Хемолитично заболяване на новороденото

Хемолитичната болест на новороденото и плода е изоимунна хемолитична анемия, която възниква, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с еритроцитни антигени, където антигените са феталните еритроцити, а антитела към тях се произвеждат в организма на майката. Хемолитичната болест на новороденото се диагностицира при приблизително 0,6% от децата. Перинаталната смъртност е 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява хемолитична болест на новороденото?

Имунният конфликт, който е в основата на хемолитичната болест на новороденото, може да възникне, ако майката е антиген-негативна, а плодът е антиген-позитивен. При развитие на GBPN (белодробна некроза на простатата) поради Rh фактор, еритроцитите на майката са Rh-отрицателни, а тези на плода са Rh-положителни, т.е. съдържат O-фактор. Конфликтът (развитие на GBPN) обикновено възниква при повторни бременности, тъй като е необходима предварителна сенсибилизация.

Хемолитичната болест на новороденото поради групова несъвместимост се развива при 0(1) кръвна група на майката и A(II) или, по-рядко, B(III) кръвна група на плода. Конфликтът може да се осъзнае още по време на първата бременност. GBPN може да възникне и поради несъвместимост на други редки антигенни системи: Kell, Lutheran и др.

Как се развива хемолитичната болест на новороденото?

За да се развие хемолитична болест на новороденото, антиген-позитивните фетални еритроцити трябва да попаднат в кръвния поток на антиген-негативна бременна жена. В този случай от голямо значение не е толкова фактът на трансплацентарния трансфер на фетални еритроцити, колкото количеството фетална кръв, постъпващо в тялото на майката. Факторите, които допринасят за изоимунизацията, особено по отношение на Rh фактора, включват:

• предишни медицински и немедицински аборти;
• предишни спонтанни (един или повече) спонтанни аборти;
• предишна извънматочна бременност;
• предишни раждания (преждевременни и доносени);
• инвазивни диагностични методи (амниоцентеза, кордоцентеза, вземане на хорионни въси);
• заплаха от прекъсване на бременността.

Заболяването се основава на хемолиза (разрушаване) на червените кръвни клетки, причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на Rh фактор, кръвна група и други кръвни фактори, която се проявява през 3-4-ия месец на вътрематочното развитие и рязко се засилва след раждането.

Когато антиген-позитивните фетални еритроцити попаднат в кръвния поток на антиген-негативна жена, нейният организъм произвежда анти-резус или групови антитела. Ако антителата принадлежат към клас IgG, те трансплацентарно преминават в кръвния поток на плода, свързват се с антиген-позитивните фетални еритроцити, причинявайки тяхната хемолиза.

Резус-антигенната система се състои от шест основни антигена: C, c, D, d, E и e. Резус-положителните еритроцити съдържат D фактор, докато резус-отрицателните еритроцити не съдържат, въпреки че в тях често се откриват други антигени на резус системата. Феталните еритроцити, които имат D антиген и навлизат в кръвния поток на Rh-отрицателна бременна жена, водят, по време на първата бременност, до синтез на Rh антитела, които принадлежат към имуноглобулини от клас M, които не проникват през плацентата. След това се произвеждат имуноглобулини от клас G, които са способни да преодолеят плацентарната бариера. Поради малкия брой фетални еритроцити и имуносупресивните механизми, първичният имунен отговор при бременна жена е намален. Ето защо реализацията на конфликта с Rh несъвместимост по време на първата бременност практически не се случва и детето се ражда здраво. При повторни бременности е възможно развитието на конфликта и детето се ражда с хемолитична болест на новороденото.

А- и В-антигените са разположени върху външната повърхност на плазмената мембрана на еритроцита. Изоимунните анти-А и анти-В група антитела принадлежат към клас IgG, за разлика от естествените групови антитела - каламус, които принадлежат към клас IgM. Изоимунните антитела могат да се комбинират със съответните А и В антигени и да се фиксират върху други тъкани, включително плацентарни тъкани. Ето защо хемолитичната болест на новороденото според системата ABO може да се развие още по време на първата бременност, но само в около 10% от случаите.

Когато и двата варианта за конфликт могат да бъдат реализирани, най-често възниква конфликт съгласно системата AB(0).

Но Rh факторът не е единствената причина за заболяването. То може да възникне поради кръвна несъвместимост и други фактори. Освен това, хемолитичната болест на плода може да възникне поради несъответствие между кръвта на майката и плода в основните кръвни групи от системата ABO. Антигените А и В, наследени от бащата, могат да доведат до образуване на непълни аглутинини от майката с кръвна група 0, които, за разлика от нормалните α- и β-аглутинини, могат да преминат през плацентарната бариера и да причинят хемолиза на феталните еритроцити. Конфликтът, дължащ се на несъответствие в системата ABO, се среща в 10% от случаите и обикновено е доброкачествен. Трябва да се отбележи, че несъответствието между кръвта на плода и майката не винаги води до развитие на заболяването. Например, Rh несъвместимостта се среща в 5-10% от бременностите, а Rh конфликтът - в 0,8%.

Патогенеза на едематозна форма на хемолитична болест на новороденото

Едематозната форма, или фетален хидропс, възниква, ако хемолизата започне in utero, приблизително от 18-22 гестационна седмица, е интензивна и води до развитие на тежка фетална анемия. В резултат на това настъпва тежка фетална хипоксия, която причинява дълбоки метаболитни нарушения и увреждане на съдовата стена. Повишената пропускливост на съдовата стена води до преминаване на албумин и вода от феталната кръв в тъканния интерстициум. В същото време синтезът на албумин в черния дроб на бебето намалява, което влошава хипопротеинемията.

В резултат на това се образува общ едематозен синдром вътреутробно, развива се асцит, натрупва се течност в плевралните кухини, в перикардната кухина и др. Намаляването на дренажната функция на лимфната система утежнява развитието на асцит и натрупването на течност в други кухини на тялото. Хипопротеинемията, натрупването на течност в кухините в комбинация с увреждане на съдовата стена водят до развитие на сърдечна недостатъчност.

В резултат на еритроидна метаплазия в органите и изразена фиброза в черния дроб се образуват хепато- и спленомегалия. Асцитът и хепатоспленомегалията причиняват високо повдигане на диафрагмата, което води до белодробна хипоплазия. Повишеното количество индиректен билирубин, образуван по време на хемолизата, се отделя от кръвта и тъканите на плода през плацентата в тялото на майката, така че при раждането няма жълтеница.

Патогенеза на иктеричната форма на хемолитична болест на новороденото

Иктеричната форма на заболяването се развива, ако хемолизата започне малко преди раждането. В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки, концентрацията на индиректен (неконюгиран) билирубин се увеличава бързо и значително, което води до следните промени:

• натрупване на индиректен билирубин в липидните вещества на тъканите, което причинява жълтеникаво обезцветяване на кожата и склерата - жълтеница, а също и в резултат на натрупване на индиректен билирубин в ядрата на основата на мозъка, което води до неговото увреждане с развитие на невронална некроза, глиоза и образуване на билирубинова енцефалопатия (ядрена жълтеница);
• увеличаване на натоварването на чернодробната глюкуронил трансфераза, което води до изчерпване на този ензим, чийто синтез започва в чернодробните клетки едва след раждането и в резултат на това хипербилирубинемията се поддържа и засилва;
• увеличаване на екскрецията на конюгиран (директен) билирубин, което може да доведе до нарушаване на отделянето на жлъчка и развитие на усложнение - холестаза.

Точно както при оточната форма, се развива хепатоспленомегалия.

Патогенеза на анемичната форма на хемолитична болест

Анемичната форма се развива, когато малки количества майчини антитела попаднат в кръвния поток на плода малко преди раждането. В този случай хемолизата не е интензивна и черният дроб на новороденото доста активно отстранява индиректния билирубин. Анемията доминира, а жълтеницата липсва или е минимално изразена. Характерна е хепатоспленомегалия.

Симптоми на хемолитична болест при новородени

Хемолитичната болест на новороденото и плода има три клинични форми: анемична, иктерична и оточна. Сред тях най-тежката и прогностично неблагоприятна е оточната.

Общи клинични признаци на всички форми на хемолитична болест на новороденото: бледа кожа и видими лигавици поради анемия, хепатоспленомегалия. Наред с това, оточните, иктеричните и анемичните форми имат свои собствени характеристики.

Едематозна форма

Най-тежката форма на хемолитична болест на новороденото. Клиничната картина, освен горните симптоми, се характеризира с широко разпространен едематозен синдром: анасарка, асцит, хидроперикард и др. Възможни са кръвоизливи по кожата, развитие на DIC синдром в резултат на хипоксия, хемодинамични нарушения с кардиопулмонална недостатъчност. Наблюдава се разширяване на сърдечните граници, приглушени сърдечни тонове. Дихателните нарушения често се развиват след раждането на фона на белодробна хипоплазия.

Жълтеница форма на хемолитична болест

Това е най-често срещаната форма на хемолитична болест на новороденото. В допълнение към общите клинични прояви, които включват бледа кожа и видими лигавици, като правило, много умерено и средно уголемяване на далака и черния дроб, се отбелязва и жълтеница, предимно с топъл жълт оттенък. При раждането околоплодната течност, пъпната връв и vernix caseosa могат да бъдат оцветени.

Ранното развитие на жълтеница е типично: тя се появява или при раждането, или през първите 24-36 часа от живота на новороденото.

В зависимост от тежестта на жълтеницата, има три степени на иктерична форма на хемолитична болест на новороденото:

• лека: жълтеницата се появява до края на първия или началото на втория ден от живота на детето, съдържанието на билирубин в кръвта от пъпната връв не надвишава 51 μmol/l, почасовото увеличение на билирубина е до 4-5 μmol/l, уголемяването на черния дроб и далака е умерено - съответно по-малко от 2,5 и 1,0 cm;
• умерена: жълтеница се появява веднага при раждането или в първите часове след раждането, количеството билирубин в кръвта от пъпната връв надвишава 68 μmol/l, почасовото увеличение на билирубина е до 6-10 μmol/l, черният дроб е уголемен до 2,5-3,0 cm, а слезката до 1,0-1,5 cm;
• тежка: диагностицира се въз основа на ултразвукови данни на плацентата, оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност, получена чрез амниоцентеза, количеството хемоглобин и хематокритната стойност на кръвта, получени чрез кордоцентеза. Ако лечението започне късно или е неадекватно, иктеричната форма може да бъде съпроводена с развитието на следните усложнения.

Ядрена жълтеница

Отбелязват се симптоми, показващи увреждане на нервната система. Първо, под формата на билирубинова интоксикация (летаргия, абнормно прозяване, загуба на апетит, регургитация, мускулна хипотония, изчезване на фаза II на Моро рефлекса), а след това билирубинова енцефалопатия (принудително положение на тялото с опистотонус, „мозъчен“ вик, изпъкване на голямата фонтанела, изчезване на Моро рефлекса, конвулсии, патологични окуломоторни симптоми - симптом на „залязващото слънце“, нистагъм и др.).

Синдром на сгъстяване на жлъчната течност, когато жълтеницата придобива зеленикав оттенък, черният дроб се увеличава леко по размер в сравнение с предишни дни, появява се склонност към ахолия и се увеличава наситеността на цвета на урината.

Анемична форма на хемолитична болест на новороденото

Най-рядко срещаната и най-лека форма на заболяването. На фона на бледа кожа се забелязват летаргия, лошо смучене, тахикардия, хепатоспленомегалия, възможни са приглушени сърдечни звуци и систоличен шум.

Наред с промените в тялото на плода, настъпват и промени в плацентата. Това се изразява в увеличаване на нейната маса. Ако нормалното съотношение на масата на плацентата към масата на плода е 1:6, то при резус-конфликт то е 1:3. Увеличението на плацентата се дължи главно на нейния оток.

Но това не е единствената патология, свързана с Rh-конфликт. В допълнение към гореизброеното, Rh-конфликтът се характеризира с антенатална (пренатална) смърт на плода и многократни спонтанни аборти.

Освен това, при висока активност на антителата, спонтанни аборти могат да възникнат в ранните етапи на бременността.

Жените, които са преживели Rh-конфликт, са по-склонни да развият токсикоза на бременността, анемия и нарушена чернодробна функция.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Класификация

В зависимост от вида на конфликта се разграничава хемолитичната болест на новороденото:

• в случай на несъвместимост на майчините и феталните червени кръвни клетки според Rh фактора;
• при несъвместимост по системата ABO (групова несъвместимост);
• в случай на несъвместимост, дължаща се на редки кръвни фактори.

Според клиничните прояви се разграничават следните:

• едематозна форма (анемия с водянка);
• иктерична форма (анемия с жълтеница);
• анемична форма (анемия без жълтеница и водянка).

Според тежестта, иктеричната форма се класифицира като лека, умерена и тежка.

Освен това се прави разлика между усложнени (керниктерус, синдром на сгъстяване на жлъчката, хеморагичен синдром, увреждане на бъбреците, надбъбречните жлези и др.) и неусложнени форми на хемолитична болест на новороденото.

[ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на хемолитична болест на новороденото

Диагнозата на хемолитичната болест на новороденото се основава на имунологично изследване на бременната жена, ултразвуково изследване, доплеров ултразвук на фетоплацентарния и маточно-плацентарния кръвоток, електрофизиологични методи на изследване, изследване на околоплодната течност (по време на амниоцентеза), кордоцентеза и изследване на феталната кръв.

Имунологичното изследване ни позволява да определим наличието на антитела, както и промените в тяхното количество (увеличаване или намаляване на титъра). Ултразвукът ни позволява да измерим обема на плацентата, да определим увеличение на нейната дебелина, да открием полихидрамнион, увеличение на размера на черния дроб и далака на плода, увеличение на размера на корема на плода в сравнение с размера на главата и гръдния кош и асцит при плода. Доплерометрията ни позволява да открием увеличение на систолно-диастолното съотношение и индекса на резистентност в пъпната артерия и увеличение на скоростта на кръвния поток в средната мозъчна артерия на плода. Електрофизиологичните методи (кардиотокография с определяне на индикатора за състоянието на плода) ни позволяват да открием монотонен ритъм при умерени и тежки форми на заболяването и "синусоидален" ритъм при оточната форма на GBP. Изследване на околоплодната течност (по време на амниоцентеза) ни позволява да определим увеличение на оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност. Накрая, кордоцентезата и кръвните изследвания на плода могат да открият намаляване на хематокрита, намаляване на хемоглобина, повишаване на концентрацията на билирубин, да извършат индиректен тест на Кумбс и да определят кръвната група на плода и наличието на Rh фактор.

Тъй като прогнозата за заболяването зависи от съдържанието на билирубин, за да се разработят допълнителни медицински тактики, новородено със съмнение за хемолитична болест на новороденото първо трябва да се подложи на биохимичен кръвен тест за определяне на концентрацията на билирубин (общ, индиректен, директен), протеин, албумин, AST, ALT, а след това да се проведе изследване за установяване на етиологията на хипербилирубинемията. За тази цел новороденото се подлага на общ кръвен тест, определя се Rh факторът при евентуална Rh сенсибилизация и кръвната група при евентуална ABO сенсибилизация, определя се титърът на антителата и се извършва директна реакция на Кумбс.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на хемолитичната болест на новороденото се провежда с други анемии. Те включват наследствени анемии, причинени от следните заболявания:

• нарушение на морфологията на еритроцитите (микросфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза);
• дефицит на ензими в червените кръвни клетки (глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, глутатион редуктаза, глутатион пероксидаза, пируват киназа);
• аномалия на синтеза на хемоглобин (а-таласемия).

За да се изключат тези заболявания, е необходимо внимателно да се събере анамнеза за наличието на други носители на тази патология в семейството и да се проведат следните изследвания:

• определяне на морфологията на еритроцитите;
• определяне на осмотичната стабилност и диаметъра на еритроцитите;
• определяне на активността на еритроцитните ензими;
• определяне на типа хемоглобин.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение на хемолитична болест на новороденото

Преди всичко, ако говорим за Rh-конфликт, е необходимо да се диагностицира заболяването в периода на вътрематочно развитие на плода, да се оцени неговата тежест и съответно прогнозата на заболяването и да се проведе лечение, докато плодът достигне жизнеспособност. Всички методи за лечение и профилактика, използвани през този период от живота на плода, се делят на неинвазивни и инвазивни.

Неинвазивни методи

Неинвазивните методи включват плазмафереза и прилагане на интравенозен имуноглобулин на бременната жена.

Плазмаферезата на бременни жени се извършва с цел детоксикация, рекорекция и имунокорекция.

Противопоказания за плазмафереза:

• тежко увреждане на сърдечно-съдовата система;
• анемия (хемоглобин по-малко от 100 g/l);
• хипопротеинемия (по-малко от 55 g/l);
• хипокоагулация;
• имунодефицитно състояние;
• анамнеза за алергични реакции към протеинови и колоидни препарати, антикоагуланти.

Имуноглобулинът за интравенозно приложение се използва за инхибиране на производството на майчини антитела и блокиране на Rh-свързаните антитела по време на техния плацентен транспорт. Имуноглобулинът за интравенозно приложение се използва в доза от 0,4 g на килограм телесно тегло на бременната жена. Тази доза се разпределя в рамките на 4-5 дни. Курсовете на приложение трябва да се повтарят на всеки 3 седмици до раждането. Този метод на лечение не се счита за общоприет, тъй като при тежки случаи на заболяването изходът за плода се подобрява само леко.

Инвазивни методи

Инвазивните методи включват кордоцентеза и вътрематочно преливане на червени кръвни клетки. Тези процедури се извършват само в случай на Rh сенсибилизация; понастоящем това е единственият патогенетичен метод за лечение на хемолитична болест на плода.

Показания за кордоцентеза:

• обременена акушерска история (смърт на предишни деца от тежки форми на хемолитична болест на новороденото);
• висок титър на антитела (1:32 и по-висок);
• ултразвукът показва признаци на хемолитична болест на плода;
• високи стойности на оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност, получени чрез амниоцентеза (зона 3 от скалата на Лили).

Периодът, през който се извършва кордоцентеза: от 24-та до 35-та седмица от бременността.

Показание за вътрематочно преливане на червени кръвни клетки при установяване на положителен Rh фактор у плода е намаляване на стойностите на хемоглобина и хематокрита с повече от 15% от нормата, определена при дадена гестационна възраст. За вътрематочно преливане на червени кръвни клетки се използват само „измити“ червени кръвни клетки с кръвна група 0(1) Rh-отрицателна. Вътрематочното преливане на червени кръвни клетки се извършва по показания 1-3 пъти.

Лечението на хемолитичната болест на новороденото, за разлика от терапията за хемолитична болест на плода, включва, на първо място, лечение на хипербилирубинемия, второ, корекция на анемията и накрая, синдромна терапия, насочена към възстановяване на функциите на различни органи и системи. Всички новородени с това заболяване не се слагат на гърда, а се хранят изкуствено през първите 5-7 дни от живота, тъй като антителата могат да проникнат с майчиното мляко и да се абсорбират в червата на новородените, което води до повишена хемолиза.

Лечение на хипербилирубинемия

Лечението на хипербилирубинемията включва прилагането на консервативна и хирургична терапия. Започва се с консервативно лечение, а при критични стойности на билирубина се комбинира с хирургично лечение - заместително (обменно) кръвопреливане (ЗКП).

Консервативната терапия включва фототерапия (ФТ) и използване на имуноглобулин за интравенозно приложение. Инфузионната терапия, както е препоръчано от Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина (РАСПМ), се провежда в случаите, когато е невъзможно адекватно хранене на детето. Фенобарбиталът в момента практически не се използва поради факта, че началото на ефекта е значително забавено от момента на употребата му и на фона на употребата му се наблюдава засилване на синдрома на депресия на централната нервна система.

Фототерапия

Механизмът на действие на фототерапията се основава на факта, че когато се провежда върху облъчени участъци в кожата и подкожния мастен слой на дълбочина 2-3 мм, в резултат на процесите на фотоокисление и фотоизомеризация се образува водоразтворим изомер на индиректния билирубин - лумирубин, който след това попада в кръвния поток и се екскретира с жлъчка и урина.

Показания за фототерапия:

• пожълтяване на кожата при раждане;
• висока концентрация на индиректен билирубин.

Принципи на фототерапията:

• радиационна доза - не по-малка от 8 μW/(cm2xnm);
• трябва да се спазва разстоянието от източника до пациента, посочено в инструкциите на устройството;
• детето трябва да бъде поставено в кувьоз;
• очите и гениталиите на детето трябва да бъдат защитени;
• Позицията на детето под FT лампите трябва да се променя на всеки 6 часа.

Минимални стойности на концентрацията на индиректен билирубин (μmol/l), при които е показана фототерапия

Телесно тегло, g	Възраст
	24 часа	48 часа	72 часа	4-7 дни
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Фототерапията се провежда непрекъснато с почивки за хранене на детето в продължение на 3-5 дни. Фототерапията трябва да се прекрати, когато съдържанието на индиректен билирубин падне под 170 μmol/l.

По време на фототерапията могат да възникнат различни реакции и странични ефекти.

Усложнения и странични ефекти от фототерапията

Прояви	Механизъм на развитие	Събития
Синдром на загорялата кожа	Индукция на синтеза на меланин	Наблюдение
Синдром на бронзовото дете	Натрупване на продукти от фотоокисление на директен билирубин	Отмяна на FT
Диария	Активиране на чревната секреторна функция	Наблюдение
Лактозна непоносимост	Серозни лезии на вилозния епител	Мониторинг, ако е необходимо - анулиране на финансовото финансиране
Хемолиза	Увреждане на циркулиращите червени кръвни клетки поради фоточувствителност	Анулиране на FT
Изгаряния на кожата	Прекомерно лъчение от лампата	Анулиране на FT
Ексикоза	Повишена загуба на течности	Увеличете количеството течности, които детето ви пие
Кожни обриви	Повишено производство и освобождаване на хистамин по време на фоточувствителност	Мониторинг, ако е необходимо - анулиране на финансовото финансиране

Ако се появят признаци на холестаза, както се вижда от повишаване на фракцията на директния билирубин с 20-30% или повече, повишаване на активността на AST и ALT, алкалната фосфатаза и концентрацията на холестерол, продължителността на фототерапията трябва да се ограничи до 6-12 часа/ден или напълно да се спре, за да се избегне развитието на синдром на „бронзово дете“.

Употреба на имуноглобулин

Интравенозният имуноглобулин се използва за блокиране на Fc рецепторите, което предотвратява хемолизата. Необходимо е ранно приложение на имуноглобулин (през първите 2 часа от живота), което е възможно само при пренатална диагностика на заболяването. По-късно приложение на имуноглобулин е възможно, но е по-малко ефективно.

Използват се стандартни имуноглобулини за интравенозно приложение: сандоглобин, ISIVEN (Италия), полиглобин Np (Германия) и др.

Възможни схеми за приложение на имуноглобулини:

• 1 г/кг на всеки 4 часа;
• 500 мг/кг на всеки 2 часа;
• 800 мг/кг дневно в продължение на 3 дни.

Независимо от дозата и честотата, е получен доказан (95%) положителен ефект, който се проявява в значително намаляване на честотата на SPC и продължителността на фототерапията.

Инфузионна терапия

Инфузионна терапия се провежда в случаите, когато не е възможно адекватно хранене на детето, докато се провежда фототерапия. Дневният обем течности, прилагани на детето, трябва да се увеличи с 10-20% (при деца с изключително ниско телесно тегло - с 40%) спрямо физиологичната нужда.

При провеждане на инфузионна терапия е необходимо да се следи телесното тегло на детето, да се оцени диурезата, нивата на електролитите, кръвната захар и хематокрита.

Инфузионната терапия включва главно преливане на 10% разтвор на глюкоза4. Инфузионната терапия се извършва интравенозно или интрагастрално през стомашна тръба. Интрагастралното приложение на течности може да започне от 3-4-ия ден от живота; за да се предотврати развитието на холестаза, към капковото приложение може да се добави 25% разтвор на магнезиев сулфат със скорост 5 ml/kg, но-шпа - 0,5 ml/kg, 4% разтвор на калиев хлорид - 5 ml/kg. При интрагастрално приложение на течности не е необходимо да се намалява обемът на храненията.

Хирургично лечение - заместително кръвопреливане

Прави се разлика между ранен (през първите 2 дни от живота) и късен (от 3-тия ден от живота) ЗПК.

Показание за късен индиректен билирубин (ИПК) е концентрацията на индиректен билирубин, равна на 308-340 μmol/l (за доносено новородено).

Показания за късно обменно кръвопреливане при новородени в зависимост от теглото при раждане

Телесно тегло, g	Концентрация на индиректен билирубин, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Минималните стойности на билирубина са индикация за започване на подходящо лечение в случаите, когато организмът на детето е изложен на патологични фактори, които повишават риска от билирубинова енцефалопатия (анемия; оценка по скалата на Апгар на 5-та минута под 4 точки; PaO2 под 40 mm Hg, продължаваща повече от 1 час; pH на артериалната кръв под 7,15, продължаващо повече от 1 час; ректална температура под 35 °C; концентрация на албумин под 25 g/l; влошаване на неврологичния статус на фона на хипербилирубинемия; генерализирано инфекциозно заболяване или менингит).

При поява на първите симптоми на билирубинова интоксикация е показана незабавна ЗПК, независимо от концентрацията на билирубин.

Избор на лекарства за обменно кръвопреливане

При изолиран Rh конфликт се използва Rh-отрицателна еритроцитна маса от същата група като кръвта и плазмата на детето, но е възможно да се използва и плазма от кръвна група AB(IV). При изолиран групов конфликт се използва еритроцитна маса от група 0(1), която съвпада с Rh фактора на еритроцитите на детето, и плазма от AB(IV) или от същата група като кръвната група на детето. Ако може да се развие както Rh несъвместимост, така и ABO несъвместимост, както и след вътрематочни кръвопреливания за ZPK, се използва Rh-отрицателна еритроцитна маса от кръвна група 0(1) и плазма от AB(IV) или от същата група като кръвната група на детето.

В случай на хемолитична болест на новороденото с конфликт на редки кръвни фактори се използва донорска кръв, която няма „конфликтен“ фактор.

Изчисляване на обема на лекарствата за заместително кръвопреливане

Общият обем е 1,5-2 БКК, т.е. за доносено бебе около 150 мл/кг, а за недоносено - около 180 мл/кг.

Съотношението на масата на червените кръвни клетки към плазмата зависи от началната концентрация на хемоглобина преди операцията. Общият обем се състои от обема на масата на червените кръвни клетки, необходим за коригиране на анемията, и обема на масата на червените кръвни клетки и плазмата, необходими за постигане на обема на ZPK. Обемът на масата на червените кръвни клетки, необходим за коригиране на анемията, се изчислява по формулата:

Обем на масата на червените кръвни клетки (ml) = (160 - хемоглобин на детето в g/l) x 0,4 x тегло на детето в kg.

Обемът на масата на червените кръвни клетки, необходим за коригиране на анемията, трябва да се извади от общия обем; останалият обем се допълва с маса на червените кръвни клетки и плазма в съотношение 2:1. Следното съотношение на масата на червените кръвни клетки, в зависимост от концентрацията на хемоглобин на детето, приблизително съответства на горното.

Маса на червените кръвни клетки	Плазма
120 г/л < Hb <150 г/л = 2	1
100 г/л < Hb <120 г/л = 3	1
80 г/л < Hb <100 г/л = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Техника за заместително кръвопреливане

ЗПК се извършва през един от големите съдове (пъпна вена, подключична вена). Преди ЗПК се взема кръв за определяне на концентрацията на билирубин, съвместимост на кръвта на донора и реципиента. ЗПК се извършва по „махалообразен начин“, т.е. чрез редуващо се извличане и въвеждане на порция кръв със скорост до 5-7 мл на килограм тегло на детето. Преди ЗПК може да се приложи плазма със скорост 5 мл/кг. ЗПК започва с извличане на кръв. Преди ЗПК и по време на нея катетърът се промива с разтвор на натриев хепарин.

Ако началната концентрация на хемоглобин е под 80 g/l, ЗПК започва с корекция на анемията, т.е. с въвеждане само на еритроцитна маса под контрол на съдържанието на хемоглобин. След достигане на концентрация на хемоглобин от 160 g/l се въвежда еритроцитна маса и плазма. За тази цел еритроцитната маса може да се разреди с плазма или да се въведат последователно две спринцовки с еритроцитна маса и една спринцовка с плазма.

В края на ЗПК се взема отново кръв за определяне на концентрацията на билирубин. След ЗПК консервативната терапия продължава.

ЗПК може да бъде съпроводена с развитие на незабавни и забавени странични ефекти.

Усложнения при обменно кръвопреливане

Прояви		Събития
Сърце	Аритмия	Контрол на сърдечната дейност
	Обемно претоварване
	Сърдечна недостатъчност
Съдова	Тромбоемболия, въздушна емболия	Спазване на техниката на кръвопреливане
	Тромбоза	Промиване на катетъра с разтвор на натриев хепарин
Коагулация	Предозиране с натриев хепарин	Мониторинг на дозата на хепарин натрий
	Тромбоцитопения	Мониторинг на броя на тромбоцитите
Електролит	Хиперкалиемия	За профилактика, за всеки 100 мл прелети (общо маса на червените кръвни клетки и плазмата), се прилага 1-2 мл 10% разтвор на калциев глюконат.
	Хипокалцемия
	Хипернатриемия	Контрол
	Ацидоза	Контрол на пречиствателни станции за отпадъчни води
Инфекциозен	Вирусно	Контрол на донорите
	Бактериални	За да се предотвратят усложнения след ZPK и за времето, когато катетърът е в голям съд, се предписва антибактериална терапия.
Друго	Механично разрушаване на донорските клетки	Контрол
	Некротизиращ ентероколит	Наблюдение, откриване на клинични симптоми, подходяща терапия
	Хипотермия	Контрол на телесната температура, загряване
	Хипогликемия	За профилактика, за всеки 100 мл прелети (общо маса на червените кръвни клетки и плазма), се прилагат 2 мл 10% разтвор на глюкоза.
Резултат от реакцията на присадката срещу гостоприемника		Преливане на кръвни продукти, които са били изложени на радиация
		Не използвайте големи обеми за ZPK

Късната анемия се развива 2-3 седмици след интраоперационната пулмонална карцинома (ИПК). Обикновено е с хипорегенеративен и хипоеритропоетичен характер. За коригирането ѝ се използва рекомбинантен еритропоетин (епоетин алфа подкожно 200 IU/kg веднъж на всеки три дни в продължение на 4-6 седмици).

Ако по време на лечение с рекомбинантен еритропоетин се установи железен дефицит, в терапията се включват железни препарати в доза от 2 mg/kg перорално, въз основа на усвоеното желязо.

Превенция

Превенцията е предназначена за жени с Rh-отрицателна кръв. Не съществува превенция на групова несъвместимост.

За да се предотврати развитието на Rh сенсибилизация, на всички жени с Rh-отрицателна кръв трябва да се приложи една доза анти-D-резус имуноглобулин през първите 72 часа (за предпочитане през първия ден) след раждането, ако новороденото има Rh-положителна кръв или в случай на аборт, както спонтанен, така и неволен.

За да се предотвратят всички негативни последици от Rh-конфликта и конфликтите по други кръвни фактори, е необходимо да се определи кръвната група на бъдещата майка и ако се окаже, че тя има Rh-отрицателна кръв, е необходимо да се установи дали на тази жена е преливана Rh-положителна кръв (и като цяло дали ѝ е преливана някаква кръв); да се установи каква е текущата бременност (дали е имало предишни изкуствени или спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, преждевременно раждане или смърт на новороденото скоро след раждането от жълтеница). Важна е и информацията за Rh-фактора на бащата на бъдещото дете.

За целите на профилактиката, освен всичко горепосочено, се използва антирезус имуноглобулин. Това се прави или след раждането на Rh-положително дете, или след първия изкуствен аборт. Прилага се на майката интрамускулно, еднократно, не по-късно от 72 часа след раждането. Тази специфична профилактика на Rh-конфликт е възможна само при несенсибилизирани жени (сенсибилизацията е повишаване на чувствителността), т.е. при такива, на които не е преливана Rh-положителна кръв, не са правили аборти или спонтанни аборти и като цяло това е първата бременност.

В допълнение към специфичната профилактика се провежда и неспецифична профилактика. Тя включва различни медикаменти, които намаляват сенсибилизацията на организма и повишават имунобиологичната му защита. Понякога, със същата цел, на бременна жена се трансплантира кожен клап от съпруга ѝ.

Прогноза

При оточната форма на GBPIN прогнозата е най-неблагоприятна, което се дължи на тежестта на състоянието на детето при раждането. При иктеричната форма прогнозата зависи от степента на увреждане на централната нервна система, тежестта на билирубиновата енцефалопатия. При анемичната форма прогнозата е най-благоприятна.

Перинаталната смъртност при GBPN е 2,5%. Психичното и психомоторното развитие на децата, прекарали такова състояние като хемолитична болест на новороденото, съответства на възрастовите норми в преобладаващото мнозинство. Забавяне във физическото развитие се наблюдава при 4,9% от децата. Патология на ЦНС се открива при приблизително 8% от децата.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]