Ехография в акушерството

В момента ехографията е водещ метод за изследване в акушерството. Използването на съвременна апаратура позволява установяване на бременност още на срока от 4,5 седмици (броейки от 1-вия ден на последната менструация). През този период диагностиката на бременността се основава на откриването на анехогенно образувание (оплодена яйцеклетка) с диаметър около 0,5 см, заобиколено от хиперехогенен пръстен от ворсист хорион с дебелина 0,1–0,15 см. На 5–5,5 седмици в повечето случаи е възможно да се получи изображение на ембриона, чийто кокцигеално-теменен размер на тези етапи от бременността е 0,4 см.

На 8-та седмица оплодената яйцеклетка заема почти половината от матката. През същия този период, ворсистият хорион, който преди това равномерно е покривал цялата периферия на оплодената яйцеклетка, се удебелява в относително малка област и дава началото на бъдещата плацента. В същото време останалата част от хориона губи ворсините си, атрофира и се превръща в гладък хорион.

На 9-та седмица главата на ембриона се визуализира като отделна анатомична формация. През този период за първи път се появяват движенията на плода, а на 10-та седмица започват да се очертават крайниците му. Сърдечната дейност на плода претърпява промени в ранните етапи на бременността. На 5-та седмица сърдечната честота е 120-140 в минута, на 6-та седмица - 160-190 в минута, в края на първия триместър на бременността - 140-60 в минута и впоследствие остава приблизително на същото ниво.

Гестационната възраст през първия триместър може да се определи въз основа на измерването на средния диаметър на яйцеклетката или дължината на плода от темето до опашката. За тази цел се използват таблици или специални уравнения.

Средната грешка при определяне на гестационната възраст при измерване на яйцеклетката е ±5 дни, а CTE±2,2 дни.

При многоплодна бременност в маточната кухина се откриват 2 или повече оплодени яйцеклетки (и впоследствие плодове). Трябва да се отбележи, че многоплодната бременност не винаги води до раждане на няколко деца. Това се дължи на факта, че в някои случаи настъпва или спонтанен аборт, или вътрематочна смърт на един от плодовете.

Неразвиващата се бременност се характеризира с намаляване на размера на оплодената яйцеклетка спрямо очакваната гестационна възраст, нейната деформация и изтъняване на хориона. Наблюдават се също фрагментация, разпадане на оплодената яйцеклетка и размазване на контурите ѝ. В някои случаи тя е локализирана в долните части на матката. Наред с това не може да се регистрира сърдечна дейност.

В значителен брой наблюдения ембрионът отсъства от матката (анембриония). Ако анембрионията се открие след 7 гестационна седмица, не е препоръчително да се продължи бременността. Трябва да се отбележи, че само въз основа на едно ултразвуково изследване не винаги е възможно да се диагностицира неразвиваща се бременност. Поради това често е необходимо повторно изследване. Липсата на увеличение на размера на яйцеклетката след 5-7 дни потвърждава диагнозата.

Заплашващият аборт често възниква поради повишена контрактилна активност на матката. Клинично се проявява с болка в долната част на корема и кръста. Ако връзката между матката и оплодената яйцеклетка се запази, ехографските данни обикновено не се различават от тези при нормална бременност. В случаите, когато оплодената яйцеклетка се отделя от леглото си, между нея и стената на матката се откриват пространства без ехо, което показва натрупване на кръв. При значително отлепване се наблюдава намаляване на разкъсванията на оплодената яйцеклетка и смърт на ембриона. Клинично в тези случаи обикновено се отбелязва кърваво течение от гениталния тракт с различна интензивност. Скъсяване на шийката на матката до 2,5 см или по-малко, както и разширяване на цервикалния канал, също могат да показват заплаха от прекъсване.

При непълен аборт размерът на матката е значително по-малък от очакваната гестационна възраст. В маточната кухина се виждат малки плътни, високоехогенни компоненти или отделни разпръснати ехоструктури (остатъци от оплодената яйцеклетка и кръвни съсиреци). В същото време оплодената яйцеклетка не се визуализира. Маточната кухина обикновено е донякъде разширена.

В случай на пълен спонтанен аборт, матката не е уголемена. Маточната кухина или не се визуализира, или е малка. Липсата на допълнителни ехоструктури в нея показва пълен аборт. В тези случаи не е необходима хирургическа интервенция.

Хидатидиформната мола е рядко усложнение, с честота 1 на 2000–3000 бременности. Тя се появява, когато яйцеклетката е увредена и хорионът се трансформира в гроздоподобни структури. Те са прозрачни мехурчета с размерите на зърно просо до лешник или по-големи. Тези мехурчета са пълни с течност, съдържаща албумин и муцин.

Диагнозата на хидатидоформената мол се основава на откриването на множество анехогенни ехоструктури с кръгла или овална форма в маточната кухина. В значителен брой наблюдения вътре в това образувание се наблюдават ехогенни зони с различни размери и форми, което показва наличие на кръв. В приблизително 2/3 от случаите се откриват едностранни или двустранни многокамерни течни образувания (тека-лутеинови кисти). Диаметърът им варира от 4,5 до 8 см. След отстраняване на хидатидоформената мол тези кисти постепенно намаляват размера си и изчезват. В съмнителни случаи се препоръчва определяне на хорионния гонадотропин в кръвта, чиято концентрация се увеличава значително при наличие на тази патология.

При извънматочна бременност, в областта на маточните придатъци се открива анехогенно образувание с кръгла форма (оплодена яйцеклетка), обградено от ръб от вилозен хорион. Размерът му приблизително съответства на очакваната гестационна възраст. Понякога вътре в това образувание може да се види ембрион и да се определи сърдечната му дейност.

При прекъсната маточна бременност, отстрани на матката може да се открие течно образувание с различни размери и форми, съдържащо множество аморфни ехоструктури и фино диспергирана изместима суспензия (кръв). При руптура на плодния вместилище, в ретроутеринното пространство, а понякога и в коремната кухина на жената с обилно кървене, се открива свободна течност. Тя съдържа изместима фино диспергирана суспензия и аморфни ехоструктури. При липса на кървене при извънматочна бременност се открива удебелен хиперехогенен ендометриум, а при наличие на кървене, то обикновено не се открива, докато маточната кухина е уголемена.

Маточната преграда се вижда като доста дебело образувание, простиращо се в предно-задна посока. Преградата може да бъде както пълна, така и непълна. При непълна преграда маточната кухина обикновено се състои от 2 половини с различни размери. Освен това, в значителен брой случаи може да се види, че плодът е разположен в едната ѝ половина, а плацентата - в другата. Ултразвуковата диагностика на пълна преграда представлява големи трудности. На сканограми с тази патология се определя оплодена яйцеклетка в едната от половините на матката, а в другата - удебелен ендометриум.

Комбинацията от бременност с вътрематочни контрацептиви не е необичайна. Тъй като найлоновата нишка се изтегля в маточната кухина с напредването на бременността, може да възникне фалшиво впечатление за загуба на контрацептива. През първия триместър на бременността откриването на вътрематочни контрацептиви не е трудно. Обикновено контрацептивът се намира екстраамниотично. Вътрематочните контрацептиви се определят на сканограмите като хиперехогенни образувания с различна форма, разположени главно в долните части на матката. През втората половина на бременността вътрематочният контрацептив не винаги е видим. Това се дължи, от една страна, на малкия му размер, а от друга страна, на факта, че често е „покрит“ от големи части на тялото на плода.

От обемните образувания по време на бременност най-често срещана е кистата на жълтото тяло. Обикновено представлява образувание с диаметър 3-8 см с дебели стени (0,2-0,5 см). Вътрешната структура на кистата е много разнообразна. Тя може да има мрежеста, арахноидна вътрешна структура, да съдържа неправилно оформени прегради, плътни включвания с различни форми, а също така да бъде изцяло запълнена с хиперехогенно съдържание (кръв). Характерна особеност на тази киста е, че постепенно намалява размера си и изчезва в рамките на 1-3 месеца.

През втория и третия триместър е важно да се определи гестационната възраст, теглото, растежът и хипотрофията на плода. За тази цел се измерват в сантиметри бипариеталните и фронто-окципиталните размери на главата на плода (G), средната обиколка на корема (G), дължината на бедрената кост (B), пищяла, раменната кост (H), стъпалото, междуполусферичният размер на малкия мозък, средният напречен диаметър на сърцето [(C) единият от размерите се определя от перикарда до перикарда, другият - от далечната стена на перикарда до края на междукамерната преграда]. За определяне на тези параметри се използват специални таблици, номограми, математически уравнения и компютърни програми.

В нашата страна таблиците, уравненията и програмите, разработени от В. Н. Демидов и др., са станали най-широко използвани. По този начин грешката при определяне на гестационната възраст с помощта на компютърните програми, разработени от тези автори, се оказа значително по-малка, отколкото при използване на уравненията и програмите, предложени от други изследователи. Средната грешка при определяне на гестационната възраст с помощта на компютърната програма е била ±3,3 дни през втория триместър, ±4,3 през третия триместър и ±4,4 дни при хипотрофия.

За да се определи масата (M) на плода през третия триместър на бременността, В. Н. Демидов и др. предлагат да се използва следното уравнение:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × ^B²- 262,6 × B + 1718.

Това уравнение дава доста задоволителни резултати, но най-надеждната информация може да се получи с помощта на компютърна програма. Тя също е разработена от тези автори. Средната грешка при определяне на теглото на плода с помощта на тази програма е ±27,6 g през втория триместър на бременността, ±145,5 g през втория триместър и ±89,0 g при неговата хипотрофия.

Следното уравнение (предложено от В. Н. Демидов и др.) може да се използва и за определяне на хипотрофия:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Където GАcer е гестационната възраст според междуполусферичния размер на малкия мозък; GAfoot е гестационната възраст според стъпалото; GАhead е гестационната възраст според средния диаметър на главата; Gаabd е гестационната възраст според средния диаметър на корема.

В този случай степента на хипотрофия (K) се определя, както следва: степен на хипотрофия 0 (липса на хипотрофия) - K < 1; степен I - 1 ≤ K < 2; степен II - 2 ≤ K < 3; степен III - 3 ≤ K. Точността на определяне на хипотрофията с помощта на това уравнение е 92%, а степента ѝ - 60%.

Ехографията е важна за откриване на маркери за хромозомна патология. Най-информативно е увеличаването на нухалната транслуценция на плода в 11-14-та гестационна седмица. Установено е, че дебелината на нухалната транслуценция обикновено не трябва да надвишава 2,5 мм. Увеличението ѝ (дебелина от 3 мм или повече) приблизително показва наличието на хромозомна патология в 1/3 от случаите. Най-често срещаните са: синдром на Даун (приблизително 50% от случаите), синдром на Едуардс (24%), синдром на Търнър (10%), синдром на Патау (5%) и друга хромозомна патология (11%). Установена е сравнително ясна връзка между дебелината на нухалната транслуценция и честотата на хромозомната патология. При дебелина на нухалната транслуценция от 3 мм, генотипни аномалии са открити при 7% от фетусите, 4 мм - при 27%, 5 мм - при 53%, 6 мм - при 49%, 7 мм - при 83%, 8 мм - при 70% и 9 мм - при 78%.

Определена информация за наличието на хромозомна патология може да се получи чрез измерване на дължината на носната кост на плода. Обикновено на 12–13 седмици тя не трябва да бъде по-малка от 4 мм, на 13–14 седмици – по-малка от 4,5 мм, а на 14–15 седмици – по-малка от 5 мм. Дължината на носните кости под тези стойности може да показва хромозомна патология, най-често синдром на Даун.

Наличието на синдром на Даун през втория триместър на бременността може да бъде индикирано и от скъсяване на дължината на бедрената кост на плода. Въз основа на множество проучвания е установено, че намаляването на дължината на бедрената кост с 2 седмици или повече в сравнение с очакваната гестационна възраст при синдром на Даун се наблюдава приблизително 3,5 пъти по-често, отколкото при физиологичния му ход.

Други маркери на хромозомната патология включват кисти на хороидния плексус на мозъчните вентрикули, хиперехогенно черво, хиперехогенни образувания върху папиларните мускули на сърцето, малка хидронефроза, скъсяване на тръбните кости, кисти на пъпната връв, трайно отвличане на палеца на крака и вътрематочно забавяне на растежа на плода.

Ако е наличен само един от горните маркери, рискът от хромозомна патология остава практически същият, както при физиологична бременност. Ако обаче се открият два или повече маркера, рискът от появата ѝ се увеличава значително. В тези случаи трябва да се препоръча амниоцентеза или кордоцентеза за последващо кариотипизиране.

При многоплодни бременности се откриват два или повече плода през втория и третия триместър. Близнаците могат да бъдат монозиготни (монохориални) и дизиготни (бихориални). Диагнозата дизиготни близнаци се основава на откриването на две отделно разположени плаценти, удебеляване на разделителната преграда до 2 mm или повече и плодове от различен пол. При 10–15% от монохорионните близнаци се развива фетофетален трансфузионен синдром. Перинаталната смъртност в този случай е 15–17%. Развитието на този синдром се дължи на наличието на съдови анастомози, водещи до шунтиране на кръв от един плод към друг. В резултат на това единият плод става донор, другият - реципиент. Първият има анемия, забавяне в развитието, олигохидрамнион, вторият развива еритремия, кардиомегалия, неимунна воднянка, полихидрамнион.

Ехографията играе важна роля при определяне на обема на околоплодната течност. В ранните етапи на бременността околоплодните мембрани участват в образуването на околоплодна течност; през втория и третия триместър тяхното наличие се дължи на уринирането на плода. Количеството околоплодна течност се счита за нормално, ако диаметърът на най-дълбокия джоб е 3–8 см. Намаляване на количеството на околоплодната течност често се наблюдава при фетална хипотрофия, аномалии на бъбреците и пикочната система, а пълното им отсъствие се наблюдава при бъбречна агенезия. Полихидрамнион може да се появи при някои аномалии на стомашно-чревния тракт и фетална инфекция.

Използването на ултразвук в почти всички случаи ни позволява да определим предлежанието (главно, седалищно) и положението на плода (надлъжно, напречно, косо).

За да се определи състоянието на шийката на матката, се използва техниката на пълен пикочен мехур или трансвагинална ехография. Истмико-цервикална недостатъчност може да се подозира, ако дължината на шийката на матката е по-малка от 25 мм или проксималният ѝ участък е разширен. Дължина на цервикалния канал от 20 мм преди 20-та седмица от бременността може да послужи като индикация за зашиване на шийката на матката.

Полът на плода може да се определи при значителен брой наблюдения още в 12–13-та седмица. В ранна бременност пенисът се определя като малко образувание, наподобяващо връх на стрела. Женският плод се характеризира с откриването на три хиперехогенни успоредни линейни ивици на сканограмите. След 20-та седмица полът на плода се определя при почти всички наблюдения.

Ехографията е важна за идентифициране на фетални малформации. Най-оптималното време за провеждане на ехографски скрининг за определяне на фетални малформации е 11–13, 22–24 и 32–34 гестационна седмица.

Провеждането на ехографски скрининг през първия триместър позволява откриването само на около 2-3% от аномалиите в развитието. Тази група обикновено включва груби дефекти: аненцефалия, акрания, ектопия на сърцето, омфалоцеле (пъпна херния), гастрошизис (дефект на предната коремна стена с излизащи коремни органи), неразделени близнаци, пълен атриовентрикуларен блок, кистозен лимфангиом на шията и др.

Тъй като дефектите, обикновено диагностицирани през този период, са несъвместими с извънматочния живот, в повечето случаи бременността се прекъсва.

През втория и третия триместър е възможно да се идентифицират повечето дефекти в развитието под формата на нарушение на анатомичната структура на отделните органи и системи на плода. В специализирани институции точността на тяхната диагноза достига 90%.

Основните причини за погрешни резултати при дефекти в развитието включват недостатъчна квалификация на лекаря, несъвършено ултразвуково оборудване, неблагоприятно положение на плода за изследване, тежки олигохидрамниони и повишено развитие на подкожна мастна тъкан.

От изключителна важност е рационалната тактика за водене на бременността, изборът на метод на раждане и по-нататъшната тактика за лечение на плода и новороденото, като се вземе предвид естеството на установената патология. За тази цел са идентифицирани няколко групи плодове и новородени.

• Група 1. Патология, за която е възможна хирургична корекция по време на бременност: диафрагмална херния, хидроторакс, сакрокоцигеален тератом, обструкция на пикочните пътища, стеноза на аортната и белодробната артерия, трансфузионен синдром при многоплодна бременност, амниотични ленти.
• Група 2. Патология, изискваща незабавно хирургично лечение: пъпна херния, гастрошизис, атрезия на хранопровода, дванадесетопръстника, тънките и дебелите черва, неперфориран анус, диафрагмална херния, кистозна аденоматоза на белия дроб, водеща до дихателна недостатъчност, тежки сърдечни дефекти, масивни интрапартални вътречерепни кръвоизливи.
• Група 3. Патология, изискваща хоспитализация в хирургичното отделение в неонаталния период: обемно-заемащи лезии на коремната кухина, белодробна секвестрация, мултикистозна бъбречна болест, мегауретер, хидронефроза, екстрофия на пикочния мехур, сакрален тератом, лимфангиом на шията, сърдечни дефекти с нарушения на кръвообращението, цепнатина на устната и небцето, хидроцефалия, менингоцеле на главния и гръбначния мозък, тумори и кисти на главния мозък.
• Група 4. Патология, изискваща раждане чрез цезарово сечение. Гигантски тератом, омфалоцеле, гастрошизис, голям лимфангиом на шията, сиамски близнаци.
• Група 5. Патология, която дава основание за обсъждане на въпроса за прекъсване на бременността: поликистозна бъбречна болест от възрастен тип, ахондроплазия, задна уретрална клапа в комбинация с двустранен мегауретер, хидронефроза и мегацистис, кистозна дисплазия на бъбреците, тежка хипоплазия на двата бъбрека, груби инвалидизиращи аномалии на крайниците, лицеви цепки, микрофталмия, анофталмия.
• Група 6. Патология, изискваща прекъсване на бременността: аненцефалия, холопрозенцефалия, хидроцефалия, причинена от синдром на Арнолд-Киари, екзенцефалия, големи черепни и спинални хернии, цепнатина на лицето, агенезия на очните ябълки, тежки сърдечни дефекти, ектопия на сърцето, скелетни дефекти, несъвместими с живота, артериовенозни аномалии на централната нервна система, кавернозен хемангиом и някои други малформации на мозъка.
• Група 7. Патология, изискваща диспансерно наблюдение: агенезия на corpus callosum, малки кисти на мозъка, лечими сърдечни дефекти, кисти на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, солитарни кисти на белите дробове, кистозна аденоматоза на белите дробове без признаци на дихателна недостатъчност, деформация на ставите, ингвинално-скротални хернии, хидроцеле на тестисите, кистозни образувания на яйчниците, сърдечни дефекти без нарушения на кръвообращението, кардиомиопатия.

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи пренаталната хирургична корекция не е радикален метод. Тя основно създава условия за по-благоприятно развитие на плода или запазване на засегнатия орган до термина на раждането и последващо лечение в неонаталния период. 40-50% от вродените дефекти на плода могат да бъдат успешно коригирани, ако се проведат своевременно.

Един от важните аспекти на използването на ултразвук е изследването на плацентата. Използването на този метод ви позволява да установите предлежание, преждевременно отлепване, да откриете допълнителен лоб, да определите дебелината и да диагностицирате различни обемни образувания на плацентата.

Установено е, че намаляване на дебелината на плацентата се наблюдава по-често при фетоплацентарна недостатъчност и полихидрамнион, а увеличаването ѝ - при имуноконфликтна бременност и диабет.

Освен това, използването на ехография позволява откриването на интервилозни тромби, инфаркти, субамниотични кисти и хорионангиоми на плацентата, което е важно при определяне на по-нататъшни тактики за управление на бременността.

В обобщение, представените данни показват, че сонографията е ценен метод, който предоставя важна информация. Използването ѝ може да допринесе за значително намаляване на нежеланите последици както за майката, така и за плода.

[ 1 ], [ 2 ]