Генитални брадавици: причини, симптоми, диагноза, лечение

Повече от 20 вида човешки папиломен вирус (HPV) могат да инфектират гениталния тракт. Повечето HPV инфекции са асимптоматични, субклинични или неразпознати. Видимите генитални брадавици обикновено се причиняват от HPV типове 6 или 11. Други HPV типове, които могат да бъдат изолирани от аногениталната област (напр. типове 16, 18, 31, 33 и 35), са силно свързани с цервикална дисплазия. Диагнозата генитални брадавици може да бъде потвърдена чрез биопсия, въпреки че биопсията рядко е необходима (напр. в сложни случаи, неуспех на стандартната терапия, влошаване на клиничната картина по време на лечението, имуносупресия, пигментирани/втвърдени/улцерирани брадавици). Няма данни в подкрепа на използването на типово-специфично ДНК тестване за HPV при рутинната диагностика или лечение на пациенти с видими генитални брадавици.

HPV типове B и 11 могат също да причинят брадавици във влагалището, на шийката на матката, вътре в уретрата и вътре в ануса. Интрааналните брадавици се появяват предимно при пациенти, които практикуват рецептивен анален секс, и се различават от перианалните брадавици, които могат да се появят при мъже и жени, които не практикуват анален секс. В допълнение към гениталните лезии, тези HPV типове могат да причинят брадавици на конюнктивата, назофаринкса и устната кухина. HPV типове 6 и 11 рядко се свързват с инвазивен плоскоклетъчен карцином на външните гениталии. В зависимост от размера и анатомичното им местоположение, гениталните брадавици могат да бъдат болезнени, лесно да се насиняват и/или да сърбят.

HPV типове 16, 18, 31, 33, 35 рядко се срещат във видими генитални брадавици и са свързани с плоскоклетъчна интраепителна неоплазия (плоскоклетъчен карцином in situ, папулозен бовеноид, еритроплазия на Кеяра, болест на Боуи). Тези HPV типове са свързани с вагинална, анална и цервикална интраепителна дисплазия и плоскоклетъчен карцином. Пациентите с видими генитални брадавици могат да бъдат едновременно инфектирани с множество HPV типове.

Лечение на генитални брадавици

Основната цел на лечението на видими генитални брадавици е премахването на брадавици, които причиняват симптоми. Лечението може да доведе до период „без брадавици“. Гениталните брадавици често не причиняват симптоми. Никое от наличните в момента лечения не променя естествения ход на HPV инфекцията или не я елиминира. Премахването на брадавици може или не може да намали тяхната инфекциозност. Ако не се лекуват, видимите генитални брадавици могат да отшумят сами, да останат непроменени или да се увеличат по размер. Няма доказателства, че лечението на видими брадавици ще повлияе на развитието на рак на маточната шийка.

Схеми на лечение на генитални брадавици

Изборът на лечение за генитални брадавици трябва да се основава на предпочитанията на пациента, наличните ресурси и опита на медицинския специалист. Няма едно лекарство, което е налично в момента и е по-ефективно от всички останали, нито е идеалното лекарство за всички пациенти.

Възможностите за лечение, които понастоящем се предлагат за видими генитални брадавици, включват локални терапии, прилагани от пациента (подофилокс и имиквамод), терапии, прилагани от медицински специалист (криотерапия, подофилинова смола, трихлороцетна киселина, бихлороцетна киселина, интерферон) и хирургическа намеса. Повечето пациенти имат от една до десет генитални брадавици с площ от 0,5 до 1,0 cm2, които реагират на повечето методи на лечение. Факторите, които могат да повлияят на избора на лечение, включват размер, брой, местоположение, морфология на брадавиците, предпочитания на пациента, цена, лекота на приложение, странични ефекти и опит на медицинския специалист. Планът или протоколът за лечение са важни, тъй като много пациенти се нуждаят от курс на терапия, а не от еднократно лечение. Като цяло, брадавиците, разположени върху влажни повърхности и/или в кожни гънки, реагират по-добре на локално лечение с лекарства като трихлороацетооцетна киселина (TCA), подофилин, подофилокс и имиквамод, отколкото брадавиците, разположени върху сухи кожни повърхности.

Ако методите на лечение на лекаря не доведат до значително подобрение след три курса на лечение или до пълно изчезване на брадавиците след шест курса на лечение, методът на лечение трябва да се промени. Съотношението риск/полза от курса на лечение трябва да бъде напълно оценено, за да се избегне прекомерно излекуване на пациента. Лекарят винаги трябва да прецени и, ако е необходимо, да промени локалните методи на лечение на пациента и методите на лекаря.

Усложненията са редки, когато лечението се извършва правилно. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че хипо- и хиперпигментираните белези са често срещани след отстраняване на брадавици. Хлътнали или хипертрофични белези са рядко срещани, но могат да се появят, ако пациентът не е имал достатъчно време между леченията. Лечението рядко води до инвалидизиращи хронични болкови синдроми, като вулводиния или хиперестезия на мястото на лечение.

Външни генитални брадавици, препоръчително лечение

Самостоятелно лечение

Подофилокс, 0,5% разтвор или гел. Пациентите могат да прилагат разтвор на подофилокс с памучен тампон или гел на подофилокс с пръст два пъти дневно в продължение на 3 дни, последвано от 4-дневен период на почивка. Този цикъл може да се повтори, ако е необходимо, за общо 4 цикъла. Общата площ на третираните брадавици не трябва да надвишава 10 cm2 ^, а общият обем на подофилокс не трябва да надвишава 0,5 ml на ден. Ако е възможно, първото лечение трябва да се извърши от медицински специалист, за да се демонстрира как правилно да се прилага продуктът и кои брадавици да се лекуват. Безопасността на подофилокс по време на бременност не е установена.

Или крем Imiquamod 5%. Пациентите трябва да нанасят крема Imiquamod с пръст, през нощта, три пъти седмично, в продължение на до 16 седмици. Препоръчително е зоната да се измие с мек сапун и вода 6-10 часа след прилагането. С това лечение много пациенти изчезват брадавици в рамките на 8-10 седмици или по-рано. Безопасността на подофилокс по време на бременност не е установена.

Лечение, проведено от лекар

Криотерапия с течен азот или криосонда. Повтаряйте приложенията на всеки 1-2 седмици.

Подофилинова смола, 10-25% в тинктура от бензоин. Малко количество трябва да се нанесе върху всяка брадавица и да се остави да изсъхне на въздух. За да се избегнат проблеми със системната абсорбция и токсичност, някои експерти препоръчват ограничаване на количеството на препарата (< 0,5 ml подофилин) или площта на брадавицата (10 cm2 ⁾ на приложение. Някои експерти предлагат препаратът да се отмие 1-4 часа след приложението, за да се избегне дразнене на тъканите. Повтаряйте всяка седмица, ако е необходимо. Безопасността на подофилокс по време на бременност не е установена.

Или трихлороцетна киселина (TCA) или дихлороцетна киселина (DCA) 80-90%. Нанесете малко количество само върху брадавиците и оставете да изсъхне, докато се появи бяла „скреж“. За да премахнете нереагиралата киселина, използвайте пудра с талк или натриев бикарбонат (сода бикарбонат). Ако е необходимо, повтаряйте процедурата всяка седмица.

Или хирургично изрязване - тангенциално изрязване с ножица, тангенциално изрязване с бръснач, кюретаж или електрохирургия.

Външни генитални брадавици, алтернативни лечения

Интралезионно приложение на интерферон

Или лазерна хирургия

Пациентът може да проведе лечението самостоятелно, ако местоположението на брадавиците позволява лечението им. Подофилокс под формата на 0,5% разтвор или гел е сравнително евтин, лесен за употреба, безопасен и може да се използва от пациентите у дома. Подофилокс е антимитотично лекарство, което причинява разрушаване на брадавици. Повечето пациенти отбелязват лека до умерена болка или локално дразнене след лечение. Имиквимод е локално действащ имуностимулант, който насърчава производството на интерферон и други цитокини. Преди брадавицата да изчезне, обикновено има локални възпалителни реакции, най-често леки или умерени.

Криотерапията унищожава брадавиците чрез цитолиза, причинена от топлина, и изисква специално оборудване. Основният ѝ недостатък е, че правилното използване изисква значителна подготовка, без която брадавиците често не могат да бъдат напълно излекувани и в резултат на това ефективността на метода може да е ниска или рискът от усложнения да се увеличи. Болка по време на прилагане на течен азот възниква поради некроза и доста често на мястото на приложение се образуват мехури. Въпреки че локалната анестезия (независимо дали чрез локални средства или инжекции) не се използва рутинно, нейното приложение улеснява лечението, когато има голям брой брадавици или когато площта, която ще бъде замразена, е голяма.

Подофилиновата смола съдържа много компоненти, включително лигнана подофилин, който е антимитотичен агент. Смолата най-често се приготвя в 10-25% тинктура от бензоин. Този препарат обаче варира значително по отношение на концентрацията и съдържанието на активни и неактивни компоненти. Продължителността на времето, през което подофилиновите препарати остават активни, е неизвестна. Важно е подофилиновата смола да се нанесе тънък слой върху брадавицата и да се остави да изсъхне на въздух, преди да се докосне зоната с дрехи. Обилното нанасяне или недостатъчното изсушаване на въздух може да доведе до локално дразнене поради разпространението на лекарството върху незасегнатата кожа.

TCCA и BCA са разяждащи вещества, които разрушават брадавици чрез химическо коагулиране на протеини. Те се използват широко, но не са достатъчно проучени. Разтворите на TCCA имат много нисък вискозитет (в сравнение с водата) и, ако се прилагат твърде обилно, могат бързо да се разпространят, увреждайки значителна площ от нормалната съседна тъкан. Препаратите с TCCA и BCA трябва да се прилагат много внимателно и да се оставят да изсъхнат, преди пациентът да седне или да се изправи. Ако се появи силна болка, киселината може да се неутрализира със сапун или сода.

Хирургичното отстраняване на брадавици има предимства пред другите методи, тъй като брадавиците могат да бъдат премахнати бързо, обикновено с едно посещение. Това обаче изисква значителна клинична практика, известно оборудване и по-дълго време за лечение. След като се постигне локална анестезия, видимите генитални брадавици могат да бъдат физически унищожени чрез електрохирургия, като в този случай обикновено не се изисква допълнителна хемостаза. Като алтернатива, брадавиците могат да бъдат премахнати чрез тангенциално изрязване с остри ножици или скалпел, или чрез кюретаж. Тъй като повечето брадавици са екзофитни, този метод може да бъде усложнен от образуване на рана в епидермиса. Хемостазата може да се постигне чрез електрокаутеризация или химични хемостатични средства, като разтвор на алуминиев хлорид. В повечето случаи не се изискват или са показани шевове, ако хирургичното отстраняване се извърши правилно. Хирургичното лечение е най-подходящо за пациенти с голям брой или голяма площ генитални брадавици. CO2 лазер и хирургично лечение могат да се използват при пациенти с множествени или интрауретрални брадавици, особено ако други лечения са се провалили.

Интерферон, както естествен, така и рекомбинантен, се използва за лечение на генитални брадавици системно (подкожно, в отдалечено място или интрамускулно) или интралезионно (интралезионно инжектиране). Системната употреба на интерферон не е доказала ефективността си. Интерферон, прилаган интралезионно, е показал сравнима ефикасност и честота на рецидиви с други методи. Смята се, че интерферонът е ефективен, защото има антивирусни и/или имуностимулиращи ефекти. Лечението с интерферон обаче не се препоръчва за рутинна употреба поради неудобството, необходимостта от чести посещения и честите системни странични ефекти, въпреки сравнимата ефикасност с други методи.

Поради липсата на ефективни лечения, някои клиники използват комбинирани лечения (две или повече едновременни лечения за една и съща брадавица). Повечето експерти смятат, че комбинираните лечения не повишават ефективността и могат да увеличат усложненията.

Цервикални брадавици

При жени с екзофитни цервикални брадавици, преди лечението трябва да се изключи високостепенна плоскоклетъчна интраепителна лезия (SIL). Лечението трябва да се провежда под наблюдението на специалист.

Вагинални брадавици

Криотерапия с течен азот. Поради риска от перфорация и образуване на фистула, използването на криосонда във влагалището не се препоръчва.

Или THUK, или BHUK, 80-90% се прилагат само върху брадавици. Препаратът трябва да се прилага в малки количества и само върху брадавици, като се държи, докато изсъхне, докато се появи бяла „скреж“. За отстраняване на нереагиралата киселина се използва пудра с талк или натриев бикарбонат (сода бикарбонат). Ако е необходимо, процедурата се повтаря всяка седмица.

Или Подофилин, 10-25% в тинктура от бензоин, се прилага върху засегнатата област, която трябва да е суха преди отстраняване на спекулума. По време на една процедура трябва да се третира < 2 cm² ^. Ако е необходимо, процедурата се повтаря на интервали от 1 седмица. Поради възможността за системна абсорбция, някои експерти предупреждават да не се използва подофилин във влагалището. Безопасността на употребата на подофилин по време на бременност не е доказана.

Брадавици в отвора на уретрата

Криотерапия с течен азот.

Или

Подофилин, 10-25% в тинктура от бензоин. Зоната на приложение трябва да се подсуши преди контакт с нормалната лигавица. Ако е необходимо, прилагайте седмично. Безопасността на употребата на подофилин по време на бременност не е доказана.

Анални брадавици

Криотерапия с течен азот.

THUK или BHUK, 80-90% се прилага върху брадавици. Препаратът се нанася в малки количества само върху брадавици и се държи, докато изсъхне, докато се появи бяла „скреж“. За отстраняване на нереагирала киселина се използва пудра с талк или натриев бикарбонат (сода бикарбонат). При необходимост процедурата се повтаря всяка седмица.

Или хирургично отстраняване.

ЗАБЕЛЕЖКА: Лечението на брадавици по ректалната лигавица трябва да се извършва под наблюдението на специалист.

Брадавици в устната кухина

Криотерапия с течен азот

Или хирургично отстраняване.

Последващо наблюдение

Ако видимите брадавици реагират добре на лечението, не е необходимо проследяване. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да следят за рецидив, който е най-често срещан през първите три месеца. Тъй като чувствителността и специфичността на самодиагностицирането на генитални брадавици са неизвестни, пациентите трябва да бъдат насърчавани да се върнат за проследяване три месеца след лечението, за да се следи за рецидив. По-ранно повторно посещение ще позволи проследяване на разрешаването на брадавиците и потенциалните усложнения от терапията и ще предостави възможност за обучение и консултиране на пациентите. Жените трябва да бъдат посъветвани да се подлагат на редовен цитологичен скрининг. Наличието на генитални брадавици не е показание за колпоскопия.

Управление на сексуалните партньори

При лечението на пациенти с генитални брадавици, тестването на сексуалните партньори не е необходимо, тъй като ролята на повторното заразяване изглежда минимална и при липса на лечебни терапии, леченията, насочени към намаляване на риска от предаване, са без стойност. Въпреки това, тъй като диагностичната стойност на самопрегледа и взаимния преглед от партньорите е несигурна, партньорите на пациенти с генитални брадавици могат да бъдат тествани за оценка на генитални брадавици и други ППИ. Тъй като лечението на генитални брадавици вероятно не елиминира HPV, пациентите и техните партньори трябва да бъдат информирани, че могат да заразят неинфектирани сексуални партньори. Използването на презервативи може да намали, но не елиминира, риска от предаване на HPV на неинфектиран партньор. Партньорките на пациенти с генитални брадавици трябва да бъдат уведомени, че цитологичният скрининг за рак на маточната шийка се препоръчва за всички сексуално активни жени.

Специални бележки

Бременност

Имиквимод, подофилин и подофилокс не трябва да се използват по време на бременност. Тъй като гениталните брадавици са склонни да се размножават и да стават ронливи по време на бременност, много експерти препоръчват премахването им по време на бременност. HPV типове 6 и 11 могат да причинят ларингеална папиломатоза при новородени и деца. Пътят на предаване (трансплацентарно, интранатално или постнатално) е неясен. Профилактичната стойност на цезаровото сечение е неизвестна; следователно цезаровото сечение не трябва да се извършва единствено с цел предотвратяване на предаването на HPV инфекция на новороденото. Рядко цезаровото сечение може да бъде показано при жени с генитални брадавици, които пречат на преминаването на плода през родовия канал или които, ако са локализирани във влагалището, биха причинили масивно кървене по време на вагинално раждане.

Пациенти с намален имунитет

Лечението на генитални брадавици при лица с отслабен имунитет поради ХИВ инфекция или други причини може да бъде по-малко ефективно, отколкото при лица с нормален имунен отговор. Рецидивите след лечение може да са по-чести. Честотата на плоскоклетъчен карцином или подобни генитални брадавици може да е по-висока при тази популация и е по-вероятно тези пациенти да се нуждаят от биопсия за потвърждаване на диагнозата.

Плоскоклетъчен карцином in situ

Ако се постави диагноза плоскоклетъчен карцином in situ, пациентът трябва да бъде насочен към специалист в тази област. Ексцизивните лечения обикновено са ефективни, но е необходимо внимателно проследяване след прилагането им. Рискът тези лезии да прогресират до плоскоклетъчен карцином in situ съществува, но вероятно е нисък. Партньорките на такива пациенти са изложени на много висок риск от развитие на цервикални патологии.

Субклинична генитална HPV инфекция (без екзофитни брадавици)

Субклиничната HPV инфекция е много по-често срещана от екзофитните брадавици както при мъжете, така и при жените. Инфекцията често се открива в шийката на матката чрез цитонамазка, колпоскопия или биопсия, а в пениса, вулвата и други генитални области - чрез появата на бели петна след прилагане на оцетна киселина. Въпреки това, рутинната употреба на оцетна киселина и преглед с лупа и светлина като скринингови тестове за „субклинични“ или „оцетно бели“ генитални брадавици вече не се препоръчва. Появата на бели петна след прилагане на оцетна киселина не е специфичен тест за HPV инфекция. По този начин, много фалшиво положителни резултати могат да бъдат открити при популации с нисък риск, когато се използват като скринингов тест. Специфичността и чувствителността на тази процедура все още не са определени. В специални ситуации опитни клиницисти намират този тест за полезен за идентифициране на плоски генитални брадавици.

Окончателната диагноза на HPV инфекция се основава на откриване на вирусна нуклеинова киселина (ДНК) или капсидни протеини. Диагнозата HPV инфекция чрез цитонамазка обикновено не корелира с откриването на HPV ДНК в цервикалните клетки. Клетъчните промени в шийката на матката, свързани с HPV инфекция, са подобни на тези, наблюдавани при нискостепенна дисплазия и често спонтанно регресират. Налични са тестове за откриване на ДНК на някои HPV типове в цервикални клетки, получени чрез остъргване, но клиничната им стойност за лечението на пациента е неизвестна. Решенията за лечение не трябва да се вземат въз основа на HPV ДНК тестване. Не се препоръчва скрининг за субклинична генитална HPV инфекция с помощта на ДНК или РНК тестове или оцетна киселина.

Лечение

При липса на съпътстваща дисплазия, не се препоръчва лечение на субклинична HPV инфекция, диагностицирана чрез цитонамазка, колпоскопия, биопсия, кожен или лигавичен препарат с оцетна киселина или откриване на HPV (ДНК или РНК), тъй като диагнозата често остава несигурна и лечението не елиминира инфекцията. HPV е открит при мъже и жени в съседни тъкани след лазерна терапия за HPV-асоциирана дисплазия и след опити за елиминиране на субклиничната HPV инфекция чрез екстензивна лазерна вапоризация на аногениталната област. При наличие на съпътстваща дисплазия, подходът към лечението трябва да се основава на степента на дисплазия.

Управление на сексуалните партньори

Скринингът на сексуалните партньори не е необходим. Повечето партньори вероятно вече имат субклинична HPV инфекция. Няма практически скринингови тестове за субклинична HPV инфекция. Използването на презервативи може да намали вероятността от заразяване на незаразен или нов партньор; периодът на заразност обаче е неизвестен. Дали пациентите със субклинична HPV инфекция са толкова заразни, колкото пациентите с екзофитни брадавици, не е известно.

[ 1 ]