Фибромиалгия - мускулна болка в гърба без тригерни зони

Синдромът на фибромиалгия се характеризира с широко разпространена мускулно-скелетна болка и повишена чувствителност в множество области, наречени „точки на чувствителност“. Наскоро той е идентифициран като отделна клинична единица и може да бъде точно диагностициран въз основа на характерните му черти.

Разпространението на фибромиалгичния синдром, според KP White et al. (1999), е 3,3% (4,9% от женското население и 1,6% от мъжкото население). Повечето пациенти са жени (85 - 90%) на възраст от 40 до 60 години. Според FDA, в Съединените американски щати, фибромиалгичният синдром засяга от 3 до 6 милиона души. Сред симптомите, освен широко разпространена болка и чувство на скованост, се отбелязват следните:

Симптоми	Честота на срещане (средно %)
Мускулно-скелетна система:
Болка на много места	100
Чувство на скованост	78
„Болестта е навсякъде“	64
Усещане за подуване на меките тъкани	47
Немускулно-скелетни:
Главно умора през деня	86
Сутрешна умора	78
Нарушения на съня (безсъние)	65
Парестезия	54
Свързани симптоми:
Самоопределена тревожност	62
Главоболие	53
Дисменорея	43
Синдром на раздразнените черва	40
Синдром на неспокойните крака	31
Самоопределена депресия	34
Сухи симптоми	15
Феномен на Рейно	13
Женски уретрален синдром	12

Болката се описва от пациентите като присъстваща „навсякъде“, включително всички крайници, гръбначния стълб и гръдната стена. Повишената умора през деня често е водещ симптом при почти 90% от пациентите, същият брой се оплакват от сутрешна умора, което показва лошо качество на съня. Въпреки че има усещане за подуване и изтръпване, няма обективни признаци за това.

Симптомите често се влошават от умора, нараняване, физическо натоварване, студено и влажно време, липса на сън и умствена умора. Редовните упражнения, топлото и сухо време, адекватният сън, ежедневните разходки и умствената релаксация обаче подобряват състоянието на много пациенти.

Обективният преглед не разкрива видимо подуване на ставата или неврологични симптоми. Ставите обаче могат да бъдат чувствителни при палпация, а движенията в тях да са умерено ограничени поради болка. Най-характерният симптом на фибромиалгия е наличието на чувствителни точки с определена локализация.

Палпацията на чувствителни точки се извършва със сила от около 4 кг. Оптимално е за тази цел да се използва тензалгиметър. Ако такъв не е наличен, ударът се упражнява със силата, необходима за побеляване на нокътя (както при натиск върху твърда повърхност). Палпацията се извършва с върха на един от първите три пръста, по преценка на прегледащия. Първо се упражнява мек удар (натиск) върху задната част на предмишницата (така че пациентът да усеща само натиск), след което се прилага интензивен удар в проекцията на страничния епикондил на раменната кост, докато се появи болка, така че пациентът да може да разграничи натиск от болка. Критерият за откриване на чувствителна точка е умерена или силна болка, изпитвана от пациента на мястото на палпация. Въпреки че палпацията на 18 точки може да се ограничи до поставяне на диагноза, трябва да се помни, че пациент с фибромиалгия може да е чувствителен към натиск в много други области, включително ставни и периартикуларни тъкани. Малък брой пациенти могат да имат болка навсякъде, дори при допир.

Критериите на Американския колеж по ревматология за диагностициране на фибромиалгия се основават на наличието на широко разпространена болка и наличието на 11 чувствителни точки от 18 тествани.

Критерии на Американския колеж по ревматология за диагностициране на фибромиалгия

Симптоми	Обяснения
История на широко разпространена болка	Болката в лявата и дясната половина на тялото, болката над и под кръста се счита за широко разпространена. Също така, аксиална болка (шийни прешлени или предна гръдна или торакална прешлена или болка в кръста).
Болка в поне 11 от 18 чувствителни точки при дигитална палпация	Болка при дигитална палпация трябва да се наблюдава в поне 11 от следните 18 чувствителни точки: Тилна: в точките на закрепване на субокципиталните мускули от всяка страна Долна шийна област: от предната страна на междупрешлените пространства 5, 6, 7 шийни прешлена от всяка страна Трапецовиден мускул: в средата на горния ръб от всяка страна Супраспинатусен мускул: при захващането му, над скапуларния гръбнак на медиалния ръб от всяка страна Второ ребро: в областта на втория костохондрален преход, непосредствено странично от този преход, по горната повърхност от всяка страна Латерален епикондил на раменната кост: 2 см дистално от епикондила от всяка страна Седалище: в горния външен квадрант в предната мускулна гънка от всяка страна Голям трохантер: зад трохантерната издатина от всяка страна Коляно: в областта на медиалната мастна подложка, проксимално на ставната линия от всяка страна

Широко разпространената болка трябва да е налице поне 3 месеца. Дигиталната палпация трябва да се извършва с умерена сила от приблизително 4 кг. За да се счита дадена чувствителна точка за „положителна“, пациентът трябва да счита палпацията за болезнена. Чувствителната точка не трябва да се счита за болезнена.

Съвместното съществуване на други ревматологични заболявания с фибромиалгия не е необичайно и не я изключва. Фибромиалгията не е вторична по отношение на тези заболявания, тъй като задоволителното лечение на съпътстващото заболяване (като ревматоиден артрит или хипотиреоидизъм) не променя значително симптомите или броя на чувствителните точки, присъстващи при фибромиалгия. Някои пациенти може да нямат 11 чувствителни точки или широко разпространена болка като определящ критерий, но може да имат други характерни черти на фибромиалгия. Тези пациенти трябва да се лекуват като страдащи от фибромиалгия.

Липсата на мускулна патология и данни за глобална хипералгезия при фибромиалгия се обясняват с патология на централните ноцицептивни структури, включително анормална обработка на сензорна информация.

Не е трудно да се диагностицира фибромиалгия, използвайки критериите на Американския колеж по ревматология. Важно е да се помни, че подобни симптоми могат да се появят и при други заболявания.

Диференциална диагноза на фибромиалгия

Групи заболявания	Примери
Автоимунни/възпалителни заболявания	Темпорален артериит, полимиозит, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, сух синдром, ревматична полимиалгия
Заболявания на опорно-двигателния апарат	Дискова херния, синдром на Арнолд-Киари, спинална стеноза, постурални нарушения, асиметрия на долните крайници, остеоартрит, миогенен болков синдром
Психиатрични заболявания	Ситуационен стрес, тревожност, депресия, посттравматично стресово разстройство
Инфекциозни болести	Лаймска болест, хепатит C
Медицински причини	Статини
Ендокринни заболявания	Хипотиреоидизъм, хипоадренален синдром, хипопитуитаризъм, дефицит на витамин D, хиперпаратиреоидизъм, митохондриални заболявания
Болести на нервната система	Множествена склероза, полиневропатия
Нарушения на съня	Невъзстановителен сън, специфични нарушения на съня, включително периодични движения на крайниците, сънна апнея, нарколепсия

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тактики за лечение на пациенти с фибромиалгия

Лечението на пациенти с фибромиалгия е мултимодално. Най-важните аспекти са позитивно и съпричастно отношение, което започва още с първия контакт с пациента, когато той или тя влезе в кабинета за преглед; твърда увереност в диагнозата; и обучение на пациента. Обучението на пациента включва разбираемо обяснение на известните в момента физиологични механизми, обсъждане на утежняващи фактори (напр. безсъние, липса на физическа активност, тревожност, психически стрес, работни фактори и редовно използване на крайника при монотонна работа) и уверение, че заболяването не е възпалително или злокачествено. Опитът показва, че използването на термин като „леко заболяване“ често обижда пациента, който изпитва силен дискомфорт и постоянна болка. Трябва да се демонстрира разбиращо отношение.

Важно е да се имат предвид психологическите фактори, особено при пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство, хроничен стрес или депресия. Само малка част от пациентите се нуждаят от консултация с психиатър. Най-ефективен се е оказал мултидисциплинарният подход, който включва когнитивно-поведенческа терапия, физиотерапия, упражнения за физическа подготовка за всички пациенти с различни симптоми, независимо от тяхното психологическо състояние.

Положителният и неоспорим ефект от редовната физическа активност (фитнес програма) е доказан. Трябва да се помни, че пациентите със силна болка или умора трябва да започнат бавно с няколко минути и постепенно да увеличават времето за тренировка. Разходките на чист въздух и за някои пациенти плуването са по-подходящи форми на физическа активност. Проучване на 24 пациенти с фибромиалгия и 48 контролни лица показа, че фибромиалгията е рисков фактор за остеопороза.

За пациенти с фибромиалгия е важно нормализирането на съня, което се постига чрез елиминиране на алкохола и продуктите, съдържащи кофеин, преди лягане, като се използват трициклични антидепресанти. Золпидем в доза 5-10 mg преди лягане има благоприятен ефект върху съня. Клоназепам в доза 0,5 mg вечер или преди лягане е най-подходящ при синдром на неспокойните крака.

Нефармакологичните методи, включително биофийдбек, хипнотерапия и електроакупунктура, също са ефективни при фибромиалгия.

Прегабалин е одобрен от FDA за лечение на фибромиалгия. Препоръката се основава на резултатите от контролирано, двойносляпо проучване на 1800 пациенти, приемащи прегабалин в доза от 300-450 mg на ден. Проучванията показват намаляване на болката след прием на прегабалин, но механизмът на този ефект е неизвестен.

Лекарства за лечение на SFM (Podell RN, 2007)

Клас/лекарство	Ниво на доказателства
Трициклични антидепресанти Амнитриптин Циклобензаприл	А А
Антагонисти на серотониновите рецептори подтип 3 (5HT3) Трописетрон Одансетеронов	А В
NMDA рецепторни антагонисти Кетамин (за интравенозно приложение) Декстрометорфан	А С
Аналози на растежния хормон Инжекционен растежен хормон Пиридостигмин	В В
Инхибитори на обратното захващане на норепинефрин/серотонин Дулоксетин Милнаципран Венфлаксин	В В С
Антиконвулсанти/GABA агонисти Прегабалин Габапентин Натриев оксибутират	В С В
Опиоиди Трамадол Наркотични аналгетици	В С
Анестетици Лидокаин (интравенозно)	В
Инхибитори на обратното захващане на серотонина	В
Нестероидни противовъзпалителни лекарства и COX-2 инхибитори	С
Допаминови агонисти Прамипексол Бупропион	В С
Ацетаминофен/Тайленол	С
Лекарства за лечение на спастичност Тизанидин Баклофен	С С

Локалното инжектиране на болезнени точки с 1% лидокаин около 0,75 ml или смес от 1% лидокаин (0,05 ml) и триамцинолон диацетат (0,25 ml) често е ефективно като допълнителна терапия. Ограничен брой (1 до 4) от най-симптоматичните места се инжектират бавно с игла 27-G. Пациентът се моли да не натоварва инжектираните места в продължение на 24-48 часа. Препоръчва се също да прилага лед в продължение на няколко часа, за да се избегне възпаление след инжектиране.

Лечението на пациенти с фибромиалгия е трудоемко изкуство и изисква индивидуален подход. По време на целия курс на терапия, ако ефектът е незадоволителен, е препоръчително да се променят дозите на лекарствата, техните комбинации с нелекарствени методи, за да се разработи индивидуален режим на лечение за всеки пациент.

Точки на тригери на кожата

Кожните тригерни зони са известни отдавна и се използват за сегментна диагностика и лечение в акупунктурата. В областта на кожните тригерни зони настъпват промени в морфологичните, електрическите и механичните характеристики на кожата. Емпирично са определени като ефективни методи на механотерапия (масаж, натиск), температурни въздействия, акупунктура, деструктивни методи (дисекция). Съвременната мануална медицина отделя значително място на диагностиката и лечението на кожните тригерни зони, като на преден план поставя методите на механотерапия (валцоване, огъване, разтягане).

Резултатите от нашите проучвания показват, че кожните тригерни зони могат да имат признаци на първична и вторична хипералгезия. Промените, настъпващи в кожните тригерни зони, причиняват дисфункция на механорецепторния апарат, а именно телцата на Пачини. Това вероятно се обяснява с морфологични промени, които могат да се определят визуално в клиниката (промяна в тургора, петнистост). При първичната хипералгезия има по-изразени функционални нарушения на механорецепторния апарат.

Лечението на кожните тригерни зони е възможно чрез методи на мануалната медицина, наречени методи на „разтягане“ и „стречинг“. Те са добре описани от А. Кобесова и К. Левит (2000). Лекарят разтяга кожните тригерни зони до първия праг на съпротивление и ги задържа с тази сила, изчаквайки отпускане на тъканите. Методът е високоефективен, но изисква значителна инвестиция на време до 10 минути на кожна тригерна зона и многократни сеанси.

Методът на напояване с охлаждащ агент, предложен от J.Trawell, D.Simons, също помага за намаляване на зоните на дразнене на кожата, но е трудоемък, тъй като след напояване с охлаждащ агент е необходимо да се приложи горещ мокър компрес, както и да се проведат повторни сеанси на лечение.

Висока ефективност на лечението на кожни тригерни зони с минимален разход на време може да се постигне чрез използване на трансдермална терапевтична система с 5% лидокаинов гел. Великият А. В. Вишневски е писал за положителния ефект на локалните анестетици (новокаин). В момента полимодалността на положителния ефект на локалните анестетици е потвърдена.

Мануалните методи на лечение трябва да се считат за много скъпи от гледна точка на времето, прекарано на пациент. Алтернатива може да бъде използването на локални анестетици под формата на гел или мехлем.