Ювенилен ревматоиден артрит и глаукома

Ювенилният ревматоиден артрит е честа причина за увеит при деца, което често води до повишено вътреочно налягане и глаукома.

В зависимост от броя на засегнатите стави и наличието на системни прояви през първите 3 месеца от началото на заболяването, съществуват 3 подтипа на ювенилен ревматоиден артрит с различен риск от развитие на увеит. Ювенилен ревматоиден артрит със системна проява, или болест на Стил, е остро системно заболяване, проявяващо се с кожен обрив, треска, полиартрит, хепатоспленомегалия, левкоцитоза и полисерозит; обикновено се среща при момчета под 4-годишна възраст. Момичетата по-често развиват олиго-, пауциартикуларни (засегнати са по-малко от 5 стави) и полиартикуларни (засегнати са 5 или повече стави) форми на ювенилен ревматоиден артрит, при които няма системни прояви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиология на ювенилния ревматоиден артрит

Честотата на увеит при ювенилен ревматоиден артрит варира от 2% до 21%. Увеит обикновено не се наблюдава при болестта на Still или системния ювенилен ревматоиден артрит. Предният увеит е по-често срещан при пациенти с пауциартикуларна форма (19% до 29%), отколкото при тези с полиартикуларна форма (2% до 5%) на ювенилен ревматоиден артрит. Децата с пауциартикуларни или моноартикуларни форми на ставни прояви представляват повече от 90% от пациентите с увеит, свързан с ювенилен ревматоиден артрит. Вторична глаукома се развива при приблизително 14% до 22% от пациентите с хроничен преден увеит, свързан с ювенилен ревматоиден артрит.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Какво причинява ювенилен ревматоиден артрит?

Повишеното вътреочно налягане и развитието на глаукома при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит най-често се появяват в резултат на синехиално затваряне на ъгъла на предната камера. Откритоъгълната глаукома може да се развие при хронично възпаление на трабекуларната мрежа, а стероидно-индуцираната глаукома може да се развие при продължително локално лечение с глюкокортикоиди.

Симптоми на ювенилен ревматоиден артрит

При 90% от пациентите с ювенилен ревматоиден артрит, увеитът се развива след артрита. Тъй като предният увеит при ювенилен ревматоиден артрит е лек, асимптоматичен и рядко причинява зачервяване на окото, заболяването може да не бъде открито дълго време, докато не се забележат намалена зрителна острота, катаракта или деформация на зеницата. В почти всички случаи увеитът при ювенилен ревматоиден артрит е двустранен.

Ход на заболяването

Увеитът, свързан с ювенилен ревматоиден артрит, е хронично заболяване, което е трудно за лечение. При пациенти с ювенилен ревматоиден артрит няма пряка връзка между активността на очната лезия и засягането на ставите. Колкото по-дълга е продължителността на заболяването, толкова по-висок е рискът от развитие на вторични усложнения, като лентова кератопатия, катаракта и глаукома. Предишната лоша прогноза при деца с възпалителна глаукома се е подобрила донякъде благодарение на разработването на по-ефективни хирургични техники.

Офталмологичен преглед

Лентовата кератопатия се открива при почти 50% от децата с преден увеит, което вероятно е свързано с хроничния ход на заболяването. Предният увеит при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит е негрануломатозен в по-голямата част от случаите. Въпреки това, в редки случаи се откриват мастни преципитати по роговицата и възли на Кьопе. Преципитатите обикновено се намират в долната половина на роговицата. Пациентите често имат признаци, които могат да доведат до развитие на глаукома: миоза поради наличието на задни синехии или зенични мембрани, бомбардиране на ириса и периферни предни синехии. Предна и задна субкапсуларна катаракта се развива при около 1/3 от пациентите. При изследване на задния сегмент на окото при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит могат да се открият папилит и кистоиден макулен едем, които могат да доведат до намаляване на зрителната острота.

Диагностика на ювенилен ревматоиден артрит

Диференциалната диагноза на хроничния преден увеит при деца се провежда със саркоидоза, парс планит, HLA B27-асоциирани заболявания и идиопатичен преден увеит.

Лабораторни изследвания

Почти 80% от пациентите с преден увеит при ювенилен ревматоиден артрит имат антинуклеарни антитела и нямат ревматоиден фактор.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечение на ювенилен ревматоиден артрит

Първичното лечение на вътреочното възпаление при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит включва локални глюкокортикоиди и циклоплегици за предотвратяване на сраствания. За лечение на преден увеит често са необходими периокуларни или системни глюкокортикоиди. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) също се използват перорално. Метотрексат се използва самостоятелно или в комбинация с други имуносупресори (преднизолон или циклоспорин) за лечение на очни или ставни прояви на ювенилен ревматоиден артрит. По-нови биологични препарати, етанерцепт (Enbrel) и инфликсимаб (Remicade), са доказано ефективни срещу увреждане на ставите при ювенилен ревматоиден артрит. В момента се провеждат проучвания за тяхната ефективност при увеит.

При повишаване на вътреочното налягане при ювенилен ревматоиден артрит се провежда лечение с антиглаукомни лекарства. Ефективността на лекарствената терапия при пациенти, страдащи от ювенилен ревматоиден артрит, първоначално е 50%, но за дълъг период от време лекарственият контрол се постига само при 30% от пациентите. Може да се наложи лазерна иридотомия или хирургична иридектомия за елиминиране на зеничния блок при наличие на задни синехии. Ако лекарствената терапия е неефективна, е необходимо хирургично лечение. За да се подобрят резултатите от хирургичната интервенция, операцията трябва да се извърши с контрол на вътреочното възпаление в продължение на поне 3 месеца. Децата с ювенилен ревматоиден артрит се подлагат на трабекулектомия и имплантиране на тръбен дренаж. По-добри резултати от трабекулектомията са наблюдавани при употребата на антиметаболити. Трабекулодиализата при малка група пациенти с ювенилен ревматоиден артрит е била ефективна за намаляване на вътреочното налягане до 2 години.