения, наличие на опитен квалифициран специалист, който познава техниката на ротацията.

[ 14 ], [ 15 ]

Противопоказания за външна ротация

Усложнена бременност към момента на вземане на решение за извършване на външно разрязване (кървене, фетален дистрес, прееклампсия), усложнена акушерско-гинекологична анамнеза (хабилитационен спонтанен аборт, перинатална загуба, анамнеза за безплодие), полихидрамнион или олигохидрамнион, многоплодна бременност, анатомично тесен таз, наличие на белезникови промени във влагалището или шийката на матката, плацента превия, тежка екстрагенитална патология, маточен белег, срастваща болест, аномалии в развитието на плода, аномалии в развитието на матката, тумори на матката и нейните придатъци.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Техника

Лекарят сяда от дясната страна (с лице към бременната жена), поставя едната ръка върху главата на плода, другата върху тазовия му край. С внимателни движения главата на плода постепенно се премества към входа на малкия таз, а тазовият край - към дъното на матката.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Усложнения по време на външна ротация

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, фетален дистрес, руптура на матката. При внимателно и умело извършване на външно головно извеждане на плода, честотата на усложненията не надвишава 1%.

[ 22 ]

Ход и тактика на водене на раждането при напречно положение на плода

Раждането в напречно положение е патологично. Спонтанното раждане през естествения родилен канал на жизнеспособен плод е невъзможно. Ако раждането започне у дома и родилката не е достатъчно наблюдавана, усложненията могат да започнат още в първия период. При напречно положение на плода няма разделяне на околоплодната течност на предна и задна, така че често се наблюдава преждевременно разкъсване на околоплодната течност. Това усложнение може да бъде съпроводено с пролапс на бримките на пъпната връв или на плодовото рамо. Матката, лишена от околоплодна течност, плътно прилепва към плода и се формира напреднало напречно положение на плода. По време на нормално раждане плодовото рамо се спуска все по-дълбоко в тазовата кухина. Долният сегмент е преразтегнат, контракционният пръстен (границата между тялото на матката и долния сегмент) се издига нагоре и заема косо положение. Появяват се признаци на заплашителна руптура на матката, а при липса на адекватна помощ тя може да се разкъса.

За да се избегнат подобни усложнения, 2-3 седмици преди очакваното раждане бременната жена се изпраща в акушерско-гинекологично отделение, където се преглежда и подготвя за края на бременността.

Единственият метод за раждане в напречно положение на плода, който осигурява живота и здравето на майката и детето, е цезаровото сечение на 38-39 седмици.

Класическа акушерска версия на плода на крака

Преди това често се използваше операцията по класическа външно-вътрешна ротация на плода на крака с последващо изваждане на плода. Но тя дава много незадоволителни резултати. Днес, при жив плод, тя се извършва само в случай на раждане на втори плод при близнаци. Трябва да се отбележи, че операцията по класическа акушерска ротация на плода на крака е много сложна и затова, предвид тенденциите на съвременното акушерство, се извършва много рядко.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Условия за извършване на класическа акушерска ротация

• пълно разкриване на шийката на матката;
• достатъчна мобилност на плода;
• съответствие между размерите на главата на плода и таза на майката;
• околоплодният мехур е непокътнат или водите току-що са се разпаднали;
• живи плодове със среден размер;
• точно познаване на позицията и местоположението на плода;
• липса на структурни промени в матката и тумори във вагиналната област;
• съгласие на родилката за обръщането.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Противопоказания за извършване на операция на класическа акушерска ротация

• пренебрегната напречна фетална позиция;
• заплашена, начална или завършена руптура на матката;
• вродени дефекти в развитието на плода (аненцефалия, хидроцефалия и др.);
• неподвижност на плода;
• тесен таз (II-IV степен на стесняване);
• олигохидрамнион;
• големи или гигантски плодове;
• белези или тумори на вагината, матката, таза;
• тумори, които пречат на естественото раждане;
• тежки екстрагенитални заболявания;
• тежка прееклампсия.

Подготовката за операция включва дейностите, необходими за вагинални операции. Бременната жена се поставя на операционната маса в легнало положение със свити в тазобедрените и коленните стави крака. Пикочният мехур се изпразва. Външните гениталии, вътрешната страна на бедрата и предната коремна стена се дезинфекцират, коремът се покрива със стерилна пелена. Ръцете на акушер-гинеколога се третират както при коремна хирургия. С помощта на външни техники и вагинален преглед се изследват подробно позицията, положението, външният вид на плода и състоянието на родовия канал. Ако околоплодната течност е непокътната, околоплодният мехур се разкъсва непосредствено преди ротацията. Комбинираната ротация трябва да се извършва под дълбока анестезия, която трябва да осигури пълна мускулна релаксация,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Техниката на класическата ротационна акушерска операция включва следните етапи:

• вкарване на ръка във вагината:
• вкарване на ръката в маточната кухина;
• намиране, избиране и заснемане на крак;
• действителното завъртане на плода и извличане на крака към подколенната ямка.

След завършване на въртенето, плодът се изважда за крака.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Първи етап

Всяка ръка на акушер-гинеколога може да бъде вкарана в матката, но е по-лесно да се извърши завъртане при вкарване на ръката от същото положение на плода: в първо положение - лявата ръка, а във второто - дясната. Ръката се вкарва под формата на конус (пръстите са изпънати, краищата им са притиснати един към друг). Втората ръка се използва за разтваряне на гениталния процеп. Сгънатата вътрешна ръка се вкарва във влагалището в директния размер на изхода от малкия таз, след което с леки винтовидни движения се премества от директния размер в напречния, като едновременно се движи към вътрешния отвор. Веднага щом ръката на вътрешната ръка е напълно вкарана във влагалището, външната ръка се премества към дъното на матката.

Етап II

Придвижването на ръката в маточната кухина може да бъде възпрепятствано от рамото на плода (в напречно положение) или от главата (в косо положение на плода). В този случай е необходимо главата на плода да се премести назад с вътрешната ръка или да се хване рамото и внимателно да се премести към главата.

Етап III

При извършване на трети етап от операцията трябва да се помни, че днес е обичайно да се извършва завъртане върху единия крак. Непълното предлежание на плода на стъпалото е по-благоприятно за протичането на раждането от пълното предлежание на стъпалото, тъй като свитият крак и седалище на плода представляват по-обемна част, която по-добре подготвя родовия канал за преминаването на следващата глава. Изборът на крака, който ще бъде хванат, се определя от вида на плода. При преден поглед се хваща долният крак, при заден поглед - горният. Ако това правило се спазва, завъртането се извършва в преден изглед на плода. Ако кракът е избран неправилно, тогава раждането на плода ще се случи в заден изглед, което ще изисква завъртане към преден изглед, тъй като задно раждане при седалищни предлежания през естествения родилен канал е невъзможно. Има два начина за намиране на крака: къс и дълъг. При първия ръката на акушер-гинеколога се движи директно от страната на корема на плода до мястото, където приблизително са разположени краката на плода. Дългият начин за намиране на крака е по-точен. Вътрешната ръка на акушерката постепенно се плъзга по страничната част на тялото на плода до седалищната област, след това до бедрото и пищяла. При този метод ръката на акушерката не губи контакт с частите на плода, което позволява добра ориентация в маточната кухина и правилно търсене на желания крак. При търсене на крака външната ръка лежи върху тазовия край на плода, опитвайки се да го доближи до вътрешната ръка.

След намиране на крака, той се хваща с два пръста на вътрешната ръка (показален и среден) в областта на глезена или с цялата ръка. Хващането на крака с цялата ръка е по-рационално, тъй като кракът е здраво фиксиран, а ръката на акушер-гинеколога не се уморява толкова бързо, колкото при хващане с два пръста. При хващане на пищяла с цялата ръка акушер-гинекологът поставя изпънатия палец по протежение на мускулите на пищяла, така че да достигне до подколянната ямка, а останалите четири пръста обхващат пищяла отпред и пищялът е сякаш в шина по цялата си дължина, което предотвратява счупването му.

Етап IV

Самото завъртане се извършва чрез спускане на крака, след като е бил захванат. Главата на плода едновременно с външната ръка се премества към дъното на матката. Тракцията се извършва по посока на водещата ос на таза. Завъртането се счита за завършено, когато кракът е изведен от гениталния процеп до колянната става и плодът е заел надлъжно положение. След това, следвайки завъртането, плодът се изважда от тазовия край.

Кракът се хваща с цялата ръка, като палецът се поставя по дължината на крака (според Феноменов), а останалите пръсти хващат пищяла отпред.

След това се прилага сцепление надолу, евентуално с помощта на двете ръце.

Под симфизата се появяват областта на предната ингвинална гънка и крилото на илиума, което се фиксира така, че задната седалищна кост да може да се прореже над перинеума. Предната част на бедрото, хваната с две ръце, се повдига нагоре, а задният крак пада самостоятелно; след раждането на седалищната кост ръцете на акушера-гинеколога се позиционират така, че палците да са поставени върху сакрума, а останалите - върху ингвиналните гънки и бедрата, след което се прилага тракция върху себе си и тялото се ражда в кос размер. Плодът е обърнат с гръб към симфизата. 

След това плодът се завърта на 180° и второто рамо се отстранява по същия начин. Главата на плода се освобождава по класическия метод.

При извършване на акушерска версия могат да възникнат редица трудности и усложнения:

• ригидност на меките тъкани на родовия канал, спазъм на цервикалния отвор, които се елиминират чрез адекватна анестезия, спазмолитици и епизиотомия;
• дръжката пада, дръжката излиза вместо крачето. В тези случаи на дръжката се поставя примка, с помощта на която дръжката се отдалечава по време на въртене към главата;
• Руптурата на матката е най-опасното усложнение, което може да възникне по време на ротация. Като се вземат предвид противопоказанията за операцията,
• преглед на родилката (определяне на височината на контракционния пръстен), използването на анестезия са необходими за предотвратяване на това страховито усложнение;
• пролапсът на примката на пъпната връв след края на въртенето изисква задължително бързо извличане на плода от крака;
• Остра фетална хипоксия, родова травма, интранатална смърт на плода са чести усложнения на вътрешния акушерски вариант, които като цяло определят неблагоприятната прогноза на тази операция за плода. В тази връзка в съвременното акушерство класическият външно-вътрешен вариант рядко се извършва;
• Инфекциозните усложнения, които могат да възникнат в следродилния период, също влошават прогнозата при вътрешен акушерски вариант.

При напреднало напречно положение на мъртвия плод, раждането се прекратява чрез извършване на феторазрушаваща операция - декапитация. След класическото обръщане на плода на краче или след феторазрушаващата операция, трябва да се извърши мануален преглед на маточните стени.