Венерически лимфогранулом: причини, симптоми, диагноза, лечение

Лимфогранулом венереум (HSV) (синоними: четвърта венерическа болест, болест на Никола-Фавр) е полово предавана инфекция, причинена от патогенни микроорганизми Chlamydia trachomatis типове LI, L2, L3. Лимфогранулом венереум не е широко разпространен в света, въпреки че представлява 2-10% от случаите на заболявания, съпроводени с генитални язви в Индия и Африка. Най-често се среща при хора на възраст 20-30 години. Мъжете по-често търсят медицинска помощ с остра форма на лимфогранулом венереум, докато жените - с усложнения в късен стадий на заболяването.

Най-честата клинична проява на лимфогрануломатоза венереум при хетеросексуални мъже е болезнена ингвинална и/или феморална лимфаденопатия, обикновено едностранна. Жените и активните хомосексуални мъже могат да се проявят с проктоколит или възпалителни промени в периректалната или перианалната лимфна тъкан, което в крайна сметка може да доведе до фистули и стриктури. Повечето нелекувани пациенти развиват самоограничаваща се генитална язва, понякога на мястото на инокулация. Диагнозата обикновено се поставя чрез серологични тестове и чрез изключване на други причини за ингвинална лимфаденопатия или генитални язви.

Нито степента на инфекциозност на патогена, нито резервоарът на заболяването са точно известни, въпреки че се смята, че предаването на венерически лимфогранулом се осъществява главно чрез асимптоматични женски носители.

Симптоми на венеричен лимфогранулом. Инкубационният период е от 3 до 12 дни преди началото на първия етап и 10-30 дни преди началото на втория етап.

В протичането на венерическия лимфогранулом се разграничават 3 стадия. След инокулация се появява малка безболезнена папула или пустула, която може да ерозира, образувайки малка херпетиформна язва (първият стадий на венерическия лимфогранулом). Първичната лезия при мъжете често се локализира върху шийката на главичката на пениса, френулума на препуциума, препуциума, главичката и тялото на пениса, скротума, при жените - върху задната стена на влагалището, френулума на срамните устни, задната устна на шийката на матката и вулвата. Тази лезия обикновено заздравява в рамките на една седмица и често не се забелязва от пациентите. На този етап може да се наблюдава мукопурулентен секрет от уретрата при мъжете и от шийката на матката при жените.

Вторият стадий на венерическия лимфогранулом настъпва в рамките на 2-6 седмици след появата на първичната лезия и се проявява с болезнено възпаление на ингвиналните и/или бедрените лимфни възли.

Лимфогранулома венереум е предимно заболяване на лимфната система, което прогресира до лимфаденит. Заразените макрофаги нахлуват в регионалните лимфни възли. Това води до типична картина на едностранно уголемяване на лимфните възли (при 65% от пациентите), инфекция и абсцес. Болезнените лимфни възли се наричат бубони и могат да се слеят и разкъсат при една трета от пациентите. В останалите случаи те се превръщат в твърди, негнойни маси. Въпреки че повечето бубони зарастват без усложнения, някои могат да прогресират до образуване на хронични фистули. Около една трета от пациентите имат „симптом на жлеб“ поради уголемяване на ингвиналните и бедрените лимфни възли, разположени съответно над и под ингвиналния лигамент.

Ингвиналната лимфаденопатия се среща при 20% от жените с лимфогранулом венереум. При жените първичните лезии са по-чести в ректума, вагината, шийката на матката или задната уретра, със засягане на дълбоките илиачни или периректални лимфни възли.

Може да се появи болка в долната част на корема или гърба. Много жени не развиват характерната ингвинална лимфаденопатия; приблизително една трета от тях проявяват признаци и симптоми на втори стадий, докато повечето мъже проявяват симптоми в този стадий на заболяването. Системни симптоми като ниско ниво на температура, втрисане, неразположение, миалгии и артралгии са често срещани в този стадий на заболяването. Освен това, системното разпространение на C. trachomatis понякога води до артрит, пневмония и перихепатит. Редките системни усложнения включват сърдечно засягане, асептичен менингит и възпалително заболяване на очите.

Третият стадий на венерическия лимфогранулом често се нарича „генитоаноректален синдром“ и е по-често срещан при жените. Първо се развива проктит, последван от параректален абсцес, стриктури, фистули и стеноза на ректума, което води до образуването на „лимфороидни възли“ (подобно на хемороиди). Ако не се лекува, хроничният лимфангит води до образуването на множество белези, стриктури и фистули, което в крайна сметка може да доведе до елефантиаза.

Лабораторното изследване на натривки, приготвени от гноен секрет и оцветени с Романовски-Гимза, разкри Chlamidia Trachomatis; антитела срещу Chlamidia Trachomatis също бяха открити с помощта на ELISA. Резултатите от серологичните реакции за сифилис бяха отрицателни.

Лабораторна диагностика. Бактериоскопски метод: откриване на патогена в натривки, приготвени от гноен секрет и оцветени по Романовски-Гимза.

Метод на култивиране. Диагнозата LGV може да се постави чрез изолиране на култура от микроорганизма и типизиране на клетките в пробата. Материалът се взема най-добре от засегнатия лимфен възел или засегнатата тъкан с тампон. Техниката е относително нечувствителна: 50% положителни резултати, дори ако се използват третирани с циклохексамид клетки McCoy или третирани с DEEA HeLa клетки.

Реакция на фиксиране на комплемента в сдвоени серуми. Диагностичната стойност е титър на реагина от 1:64 или 4-кратно увеличение на титъра на антителата след 2 седмици (т.нар. „сдвоени серуми“).

Алтернативни методи включват имунофлуоресцентен анализ с използване на моноклонални антитела и PCR.

Курсът е непредсказуем. Често се наблюдават спонтанни ремисии.

Лечение на венеричен лимфогранулом. Провежда се етиотропно лечение. То има добър ефект в ранните стадии на заболяването. Препоръчителният режим е доксициклин 100 mg 2 пъти дневно в продължение на 21 дни. Като алтернативен режим се предписва еритромицин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 21 дни.

Лечението е насочено към причината за заболяването и към предотвратяване на увреждане на тъканите, тъй като може да се образуват белези. При наличие на бубони може да се наложи аспирация или инцизия през непокътната кожа с дренаж. Доксициклинът е предпочитаното лечение.

Препоръчителна схема

Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 21 дни.

Алтернативна схема

Еритромицин 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 21 дни.

Активността на азитромицин срещу C. trachomatis предполага, че това лекарство може да бъде ефективно, когато се прилага в многократни дози в продължение на 2 до 3 седмици, но клиничните данни за употребата му при това заболяване са ограничени.

Последващо наблюдение

Пациентите трябва да бъдат наблюдавани, докато симптомите и признаците отшумят.

Управление на сексуалните партньори

Сексуалните партньори на пациенти с венерическа лимфогрануломатоза трябва да бъдат прегледани, тествани за уретрална или цервикална хламидиална инфекция и лекувани, ако са имали сексуален контакт с пациента в рамките на 30 дни преди пациентът да развие симптоми на венерическа лимфогрануломатоза.

Специални бележки

Бременност

При бременни и кърмещи жени трябва да се използва режим на лечение с еритромицин.

ХИВ инфекция

Лица с HIV инфекция и венерична болест на Ходжкин трябва да се лекуват съгласно схемите, представени по-рано. Редки данни за комбинацията от венерична болест на Ходжкин и HIV инфекция показват, че такива пациенти се нуждаят от по-продължително лечение и че може да има забавено разрешаване на симптомите.